張萌，郝繼恒，張利勇，張士剛，焦力群，王繼躍( 泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院，山東聊城5000；聊城市腦科醫(yī)院；首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)

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頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療高齡頸動(dòng)脈狹窄患者效果分析

張萌1，郝繼恒2，張利勇2，張士剛2，焦力群3，王繼躍2(1 泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院，山東聊城252000；2聊城市腦科醫(yī)院；3首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)

摘要：目的探討頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)治療高齡頸動(dòng)脈狹窄患者的療效。方法選擇高齡頸動(dòng)脈狹窄患者113例，年齡70～87歲。術(shù)前均嚴(yán)格把握手術(shù)指征，詳細(xì)評(píng)估心肺功能、麻醉耐受性，擇期行CEA手術(shù)治療。術(shù)后1周、6個(gè)月行頸動(dòng)脈彩超測(cè)定頸內(nèi)動(dòng)脈最狹窄處血管內(nèi)徑、收縮期峰值流速(PSV)及舒張末期流速(EDV)，行經(jīng)顱多普勒測(cè)定術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈峰值流速(SPV)及搏動(dòng)指數(shù)(PI)。術(shù)后隨訪(fǎng)8～23個(gè)月觀察患者臨床癥狀改善情況，行腦血管造影(DSA)檢查評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄情況。結(jié)果113例患者手術(shù)均成功。圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。術(shù)后1周、6個(gè)月頸內(nèi)動(dòng)脈最狹窄處血管內(nèi)徑、SPV及PI均較術(shù)前增加，PSV及EDV均較術(shù)前降低(P均<0.05)。術(shù)后14個(gè)月發(fā)生手術(shù)側(cè)再狹窄1例，給予藥物保守治療。結(jié)論通過(guò)嚴(yán)格把握手術(shù)指征、進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，對(duì)高齡頸動(dòng)脈狹窄患者行CEA治療可取得較好的療效，并有較好的遠(yuǎn)期效果。

關(guān)鍵詞：頸動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；高齡

目前，腦血管病已成為我國(guó)老年人第一位的死亡原因，80%為腦缺血所致的腦梗死，其中30%由顱外頸動(dòng)脈狹窄所致[1]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)是預(yù)防頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致缺血性卒中的標(biāo)準(zhǔn)方法，可有效減少缺血性卒中的發(fā)生率、降低病死率、改善患者生活質(zhì)量，已成為治療頸動(dòng)脈顱外段狹窄的標(biāo)準(zhǔn)方法[2,3]。高齡(≥70歲)患者是腦血管病的高發(fā)人群。由于高齡頸動(dòng)脈狹窄患者大多血管條件差，且往往合并冠心病、高血壓、糖尿病等多種疾病，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)于高齡患者是否適合CEA治療尚存在爭(zhēng)議。本研究分析了行CEA治療的113例高齡頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料，探討CEA治療高齡頸動(dòng)脈狹窄患者的療效。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2009年4月～2015年4月在我院接受CEA治療的高齡頸動(dòng)脈狹窄患者113例，男78例、女35例，年齡70～87歲、中位年齡77.1歲。以短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)為首發(fā)癥狀者84例，臨床表現(xiàn)為一過(guò)性失語(yǔ)、眩暈、視物模糊等，嚴(yán)重者出現(xiàn)記憶力減退、一側(cè)肢體肌力下降;無(wú)明顯臨床癥狀者11例。既往有缺血性腦卒中病史18例，合并高血壓98例、糖尿病76例、冠心病39例，有吸煙史68例?；颊呔邮芸寡“寰奂⒔祲?、降脂等藥物治療。均經(jīng)顱腦MRI檢查排除新發(fā)腦梗死。行頸動(dòng)脈彩超檢查，示斑塊均位于頸總動(dòng)脈分叉至頸內(nèi)動(dòng)脈近端，斑塊大小平均25.6 mm×42.5 mm，頸動(dòng)脈雙側(cè)病變5例、單側(cè)病變108例。行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查，示狹窄同側(cè)大腦中動(dòng)脈峰值流速(SPV)降低，多存在前、后交通支開(kāi)放增加狹窄同側(cè)血供。行全腦血管造影(DSA)檢查，參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(NASCET)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄程度[4]，其中中度狹窄(狹窄率50%～70%)10例、重度狹窄(狹窄率>70%～99%)103例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲；②能夠耐受全麻手術(shù)；③癥狀性頸動(dòng)脈顱外段狹窄率≥50%；④無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈顱外段狹窄率≥70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前2周內(nèi)有與狹窄有關(guān)的新發(fā)腦梗死；②有嚴(yán)重出血傾向；③合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形，有破裂的可能；④同側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)狹窄，且狹窄遠(yuǎn)端超出手術(shù)可達(dá)范圍；⑤合并嚴(yán)重手術(shù)禁忌證，如嚴(yán)重心臟病(心肌梗死、心力衰竭、心律失常等)、肺部感染、經(jīng)正規(guī)降壓治療血壓仍≥160/100 mmHg等[5]。

1.2術(shù)前評(píng)估因患者年齡大，術(shù)前聯(lián)合麻醉科、影像科、彩超室、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、介入科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，包括行18導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟超聲、胸部X線(xiàn)、肺功能及血?dú)夥治鰴z查等，評(píng)估患者心肺功能、麻醉耐受性及手術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈CT造影評(píng)估心臟風(fēng)險(xiǎn)。

1.3CEA手術(shù)方法全身麻醉后，常規(guī)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈血壓，術(shù)中TCD監(jiān)測(cè)同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度(MCAV)?；颊哳^偏向?qū)?cè)，于胸鎖乳突肌前緣切口，逐層切開(kāi)，結(jié)扎面總靜脈，顯露并打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，顯露頸總動(dòng)脈及其分叉，于頸總動(dòng)脈近端頸內(nèi)、外動(dòng)脈分別以無(wú)創(chuàng)傷血管鉗阻斷，甲狀腺上動(dòng)脈起始端以臨時(shí)動(dòng)脈阻斷夾阻斷，記錄阻斷時(shí)間。切開(kāi)頸動(dòng)脈，剝離硬化斑塊。仔細(xì)檢查取出斑塊碎片后，縫合血管切口，開(kāi)放頸動(dòng)脈血流，于胸鎖乳突肌下放置乳膠管引流，逐層縫合。所有患者均未放置補(bǔ)片。雙側(cè)頸動(dòng)脈病變患者先行一側(cè)手術(shù)，間隔約1個(gè)月后再行對(duì)側(cè)手術(shù)。行外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)98例，行傳統(tǒng)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)15例。

1.4術(shù)后處理術(shù)后給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，高血壓患者給予鈣離子拮抗劑控制血壓，維持有創(chuàng)動(dòng)脈收縮壓在110～130 mmHg。糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。密切觀察患者意識(shí)水平及肢體活動(dòng)情況。預(yù)防下肢深靜脈血栓及墜積性肺炎。

1.5療效評(píng)價(jià)術(shù)后1周、6個(gè)月行頸動(dòng)脈彩超測(cè)定頸內(nèi)動(dòng)脈最狹窄處血管內(nèi)徑、收縮期峰值流速(PSV)及舒張末期流速(EDV)，行經(jīng)顱多普勒測(cè)定術(shù)側(cè)SPV及搏動(dòng)指數(shù)(PI)。隨訪(fǎng)8～23個(gè)月、平均16.3個(gè)月，術(shù)后1年左右行DSA檢查評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄情況。

2結(jié)果

113例患者手術(shù)均成功。術(shù)后1周、6個(gè)月頸內(nèi)動(dòng)脈最狹窄處血管內(nèi)徑、SPV及PI均較術(shù)前增加，PSV及EDV均較術(shù)前降低(P均<0.05)，見(jiàn)表1。 術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)腦過(guò)度灌注綜合征2例，術(shù)后5 d出現(xiàn)肺部炎癥3例，術(shù)后4 d出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成1例。圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。術(shù)后14個(gè)月出現(xiàn)TIA 1例，行DSA證實(shí)手術(shù)側(cè)再狹窄，狹窄率為30%，給予藥物保守治療。其余患者未出現(xiàn)TIA及腦梗死，未再出現(xiàn)血管再狹窄。

表1　113例患者CEA手術(shù)前后頸動(dòng)脈彩超及經(jīng)顱多普勒超聲相關(guān)指標(biāo)比較±s)

注：與術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月比較，*P<0.05。

3討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄可引起腦灌注不足，是導(dǎo)致老年人發(fā)生TIA及缺血性腦卒中的重要因素，而缺血性腦卒中是高齡患者致殘、致死的首要原因。隨著影像學(xué)的發(fā)展，DSA及CT血管成像在腦血管病檢查中的普及，頸動(dòng)脈狹窄患者的檢出率逐年升高[2,3]。

高齡頸動(dòng)脈狹窄患者的手術(shù)方法包括CEA及頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)。CEA適用于頸動(dòng)脈顱外段狹窄≥50%的有癥狀或狹窄≥70%的無(wú)癥狀患者。年齡是影響CEA手術(shù)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡增長(zhǎng)，CEA手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。但隨著介入神經(jīng)外科的發(fā)展，對(duì)高齡頸動(dòng)脈狹窄的治療傾向于行CAS，在對(duì)高齡頸動(dòng)脈狹窄患者的治療方式方面出現(xiàn)了一定的爭(zhēng)議。Gahremanpour等[6]認(rèn)為，CAS具有損傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，推薦用于高齡頸動(dòng)脈狹窄患者。諶燕飛等[7]認(rèn)為，CAS治療高齡頸動(dòng)脈狹窄患者的療效及安全性與CEA相當(dāng)。但多項(xiàng)研究表明，行CAS的頸動(dòng)脈狹窄患者圍手術(shù)期內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)較高[8,9]。最近一項(xiàng)回顧性大樣本對(duì)比研究顯示，對(duì)70歲以上患者分別行CAS、CEA后，兩種手術(shù)方法術(shù)后的心臟并發(fā)癥發(fā)生率和病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CAS組患者腦卒中發(fā)生率高于CEA組[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡頸動(dòng)脈狹窄患者行CEA治療后，患者癥狀改善明顯，術(shù)后頸動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流情況明顯改善，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)證實(shí)患者腦缺血癥狀得到不同程度的改善，提示CEA治療高齡頸動(dòng)脈狹窄患者療效較好，有助于預(yù)防及改善患者缺血性腦卒中的發(fā)生，有較好的遠(yuǎn)期效果。

高齡頸動(dòng)脈狹窄患者往往合并高血壓、心臟病、糖尿病、慢性支氣管肺炎、腎功能減退等，患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性降低，且術(shù)后發(fā)生心肌梗死、肺部感染及腎功能衰竭的可能性高，容易導(dǎo)致手術(shù)失敗。我們認(rèn)為，術(shù)前聯(lián)合各相關(guān)專(zhuān)業(yè)共同評(píng)估患者的手術(shù)耐受性極為重要，尤其應(yīng)重點(diǎn)對(duì)心臟功能進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)镃EA術(shù)后病死率與冠狀動(dòng)脈病變密切相關(guān)。本研究中，經(jīng)嚴(yán)格術(shù)前評(píng)估，所納入的患者均符合行CEA的手術(shù)指征，治療后患者臨床癥狀得到不同程度的改善，提示通過(guò)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，進(jìn)行良好的術(shù)前評(píng)估，高齡頸動(dòng)脈狹窄患者行CEA治療是可行的，并可取得較好的療效。

術(shù)后再狹窄的原因包括術(shù)中加用補(bǔ)片、術(shù)者縫合技術(shù)不到位、術(shù)后血管內(nèi)皮增生、患者不重視藥物治療及未改變不良生活習(xí)慣等。再狹窄患者往往出現(xiàn)術(shù)側(cè)相關(guān)的TIA或腦梗死。本組中，1例術(shù)后出現(xiàn)再狹窄的患者未戒除煙酒，且未正規(guī)服用抗血小板及降壓藥物治療，可能是出現(xiàn)術(shù)后再狹窄的原因。

我們體會(huì)：①術(shù)前應(yīng)反復(fù)研究DSA結(jié)果，仔細(xì)分析患者頸動(dòng)脈分叉部位高低及斑塊長(zhǎng)度后設(shè)計(jì)手術(shù)切口，以既能保證手術(shù)視野的充分暴露，又可避免不必要的皮膚切開(kāi)導(dǎo)致手術(shù)切口愈合不佳。②術(shù)中應(yīng)盡量減少頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間，<30 min不會(huì)引起嚴(yán)重的腦血流下降，如代償充分，可以避免應(yīng)用轉(zhuǎn)流管，從而減少感染的發(fā)生率及引起術(shù)中血栓形成。③術(shù)中在準(zhǔn)備阻斷頸動(dòng)脈時(shí)即應(yīng)開(kāi)始升高血壓，因高齡患者心臟功能代償差，一般宜升高20～30 mmHg，放開(kāi)阻斷夾前緩慢使血壓回降，開(kāi)放頸總動(dòng)脈的同時(shí)要用手指壓住頸總動(dòng)脈，緩慢放開(kāi)，防止瞬間腦灌注過(guò)高導(dǎo)致腦過(guò)度灌注和出血性腦卒中。④在可能的情況下宜采用外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可擴(kuò)大吻合口，避免縫合后的頸動(dòng)脈狹窄，也能很好地預(yù)防術(shù)后再狹窄的情況。

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Efficacy of carotid endarterectomy for carotid artery stenosis in advanced-age patients

ZHANGMeng1,HAOJiheng,ZHANGLiyong,ZHANGShigang,JIAOLiqun,WANGJiyue

(1LiaochengClinicalCollegeofTaishanMedicalUniversity,Liaocheng252000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of carotid endarterectomy (CEA) in treatment of advanced-age patients with carotid artery stenosis. MethodsTotally 113 cases of elderly patients with carotid artery stenosis, aged 70 to 87 years, were selected. We strictly grasped the indications for surgery, assessed the cardiac and pulmonary function carefully as well as anesthesia tolerance, then all the patients underwent elective CEA surgery. One week and 6 months after surgery, carotid color Doppler ultrasound was used to determine the blood vessel diameter at the most stenosis, peak systolic velocity (PSV) and end diastolic velocity (EDV), and transcranial Doppler to determine the ipsilateral middle cerebral artery peak velocity (SPV) and pulsatility index (PI). The patients were followed up for 8 to 23 months to observe the improvement of clinical symptoms, and to evaluate the carotid artery stenosis.ResultsThe operation was successful in 113 patients. There was no death in perioperative period. After 1 week and 6 months, the blood vessel diameter at the most stenosis, SPV and PI were significantly increased, PSV and EDV were significantly decreased as compared with before (all P<0.05). Fourteen months after surgery, 1 case had surgical side re-stenosis and received conservative treatment.ConclusionBy strictly grasping the indications of surgery and preoperative evaluation, the CEA in treatment of elderly patients with carotid artery stenosis can achieve good results, and have a good long-term effect.

Key words:carotid artery stenosis; carotid endarterectomy; advanced age

(收稿日期：2015-12-04)

中圖分類(lèi)號(hào)：R743

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2016)14-0018-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.006

通信作者簡(jiǎn)介：王繼躍(1963-)，男，主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)槟X血管疾病的診斷與治療。E-mail： 13326356176@163.com

第一作者簡(jiǎn)介：張萌(1986-)，男，在讀研究生，主要研究方向?yàn)槟X血管疾病的診斷與治療。E-mail： 13406399660@126.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2011BAI08B04)。