李峰 荀健

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自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的病例對(duì)照研究

李峰 荀健

【摘要】目的 自發(fā)性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化腹水患者易發(fā)生的嚴(yán)重致死性的感染。早期評(píng)估SBP發(fā)生的危險(xiǎn)，預(yù)防性使用抗生素是減少SBP死亡的重要手段。本研究通過回顧性病例對(duì)照研究，評(píng)價(jià)了現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷SBP能力。方法 入選2015年1～12月在太原市第三人民醫(yī)院診斷的180例失代償肝硬化患者，其中男116例，女64 例。將入選患者分為SBP組（100例）和非SBP組（80例）比較現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測結(jié)果的差異，并通過繪制受試者工作特征曲線（Receiver Operator Characteristic Cure，ROC）曲線，分析其診斷SBP的敏感性和特異性。結(jié)果 WBC （Z=-2.023，P=0.043）、NEU%（Z=-2.216，P=0.027）、ALB （Z=-3.416，P=0.001）、TBIL（Z=-2.056，P=0.040）、DBIL（Z=-2.890，P=0.004）、PT（Z=-3.690，P＜0.000 1）、PT-INR（Z=-3.090，P=0.001）、PT-A （Z=-3.531，P＜0.000 1）和PCT（Z=-3.352，P=0.001）在SBP組和非SBP組統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有顯著性；而PLT、TP、AST、ALT、APTT、FIB、TT兩組比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。并且，ALB≤30 g/L，PCT＞0.2 ng/ml，PT-A≤62% 和TBIL＞54 μmol/L時(shí)，診斷SBP的敏感性分別為88%、68%、88%和44%，特異性分別為65%、80%、60%和90%。且ALB，PT-A和PCT聯(lián)合診斷SBP的靈敏度為99.5%，特異度為31.2%。結(jié)論 聯(lián)合使用ALB，PT-A和PCT評(píng)價(jià)有腹水的失代償肝硬化患者發(fā)生SBP的危險(xiǎn)，可能有助于提高早期診斷SBP的能力，從而減少SBP導(dǎo)致的死亡。

【關(guān)鍵詞】肝硬化；自發(fā)性腹膜炎；降鈣素原；白蛋白；凝血酶原時(shí)間

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化患者一種常見且致死率高的腹水細(xì)菌性感染，與繼發(fā)性腹膜炎不同，是一種無明顯感染原因的門靜脈性肝硬化患者的腹膜炎和菌血癥綜合征[1-2]，可發(fā)生于各種原因?qū)е碌母斡不?。SBP的發(fā)生率為10%～30%[3]，并且在住院患者中致死率為10%～46%[4-6]。對(duì)于各種情況下的獲得性SBP，臨床敏銳、快速的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委煟耘f是主治醫(yī)師最重要的手段。

本研究通過回顧性病例對(duì)照研究，對(duì)失代償性肝硬化患者發(fā)生自發(fā)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室特征進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年1～12月在太原市第三人民醫(yī)院確診的失代償肝硬化患者180 例，男116例，女64 例，其中乙肝導(dǎo)致的肝硬化100例，自身免疫性肝病肝硬化76例，酒精性肝硬化4例。符合以下標(biāo)準(zhǔn)納入本研究：（1）肝硬化失代償診斷明確；（2）影像學(xué)檢查確診有腹膜積液；（3）排除合并肺部感染、結(jié)核性感染和尿道感染患者。根據(jù)有無并發(fā)SBP分為兩組：SBP組100例，其中男60例，女40 例，年齡（55±12）歲；無SBP組80 例，其中男56 例，女24例，年齡（56±12）歲。兩組患者年齡和性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SBP 的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹脹。（2）腹部張力增高，出現(xiàn)壓痛、反跳痛。（3）腹水增加迅速，對(duì)利尿劑的反應(yīng)差。（4）腹水檢查多形核白細(xì)胞（PMN）＞250/mm3血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)或者中性粒細(xì)胞分類升高。（5）腹水培養(yǎng)可見致病菌生長。具備上述任何2項(xiàng)，排除繼發(fā)性、結(jié)核性以及癌性腹水者。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集所有入選病例的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（NEU%）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-INR）、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度（PT-A）、部分活化凝血酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時(shí)間（TT）、降鈣素原（PCT）。WBC、NEU%、PLT采用ABX120全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測定（法國Horiba ABX公司）；ALB、TP、AST、ALT、TBIL、DBIL采用Backman 800自動(dòng)生化分析儀檢測（美國Beckman公司）；PT、APTT、FIB、TT采用ACL TOP700及配套試劑檢測（美國Beckman公司）；PCT采用Cobas E全自動(dòng)生化分析儀檢測（德國Roche公司）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)，以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布時(shí)，采用中位數(shù)和四分位間距表達(dá)，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；為評(píng)價(jià)各指標(biāo)診斷價(jià)值，以（1-特異性）為橫坐標(biāo)，靈敏度為縱坐標(biāo)，繪制受試者工作特征曲線（Receiver Operator Characteristic Cure，ROC）曲線，分別記錄曲線下面積（Area Under the ROC Cure，AUC）、95%可信區(qū)間（95%CI）、特定診斷敏感性和特異性所對(duì)應(yīng)的cut-off值。

2 結(jié)果

2.1 SBP組和非SBP組的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果比較

從表1可見，WBC（Z=-2.023，P=0.043）、NEU%（Z=-2.216，P=0.027）、ALB（Z=-3.416，P=0.001）、TBIL（Z=-2.056，P=0.040）、DBIL（Z=-2.890，P=0.004）、PT（Z=-3.690，P＜0.000 1）、PT-INR（Z=-3.090，P＜0.000 1）、PT-A（Z=-3.531，P＜0.000 1）和PCT（Z=-3.352，P=0.001）在SBP組和非SBP組統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有顯著性；而PLT、TP、AST、ALT、APTT、FIB、TT兩組比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不具有顯著性。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目診斷SBP的臨床評(píng)價(jià)

診斷SBP的ROC分析可見， ALB≤30 g/L時(shí)，AUC為0.799 （0.653～0.904），敏感性為88%，特異性為65%；PCT＞0.2 ng/mL時(shí)，AUC為0.791（0.644～0.898），敏感性為68%，特異性為80%；PT-A≤62%時(shí)，AUC為0.809（0.664～0.911），敏感性為88%，特異性為60%；TBIL＞54μmol/L時(shí)，AUC為0.680（0.524～0.811），敏感性為44%，特異性為90%，見表2。從中選取實(shí)驗(yàn)室間檢測變異小，ROC曲線下面積大的ALB，PT-A和PCT聯(lián)合診斷SBP，計(jì)算三者聯(lián)合診斷SBP的靈敏度為99.5%，特異度為31.2%，見圖1。

3 討論

肝硬化患者因門脈高壓、內(nèi)臟血管舒張和腎素-血管緊張素軸激活導(dǎo)致鈉、水儲(chǔ)留和體液外流至腹膜腔形成腹水[8]，所以腹水主要是漏出液，表現(xiàn)低調(diào)理素活性，是一種適合細(xì)菌生長的環(huán)境。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是沒接受抗生素預(yù)防的住院肝硬化和腹水患者最常見的細(xì)菌感染[9-10]。對(duì)于肝硬化、腹水和臨床情況惡化的患者都應(yīng)考慮SBP的可能。SBP病死率高達(dá)20%，且第一次發(fā)生SBP之后，1年內(nèi)再次發(fā)生的比例大約是70%，發(fā)生1次后1年生存率為30%～50%，2年僅為25%～30%。所以早期診斷SBP或判斷SBP發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)而明智的使用抗生素是挽救晚期肝臟疾病患者生命的重要因素[11]。

本研究通過回顧性病例對(duì)照研究，對(duì)有助于判斷SBP發(fā)生危險(xiǎn)的實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目進(jìn)行了比較和評(píng)價(jià)。從表1中可以看出，WBC（Z=-2.023，P=0.043）、NEU%（Z=-2.216，P=0.027）、ALB（Z=-3.416，P=0.001）、TBIL（Z=-2.056，P=0.040）、DBIL （Z=-2.890，P=0.004）、PT（Z=-3.690，P＜0.000 1）、PT-INR （Z=-3.090，P=0.001）、PT-A （Z=-3.531，P＜0.000 1）和PCT （Z=-3.352，P=0.001）在SBP組和非SBP組統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有顯著性。這說明白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞百分比升高、血清膽紅素水平升高、血清白蛋白水平減低、凝血酶原時(shí)間延長和降鈣素原升高是SBP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

血清白蛋白水平減低是SBP發(fā)生的高危因素已有很多臨床研究支持[4]，所以維持一定水平的血清白蛋白水平對(duì)于預(yù)防SBP發(fā)生具有重要的價(jià)值。而PCT 是一項(xiàng)高敏感度和高特異性的炎癥的指標(biāo)，有研究顯示顯示其診斷重癥膿毒癥和膿毒性休克的特異性是100%[12]。我們的結(jié)果顯示失代償肝硬化伴SBP 組外周血PCT水平明顯高于不伴SBP 組，這一結(jié)果與王錦[13]等人的研究結(jié)果基本一致。至于血清膽紅素水平升高和凝血酶原時(shí)間延長對(duì)于SBP發(fā)生危險(xiǎn)的判斷也有價(jià)值，可能與其反應(yīng)肝功能惡化的程度有關(guān)。

進(jìn)一步的ROC分析（表2）顯示， ALB≤30 g/L，PCT＞0.2 ng/mL，PT-A≤62%和TBIL＞54 μmol/L時(shí)，診斷SBP的敏感性分別為88%、68%、88%和44%，特異性分別為65%、80%、60%和90%。Le-Yong[14]等人對(duì)42 例肝硬化伴SBP和42例不伴SBP患者進(jìn)行研究，研究顯示血清PCT以0.48 ng/ml為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，對(duì)SBP診斷的敏感性和特異性分別為95%和79%。這些結(jié)果均說明PCT在肝硬化伴SBP的診斷中具有一定的價(jià)值。

而ROC曲線下面積越大，其識(shí)別SBP和非SBP的能力就越好，所以我們使用ROC曲線下面積最大的ALB，PT-A和PCT聯(lián)合診斷SBP，計(jì)算三者聯(lián)合診斷SBP的靈敏度為99.5%，特異度為31.2% （圖1）。這說明三者聯(lián)合診斷SBP可以很敏感的發(fā)現(xiàn)SBP，這對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)SBP或充分估計(jì)SBP發(fā)生危險(xiǎn)而盡早使用抗生素，同時(shí)避免盲目對(duì)有腹水的肝硬化患者預(yù)防性使用抗生素導(dǎo)致抗生素過度使用可能有重要的臨床價(jià)值[15]。

綜上所述，充分利用實(shí)驗(yàn)室檢查，聯(lián)合使用ALB，PT-A和PCT評(píng)價(jià)有腹水的失代償肝硬化患者發(fā)生SBP的危險(xiǎn)，可能有助于提高早期診斷SBP的能力，從而減少SBP導(dǎo)致的死亡。

表1　SBP組和非SBP組實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果比較

表2　實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目診斷SBP的ROC分析

圖1　聯(lián)合診斷SBP的受試者工作特征曲線（ROC）

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·臨床研究·

作者單位：030012 太原市第三人民醫(yī)院肝病科

Control Study of Spontaneous Bacterial Peritonitis

LI Feng XUN Jian, Department of liver diseases, the third people's Hospital of Taiyuan, Taiyuan 030012, China

[Abstract]Objective Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is a severe and often fatal infection in patients with cirrhosis and ascites.It is important for minimizing the mortality of these patients that early evaluation of the risk of SBP and administration of antibiotic.We assessed the ability of the available laboratory information in diagnosis of SBP.Methods 180 cases of patients with cirrhosis and cirrhosis were selected in the third people's Hospital of Taiyuan city from January to December 2015, including 116 males and 64 females, were classified in two groups: SBP group (100 patients) and non-SBP group (80 patients).Currently available laboratory tests were compared between them and receiver operator characteristic cure (ROC) were made to analysis their sensitivity and specificity in diagnosing SBP.Results WBC (Z=-2.023, P=0.043), NEU% (Z=-2.216, P=0.027), ALB (Z=-3.416, P=0.001), TBIL (Z=-2.056, P=0.040), DBIL (Z=-2.890, P=0.004), PT (Z=-3.690, P＜0.000 1), PT-INR (Z=-3.090, P=0.001), PT-A (Z=-3.531, P＜0.000 1) and PCT (Z=-3.352, P=0.001) are significantly different between SBP group and non-SBP group, while PLT, TP, AST, ALT, APTT, FIB, TT are not (P＞0.05).Moreover, taking ALB≤30 g/L, PCT＞0.2 ng/mL, PT-A≤62% and TBIL＞54 μmol/L as cut-off value for SBP, their sensitivity are 88%, 68%, 88% and 44%, respectively, and their specificity are 65%, 80%, 60% and 90%, respectively.In addition, if ALB, PT-A and PCT are combined to diagnose SBP, their combined sensitivity and specificity are 99.5% and 31.2%, respectively.Conclusion It might be improve the ability of early diagnosis SBP and reduce the mortality that ALB, PT-A and PCT are combined to diagnose SBP.

[Key words]Liver cirrhosis, Spontaneous bacterial peritonitis, Calcitonin, Albumin, Prothrombin time

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.048

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）07-0070-04

【中圖分類號(hào)】R575

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A