張玉盼，侯建存，淮明生，李陽，崔子林，張雅敏(天津醫(yī)科大學一中心臨床學院，天津300070；天津市第一中心醫(yī)院)

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ICGR15聯(lián)合三維評估系統(tǒng)在精準肝切除中的應(yīng)用

張玉盼1，侯建存2，淮明生2，李陽2，崔子林2，張雅敏2(1天津醫(yī)科大學一中心臨床學院，天津300070；2天津市第一中心醫(yī)院)

摘要：目的探討吲哚氰綠15 min滯留率(ICGR15)聯(lián)合三維評估系統(tǒng)在精準肝切除中的應(yīng)用價值。方法 選取43例肝癌合并肝硬化行手術(shù)治療的患者，將術(shù)前強化CT結(jié)果導入三維評估系統(tǒng)，聯(lián)合患者術(shù)前ICGR15及常規(guī)檢查情況，制定并評估手術(shù)方案，根據(jù)患者肝切除術(shù)后肝功能代償情況分為肝功能恢復(fù)組及肝功能不全組，對兩組患者相應(yīng)指標進行比較分析。結(jié)果兩組年齡、手術(shù)時間、術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶、術(shù)前膽紅素、肝切除率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而術(shù)前乙酰膽堿酯酶、術(shù)前ICGR15、術(shù)中ICGR15、術(shù)中ICGR15/術(shù)前ICGR15(R)、殘肝體積占標準化全肝體積的比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。R預(yù)測術(shù)后肝功能不全的截斷值為1.781，敏感度為85.7%,特異度為86.2%；三維評估系統(tǒng)預(yù)測肝切除體積與實際肝切除體積比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.918,P=0.362),兩者有較好的相關(guān)性(r=0.989，P<0.05)。結(jié)論 ICGR15聯(lián)合三維評估系統(tǒng)可較好地預(yù)測肝切除術(shù)后肝功能恢復(fù)情況，R大于1.781患者術(shù)后出現(xiàn)肝功能不全的可能性較大；三維評估系統(tǒng)可良好協(xié)助測量肝臟體積，有助于術(shù)前手術(shù)方案的制定。

關(guān)鍵詞：肝腫瘤；肝硬化；肝切除；肝功能儲備；三維評估；吲哚氰綠15 min滯留率

近年來精準肝切除成為肝膽外科的熱門話題，精準肝切除包括精準的術(shù)前評估、精準的術(shù)中規(guī)劃及操作、精準的術(shù)后管理，其中尤以精準的術(shù)前評估最為重要，其評估內(nèi)容包括肝功能情況、肝硬化程度、病變位置及其與周圍血管關(guān)系、需要切除的范圍及患者所能耐受的切除范圍[1]。吲哚菁綠(ICG)試驗及三維肝臟評估軟件IQQA-LIVER是患者術(shù)前的重要評估手段。2014年1月～2015年2月,我們術(shù)前采用吲哚氰綠15 min滯留率(ICGR15)試驗聯(lián)合三維評估系統(tǒng)觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，探索其在肝切除患者圍手術(shù)期安全評估中的可行性。

1資料與方法

1.1臨床資料擬行肝切除患者43例，男32例、女11例，年齡30～70歲，平均50歲。入選標準：乙肝表面抗原陽性、術(shù)后病理證實為原發(fā)性肝癌并伴有不同程度肝硬化,肝功能Child-Pugh分級為A級。排除標準：合并門靜脈和(或)膽道栓塞，肝切除術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)再次手術(shù)治療。

1.2術(shù)前規(guī)劃與模擬據(jù)三維重建結(jié)果于IQQA工作站模擬手術(shù)方案，遵循3M原則[1]，擬定手術(shù)切除線、切肝平面；具體切除肝段量的限制依據(jù)日本東京大學標準[2,3]。有腹水和(或)膽紅素≥34 μmol/L為手術(shù)禁忌；另外，對于ICGR15小于10%且肝切除率大于60%及ICGR15為10%～20%且肝切除率為40%～60%的患者，需術(shù)前行門靜脈栓塞術(shù)，此類患者不納入本次研究。對同一患者，在三維重建系統(tǒng)中模擬制定多種手術(shù)方案，指導術(shù)中操作。

1.3肝體積測量根據(jù)患者術(shù)前強化CT影像資料，使用計算機輔助手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)IQQA-Liver工作站進行術(shù)前評估。將入選患者的強化CT圖像以數(shù)字醫(yī)學圖像傳輸協(xié)議格式(DICOM)進行存儲和傳輸。然后將DICOM格式的CT圖像導入IQQA-Liver。鼠標對系統(tǒng)自動生成的圖像進行適當修改，最終得到肝臟整體形態(tài)、腫瘤的大小和位置、門靜脈、動脈、下腔靜脈等信息。然后根據(jù)患者術(shù)前ICGR15數(shù)值及腫瘤位置模擬手術(shù)方案并測量相應(yīng)數(shù)值。測量及計算的指標包括標準肝臟體積(SLV)、IQQA系統(tǒng)測量的全肝臟體積、腫瘤體積、預(yù)切除的肝臟體積、實際切除的肝臟體積、剩余肝臟體積(RLV)、肝切除率、標準化殘肝體積(SRLV)及殘肝體積占標準化全肝體積的比例(SRLVR)。根據(jù)患者體質(zhì)量及身高應(yīng)用DuBois公式計算患者體表面積(BSA);然后應(yīng)用日本東京大學建立的公式來估算SLV[4]。肝切除率=(預(yù)切除的肝臟體積-腫瘤體積)×100%/(測量的實際全肝臟體積-腫瘤體積)。SRLVR=(IQQA系統(tǒng)測量的全肝臟體積-實際切除的肝臟體積)/SRLV×100%。

1.4手術(shù)方法術(shù)中使用超生吸引刀離斷肝實質(zhì)，并聯(lián)合使用雙極電凝滴水鑷止血。術(shù)中首先對擬切除肝臟行選擇性肝門阻斷，患者術(shù)中均未行完全第一肝門阻斷。記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量，使用排水法測量實際切除的肝臟體積。

1.5ICGR15檢測于外周靜脈注入吲哚菁綠0.25 mg/kg，將光學感應(yīng)器置于受試者指尖，使用分析儀在體外對體內(nèi)的吲哚菁綠濃度進行連續(xù)檢測，并得到患者術(shù)前3～5 d的ICGR15值；術(shù)中選擇性肝門阻斷后15 min再次以相同方法計算術(shù)中ICGR15值，對于術(shù)中未行選擇性肝門阻斷的患者，在肝臟切除后15 min后測量術(shù)中ICGR15，然后計算術(shù)中ICGR15與術(shù)前ICGR15的比值(R)。

1.6預(yù)后判斷患者術(shù)后第1、3、7天行常規(guī)生化檢查，根據(jù)患者術(shù)后膽紅素恢復(fù)情況，患者術(shù)后肝臟功能不全標準：肝切除術(shù)7 d后總膽紅素仍大于34 μmol/L；術(shù)后膽紅素峰值大于51 μmol/L[5,6]?；颊咝g(shù)后肝功能衰竭標準：術(shù)后5 d或更長時間的PT指數(shù)<50%(或INR>1.7)及血清膽紅素>51 μmol/L[7]；或術(shù)后膽紅素峰值大于120 μmol/L[8]。

2結(jié)果

右半肝切除19例，左半肝切除14例，肝段切除10例，根據(jù)術(shù)后患者肝功能恢復(fù)情況分為肝功能恢復(fù)組29例、肝功能不全組14例；肝功能不全組中1例術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭，經(jīng)對癥支持治療后患者肝功能逐漸恢復(fù)，順利康復(fù)出院，無死亡病例。肝功能恢復(fù)組與肝功不全組在年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶、術(shù)前膽紅素、肝切除率方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，而兩組術(shù)前乙酰膽堿酯酶、SRLVR、術(shù)前ICGR15、術(shù)中ICGR15及R比較，P均<0.05，見表1。

Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前ICGR15、術(shù)中ICGR15及R均是術(shù)后肝功能不全的預(yù)測因素(P<0.05)。進一步行ROC曲線下面積(AUC)判斷，術(shù)前ICGR15的AUC為0.830，預(yù)測術(shù)后肝功能不全的截斷值為12.9%，敏感度為71.4%，特異度為82.8%；術(shù)中ICGR15的AUC為0.867，預(yù)測術(shù)后肝功能不全的截斷值為17.6%，敏感度為78.6%，特異度為96.4%; R的AUC為0.919，預(yù)測術(shù)后肝功能不全截斷值為1.781，敏感度為85.7%,特異度為86.2%；三者相比，以R的AUC最大。

表1　兩組術(shù)前及術(shù)中相關(guān)臨床指標比較±s)

縱向比較43例患者術(shù)前、術(shù)中ICGR15值，術(shù)中較術(shù)前ICGR15增大(8.2±6.1比13.4±8.3，P=0.004)。線性回歸分析發(fā)現(xiàn)R(術(shù)中/術(shù)前)與術(shù)前乙酰膽堿酯酶(r=-0.400，P=0.005)、術(shù)中出血量(r=0.320，P=0.020)、SRLVR (r=-0.515，P=0.000)均有明顯相關(guān)性;且多元回歸分析結(jié)果顯示，SRLVR為R的獨立影響因素(r=-0.475,P=0.000)。術(shù)前三維規(guī)劃預(yù)切除肝臟體積為(1 090±520)mL，根據(jù)術(shù)后排水法測得實際切除肝臟體積為(981±543)mL，預(yù)測肝切除體積與實際肝切除體積比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.918，P=0.362)，兩者間有相關(guān)性(r=0.989，P<0.05)。

3討論

目前手術(shù)切除仍是治療肝癌的一線治療方案[9]，但中國肝癌患者多數(shù)合并有不同程度的肝炎肝硬化，肝硬化患者肝臟儲備功能較差，肝切除術(shù)后出現(xiàn)肝功能異常甚至肝功能衰竭的概率較正常肝臟明顯增加。故精準的術(shù)前肝功能評估和手術(shù)規(guī)劃至關(guān)重要，術(shù)前常規(guī)的肝功能指標如轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白等指標往往不能反映肝硬化患者實際肝功能儲備情況。ICG是一種特殊的熒光染料，注入人體后會被肝細胞全部選擇性攝入，經(jīng)肝細胞分泌至膽汁，由膽道快速排出。ICGR15是目前臨床常用的反映肝臟排泄功能和儲備能力的指標。

本研究術(shù)中ICGR15的測量在行選擇性肝門阻斷后15 min進行，可較準確反映殘余肝臟功能。對于術(shù)中ICGR15大于17.6%和(或)R大于1.78的患者，術(shù)后肝功能不全的可能性較大，肝切除術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測患者的生化指標及凝血情況，加強保肝藥物治療，必要時給予血漿輸入支持治療，并加強術(shù)后營養(yǎng)支持治療。本研究結(jié)果表明不可單純靠ICGR15來評估手術(shù)的安全性，肝切除術(shù)后肝功能的恢復(fù)和SRLVR有關(guān)，此外還與術(shù)中精細操作、術(shù)中出血量及術(shù)前乙酰膽堿酯酶有一定關(guān)系。

由于各個肝段的體積和功能在生理和病理狀態(tài)及不同個體之間可能存在變異，故單以可耐受的切除肝段數(shù)量來界定肝臟切除安全限量是不準確的。董家鴻等[10]認為以SRLVR為標準的肝臟限量肝切除標準可能更精確。臨床應(yīng)用中，精確的SRLVR值僅能在肝臟切除后計算。本研究中根據(jù)術(shù)后排水法所得肝臟體積及術(shù)前模擬切除的肝臟體積比較差異無統(tǒng)計學意義，且二者有良好的相關(guān)性，表明IQQA可較準確預(yù)測肝切除體積，這樣就可通過IQQA-Liver系統(tǒng)在術(shù)前得到較準確的SRLVR值。

本研究可能為精準肝切除的術(shù)前術(shù)中安全性評估提供了一個思路，即術(shù)前可根據(jù)患者ICGR15聯(lián)合其他常規(guī)生化指標評估患者肝功能儲備情況，并利用IQQA-Liver系統(tǒng)模擬手術(shù)方案，根據(jù)模擬方案的SRLVR結(jié)果評估該方案的可行性，并指導術(shù)中的操作；術(shù)中ICGR15聯(lián)合R評估剩余肝臟功能儲備情況并預(yù)測術(shù)后患者肝功能恢復(fù)情況，有助于術(shù)后針對性的支持治療。

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Application of ICGR15 combined with three-dimensional evaluation system in precise liver resection

ZHANGYupan1,HOUJiancun,HUAIMingsheng,LIYang,CUIZilin,ZHANGYamin

(1TheFirstCenterClinicalCollegeofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the application of indocyanine green retention rate at 15 min (ICGR15) combined with three-dimensional evaluation system in the precise liver resection. MethodsForty-three patients with hepatocarcinoma and cirrhosis undergoing surgery were selected.We imported their preoperative intensive CT results into three dimensional evaluation system, and combined with preoperative ICGR15 and routine examination to develop and assess the surgical plan. According to the compensatory liver function after hepatectomy, we divided them into the liver function recovery group and hypohepatia group. The corresponding indicators of the two groups were analyzed.ResultsThere were no statistically significant differences in age, operation time, preoperative transaminase, bilirubin and liver resection rate between the two groups (P>0.05). Significant differences were found in the preoperative acetylcholinesterase, preoperative and intraoperative ICGR15, bleeding volume and standardized remnant liver volume ratio between the two groups (P<0.05).The ROC area under the curve analysis showed that the cutoff value of intraoperative ICGR15/preoperative ICGR15(R) in predicting postoperative hepatic insufficiency was 1.781, the sensitivity was 85.7%, and the specificity was 86.2%. No statistically significant difference was found in predicting liver resection volume and actual liver resection volume by using three-dimensional evaluation system (t=0.918, P=0.362), and the two numerical values had good correlation (r=0.989, P<0.05).ConclusionICGR15 combined with three-dimensional evaluation system can better predict the recovery of liver function after liver resection, for patients, their R (intraoperative/preoperative) is greater than 1.781, the risk of postoperative hepatic insufficiency is high; three dimensional evaluation system can help to measure liver volume, and help to make the preoperative surgical plan.

Key words:liver neoplasms; liver cirrhosis; hepatectomy; liver function reserve; three-dimensional assessment; indocyanine green retention rate at 15min

(收稿日期：2015-10-27)

中圖分類號：R735.7；R657.31

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)13-0004-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.002

通信作者簡介：淮明生(1973-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要研究方向為肝癌的綜合治療及肝移植。Email：13820524802@163.com

第一作者簡介：張玉盼(1989-)，男，碩士研究生，主要研究方向為肝癌的綜合治療。Email：zhyp2013@163.com

基金項目：天津市衛(wèi)生局科技基金項目(No.2013kz031)。