管麗娟，王璇，盧靜(成都市第五人民醫(yī)院，成都630；復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院)

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糖尿病足患者血糖變異性變化及意義

管麗娟1，王璇2，盧靜1(1成都市第五人民醫(yī)院，成都611130；2復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院)

摘要：目的探討糖尿病足(DF)患者血糖變異性的變化及其在DF發(fā)病中的意義。方法選取2型糖尿病患者82例，按照是否合并DF及DF程度，分為非DF(NDF)組25例、輕度DF組22例、中度DF組18例、重度DF組17例。抽取各組患者肘靜脈血，測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA(1c))、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)，行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。進(jìn)行血糖變異性參數(shù)觀察，于每天7個(gè)時(shí)間點(diǎn)采用便攜式血糖儀檢測(cè)各組患者的手指末梢血血糖值，共監(jiān)測(cè)5 d，計(jì)算日內(nèi)最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)、全天血糖平均值(MBG)、全天血糖標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)及空腹血糖的變異系數(shù)(CV-FPG)。結(jié)果重度DF組HbA(1c)、FPG均高于NDF組，輕、中、重度DF組2 hPG及HOMA-RI均高于NDF組(P均<0.05)。中、重度DF組LAGE、SDBG、CV-FPG均高于NDF組(P均<0.05)。結(jié)論中、重度DF患者血糖變異性較大，可能是導(dǎo)致DF發(fā)生發(fā)展的重要原因。

關(guān)鍵詞：2型糖尿??；糖尿病足；血糖變異性

糖尿病足(DF)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，約15%的糖尿病患者可進(jìn)展為DF，新診斷的DF患者5年內(nèi)病死率約50%[1]。DF發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治愈率低，致殘率及截肢率均較高，給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。研究表明，控制血糖可明顯減輕DF的發(fā)生率，降低患者的截肢率。血糖變異性表示個(gè)體在一定時(shí)間內(nèi)血糖波動(dòng)的程度，是糖尿病并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2013年2月～2014年10月，我們檢測(cè)了57例2型糖尿病合并DF患者的血糖變異性參數(shù)變化，探討血糖變異性在DF發(fā)病中的意義，為DF患者合理控制血糖、改善預(yù)后提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料選取復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病患者82例，男44例、女38例，年齡(64±6)歲?；颊呔?999年WHO制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，DF診斷參照2011年國(guó)際糖尿病足工作組制訂的《糖尿病足國(guó)際臨床指南》。按照是否合并DF及DF程度，參照DF Meggitt-Wagner分類法[2]，將患者分為非DF(NDF)組25例、輕度DF組 (Wagner 1～2級(jí)，出現(xiàn)僅累及皮膚、皮下組織的肌肉、肌腱表面的潰瘍)22例、中度DF組(Wagner 3級(jí)，出現(xiàn)有骨破壞或膿腫形成的深部潰瘍)18例、重度DF組(Wagner 4～5級(jí)，局限性或全足壞疽)17例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病者；合并胰腺疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、皮質(zhì)醇增多癥、自身免疫性疾病、使用類固醇藥物等可致繼發(fā)性高血糖者；合并糖尿病酮癥酸中毒、髙滲性昏迷等急性并發(fā)癥者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并腦卒中、急性冠脈綜合征、急性感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等疾病所致應(yīng)激狀態(tài)者。本研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均知情同意。

1.2血糖水平測(cè)定入院后次日清晨抽取各組患者肘靜脈血，測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)，行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹血糖 (FPG)×空腹胰島素(FINS)/22.5。

1.3血糖變異性監(jiān)測(cè)于每天7個(gè)時(shí)間點(diǎn)(晨起空腹、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、晚上9點(diǎn))采用便攜式血糖儀檢測(cè)各組患者的手指末梢血血糖值，共監(jiān)測(cè)5 d。計(jì)算血糖變異性參數(shù)：日內(nèi)最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)為1 d內(nèi)血糖最大值與最小值的差值；全天血糖平均值(MBG)為1 d內(nèi)血糖值的平均值；全天血糖標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)為1 d內(nèi)血糖值的標(biāo)準(zhǔn)差；空腹血糖的變異系數(shù)(CV-FPG)為5 d的平均空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差與平均血糖的比值。

2結(jié)果

2.1各組血糖水平比較重度DF組HbA1c、FPG均高于NDF組，輕、中、重度DF組2 hPG及HOMA-RI均高于NDF組(P均<0.05)。見表1。

表1　各組血糖水平比較±s)

注：與NDF組比較，*P<0.05；與輕度DF組比較，#P<0.05。

2.2各組血糖變異性參數(shù)比較中、重度DF組LAGE、SDBG、CV-FPG均高于NDF組(P均<0.05)。見表2。

表2　各組血糖變異性參數(shù)比較±s)

注：與NDF組比較，*P<0.05；與輕度DF組比較，#P<0.05。

2.3相關(guān)性分析DF患者的SDBG與HbA1c呈正相關(guān)(r=0.518，P<0.05)。將DF組作為應(yīng)變量，血糖各變異性參數(shù)作為自變量，行Logistic回歸分析示SDBG是重度DF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

3討論

血糖變異性為血糖在一定時(shí)間內(nèi)的波動(dòng)，反映了高血糖與低血糖的嚴(yán)重程度，提示血糖的不穩(wěn)定狀態(tài)。以往多通過檢測(cè)血漿HbA1c水平來反映近3個(gè)月的血糖波動(dòng)程度，以對(duì)糖尿病進(jìn)行診斷及療效觀察，便于醫(yī)師制定方案將血糖控制在理想水平，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。但一些研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c尚不能完全代表血糖的波動(dòng)水平，無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。血糖變異性被認(rèn)為是糖尿病并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致或促進(jìn)糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，但其機(jī)制目前尚不明確。初步研究認(rèn)為，血糖水平變異通過促進(jìn)細(xì)胞凋亡及DNA氧化損傷，減弱細(xì)胞適應(yīng)高糖毒性作用的能力，加速血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而產(chǎn)生靶器官損害[3,4]。多項(xiàng)研究顯示，血糖變異性與糖尿病大血管病變及糖尿病腎病存在明顯的相關(guān)性[5～8]，但其與糖尿病足的相關(guān)性尚不明確。本研究發(fā)現(xiàn)， 輕、中、重度DF組的2 hPG及HOMA-RI均高于NDF組，提示DF患者胰島功能進(jìn)行性下降，胰島素抵抗性增強(qiáng)，對(duì)高血糖的調(diào)節(jié)能力減低，可能與影響血糖變異性、導(dǎo)致血糖波動(dòng)大有關(guān)。

血糖變異性參數(shù)主要包括LAGE、MBG、SDBG及CV-FPG。LAGE可部分反映血糖波動(dòng)特征，MBG可反映1 d內(nèi)血糖值的平均水平，SDBG可簡(jiǎn)易評(píng)價(jià)血糖偏離平均血糖的程度，CV-FPG反映空腹血糖的變異程度。本研究發(fā)現(xiàn)，中、重度DF組血糖變異性參數(shù)LAGE、SDBG、CV-FPG均高于NDF組，且重度DF組SDBG高于輕、中度DF組，提示隨著DF病變分級(jí)增加，血糖變異性指標(biāo)LAGE、SDBG和CV-FPG增高，而中、重度DF患者血糖波動(dòng)性較大，提示其可能促進(jìn)了DF的發(fā)展。DF主要由神經(jīng)病變、血管病變和感染多種因素所致。既往研究發(fā)現(xiàn)，周圍神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度與血糖變異參數(shù)MBG、平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)呈正相關(guān)[9,10]，且下肢血管病變患者血管病變?cè)u(píng)分亦與MAGE、LAGE相關(guān)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，DF患者的SDBG與HbA1c呈正相關(guān)，也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，推測(cè)變異的血糖水平可能通過影響糖尿病患者的周圍神經(jīng)及下肢血管功能從而促進(jìn)DF的發(fā)展。

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(收稿日期：2015-09-10)

中圖分類號(hào)：R587.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)14-0060-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.021