趙伯翰，李安平

（山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024）

臨床醫(yī)生對(duì)于應(yīng)用中藥注射劑抗腫瘤的治療觀點(diǎn)和處方習(xí)慣的調(diào)研

趙伯翰，李安平

（山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024）

Investigation on therapeutic perspectives and prescribing habits of clinical doctors in using antitumor traditional Chinesemedicine injection

中藥注射劑；抗腫瘤；處方

惡性腫瘤已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)的主要死因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2008年因腫瘤死亡的患者約為760萬(wàn)人，約占總死亡率的13%，預(yù)計(jì)到2030年死亡人數(shù)將達(dá)1 100萬(wàn)人。

目前，治療腫瘤的方法主要包括手術(shù)、化療、放療和生物靶向治療［1］。20世紀(jì)50年代我國(guó)醫(yī)學(xué)界提出了中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的基本方法與思路；20世紀(jì)80年代開(kāi)始研究中醫(yī)藥療法對(duì)西醫(yī)療法不良反應(yīng)的防治作用；20世紀(jì)90年代開(kāi)始探討中醫(yī)藥與現(xiàn)代方法相結(jié)合對(duì)提高腫瘤的近期及遠(yuǎn)期療效的影響［2］；21世紀(jì)則開(kāi)始探索中醫(yī)藥對(duì)靶向藥物的增敏減毒作用。經(jīng)過(guò)多年的探索，中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合治療腫瘤已逐步積累了一定的治療經(jīng)驗(yàn)和規(guī)律。

中藥注射劑作為一種重要的中藥劑型，是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法，從中藥、天然藥物的單方或復(fù)方中提取有效物質(zhì)制成的可供注入體內(nèi)的滅菌制劑以及供臨床前配制溶液的無(wú)菌粉末或濃縮液［3］。因其能夠直接進(jìn)入血液，見(jiàn)效快，在一些急危重癥的治療中具有不可替代性［4］。研究顯示，聯(lián)合中藥注射劑進(jìn)行抗腫瘤治療，無(wú)論在治療效果還是在改善不良反應(yīng)方面，均得到了一定的改善［5-6］。

中藥注射劑是在中醫(yī)藥制劑基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新劑型，具有注射劑的優(yōu)點(diǎn)，又保留了中醫(yī)藥的特色，其未來(lái)的進(jìn)一步的研究和合理使用，都有很大的空間值得探索。為了了解目前各腫瘤治療相關(guān)科室在腫瘤治療過(guò)程中，對(duì)使用中藥注射液的治療觀點(diǎn)和處方習(xí)慣，洞悉臨床尚未得到滿(mǎn)足的需求，從而為治療腫瘤類(lèi)中藥注射液未來(lái)的科研方向和市場(chǎng)策略制定提供信息支持，本項(xiàng)目在全國(guó)選取了北京、上海等6個(gè)主要城市的醫(yī)院，面向4個(gè)腫瘤主要科室，以深度訪(fǎng)問(wèn)和定量問(wèn)卷的形式，對(duì)患者的就診特點(diǎn)、醫(yī)生的治療策略進(jìn)行了調(diào)研。

1 患者的就診特點(diǎn)

中國(guó)腫瘤發(fā)病率（2012年的最新數(shù)據(jù)）：每10萬(wàn)人中有286人患癌，181人因癌死亡。全國(guó)每年新發(fā)病例達(dá)312萬(wàn)例，死亡197萬(wàn)例。肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、食管癌和乳腺癌等依次是中國(guó)發(fā)病率較高的惡性腫瘤；排名前十的病種發(fā)病率占比76%，死亡率占比84%。男性發(fā)病率最高的是肺癌，其次是胃癌和肝癌，排名前十的病種發(fā)病率占比84%。女性發(fā)病率最高的是乳腺癌，其次為肺癌和結(jié)直腸癌，排名前十的病種占比78%。

1.1 患者分布

在所調(diào)查的6個(gè)城市，大部分腫瘤住院病人分布于腫瘤內(nèi)科、放療科和各外科科室；其他內(nèi)科系統(tǒng)（除外血液科）和中醫(yī)科的腫瘤住院病人很少；終末期患者一般分布于規(guī)模較小的二級(jí)醫(yī)院或部分三級(jí)醫(yī)院。

其中三甲醫(yī)院的腫瘤內(nèi)科、放療科、胸外科、普通外科的月度住院腫瘤病人數(shù)量，分別占腫瘤住院患者的32%、22%、14%和15%；另有約17%的腫瘤患者在婦科、腦外科、血液科等其他科室住院。

1.2 患者來(lái)源

腫瘤內(nèi)科的住院病人中，約44%為術(shù)后輔助化療，31%為失去手術(shù)機(jī)會(huì)患者的單純化療，18%為姑息性治療，7%為新輔助化療。結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 腫瘤患者不同科室住院分布

放療科的患者約有一半接受放化療同步或序貫治療，39%僅接受放療，還有11%只做化療。

雖然胸外科和普通外科會(huì)把大部分（65%）腫瘤術(shù)后病人留在本科室做化療，但從整體上看，外科的住院腫瘤病人仍以手術(shù)患者為主，約占70%，其余約30%為術(shù)后輔助化療的患者。

1.3 醫(yī)療費(fèi)用

絕大部分腫瘤住院患者為醫(yī)?；颊?，自費(fèi)患者比例極低，平均住院費(fèi)用約2.3萬(wàn)，各城市間差別較大。典型城市如沈陽(yáng)和濟(jì)南，醫(yī)保支付政策對(duì)單次住院的總費(fèi)用控制較為嚴(yán)格，定價(jià)貴的輔助用藥（包括中成藥注射液）較難被處方。從科室差別來(lái)看，腫瘤內(nèi)科的住院費(fèi)用最低，而外科的住院費(fèi)用則較高。結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 住院腫瘤患者每個(gè)住院周期的總醫(yī)療費(fèi)用

2 臨床醫(yī)生的治療策略

2.1 中成藥注射液的使用時(shí)間

絕大部分住院腫瘤患者在上午辦理住院手續(xù)。腫瘤內(nèi)科的患者在入院的第2天上午空腹抽血進(jìn)行各種檢查，并在獲得檢查結(jié)果后于第3天開(kāi)始做化療。中成藥注射液的使用一般在化療前就已經(jīng)開(kāi)始，并在整個(gè)住院周期內(nèi)連續(xù)使用。

對(duì)于外科系統(tǒng)的腫瘤患者，在手術(shù)住院周期中，中成藥注射液一般在術(shù)后使用；在術(shù)后化療住院周期中，用藥情況類(lèi)似腫瘤內(nèi)科，在住院的第2天或第3天開(kāi)始使用并維持整個(gè)住院周期。

2.2 處方?jīng)Q定權(quán)

定量研究顯示，作為輔助用藥的中成藥注射液，其處方?jīng)Q定者主要是主治醫(yī)師（58%）和帶組組長(zhǎng)（26%），具體管床的住院醫(yī)師和更高級(jí)別的科主任一般不參與該類(lèi)產(chǎn)品的處方?jīng)Q定過(guò)程。

在所調(diào)查的北京、濟(jì)南等6個(gè)城市的4個(gè)科室，中成藥注射液的處方率平均高達(dá)80%，換言之，大部分腫瘤住院病人被處方了一種中成藥注射液，該處方率在不同的城市之間和不同的科室之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 不同科室對(duì)中藥注射劑作用的認(rèn)識(shí)

根據(jù)調(diào)查顯示，醫(yī)生最認(rèn)可的中成藥的作用依次包括提高患者免疫力（提及率38%）、扶正固本/補(bǔ)氣（18%）、減少放化療的毒副作用（14%）、增強(qiáng)放化療的作用（13%）和抑制癌細(xì)胞（9%）。結(jié)果見(jiàn)圖3。

腫瘤科專(zhuān)家普遍認(rèn)可中成藥具有扶正或提高免疫力的藥理作用，對(duì)于其抑癌、抗癌作用的認(rèn)識(shí)則不統(tǒng)一。除此之外，中成藥被認(rèn)為能改善患者一般狀況、保護(hù)血象和止痛（個(gè)別產(chǎn)品，如巖舒）。

腫瘤科專(zhuān)家認(rèn)為中成藥注射液可以作為腫瘤治療的輔助用藥。但效果并不是特別確切和突出，可以配合西醫(yī)的治療方案，作為輔助用藥使用。

放療科專(zhuān)家廣泛認(rèn)可的中成藥注射液的藥理作用為減輕放療副反應(yīng)和扶正固本；定量的研究也證明放療科醫(yī)生認(rèn)可中成藥注射液具有減少放射性損傷的作用。

胸外科專(zhuān)家比較認(rèn)可中藥注射劑的扶正作用，胃腸外科專(zhuān)家普遍認(rèn)可的中成藥注射液的核心藥理作用是提高免疫力。中成藥的抗癌作用則不能得到外科專(zhuān)家的確認(rèn)。

圖3 醫(yī)生最認(rèn)可的中成藥作用

2.4 不同科室處方中各藥注射劑的原因和需求

腫瘤科醫(yī)生處方中成藥注射液的主要原因包括：①和化療聯(lián)合，提高腫瘤治療的有效率；②改善腫瘤患者的一般狀況，如胃口、精神、體力等；③保護(hù)患者的血象；④中西醫(yī)結(jié)合；⑤滿(mǎn)足患者家屬的治療心理；⑥中成藥注射液是晚期腫瘤患者唯一的治療手段；⑦醫(yī)藥目錄用藥，可以部分報(bào)銷(xiāo)。

接受化療的患者分為兩類(lèi)：“術(shù)后輔助化療”和“病人失去手術(shù)機(jī)會(huì)或不愿意手術(shù)，單純化療”。在中成藥的處方上，兩類(lèi)患者并未存在差異。但研究認(rèn)為，由于兩類(lèi)患者存在治療需求上的差別，不同的中成藥產(chǎn)品可以對(duì)兩類(lèi)患者做出定位區(qū)分。術(shù)后輔助化療的患者，由于腫瘤已經(jīng)得到切除，以“扶正固本”為核心需求。病人失去手術(shù)機(jī)會(huì)或不愿意手術(shù)的患者，以“殺滅癌細(xì)胞、抑制癌細(xì)胞，抗腫瘤”為核心需求。另外還有對(duì)于手術(shù)和化療都未做，僅僅用藥治療或姑息性治療的腫瘤患者，則需要增加生存質(zhì)量并嘗試藥物抗癌。

放療科專(zhuān)家認(rèn)為放療機(jī)體損傷較大，常因患者白細(xì)胞數(shù)量過(guò)低或者副反應(yīng)而終止放療，因此提高腫瘤治療有效率，并有效避免放療損傷，減輕放療副反應(yīng)是放療科專(zhuān)家處方中成藥注射液的核心原因和核心需求。

盡管外科專(zhuān)家對(duì)中成藥的抗癌作用并不確認(rèn)，但處方中成藥注射液的主要原因仍是期望它可以殺癌細(xì)胞，清除手術(shù)中不可見(jiàn)的癌細(xì)胞，鞏固手術(shù)效果，同時(shí)提高患者的免疫力，同樣這也是外科專(zhuān)家的核心需求。

3 討論

3.1 科研方向

與研究臨床有效性相比，研究中藥注射劑中的藥效物質(zhì)、致敏物質(zhì)以及提高制劑工藝顯得更為迫切。因?yàn)椴涣挤磻?yīng)是中藥注射劑存在于臨床使用中的主要問(wèn)題，雖然臨床不良反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西藥，但可知性差，容易使臨床專(zhuān)家和患者做出非理性的停藥決策。

3.2 產(chǎn)品策略

醫(yī)生最認(rèn)可的中成藥的作用依次包括提高患者免疫力（提及率38%）和扶正固本、補(bǔ)氣（18%），這兩項(xiàng)產(chǎn)品利益已經(jīng)具備普遍的認(rèn)知，在實(shí)際推廣工作中不需要做進(jìn)一步的教育；換言之，即使做了如此宣傳，也無(wú)法做到和競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品差別化。

3.3 推廣策略

中成藥注射液在住院腫瘤病人的處方率平均高達(dá)80%，但不同的科室對(duì)該類(lèi)產(chǎn)品有不同的治療需求，因此需要進(jìn)一步加大學(xué)術(shù)營(yíng)銷(xiāo)，針對(duì)各個(gè)科室的核心需求，做出有差別性的產(chǎn)品陳述。

［1］吳萬(wàn)垠，楊小兵.惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)狀與思考［J］.藥品評(píng)價(jià)，2012（33）：16-21.

［2］灑榮桂.中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的回顧與展望［J］.中國(guó)腫瘤，2003（6）：17-19.

［3］王剛，劉世璧.淺談中藥注射劑的現(xiàn)狀與發(fā)展方向［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010（16）：1-2，5.

［4］毛冬蕾，楊田，張伯禮.中藥注射劑的問(wèn)題是可以認(rèn)識(shí)的、質(zhì)量也是可控的［J］.中國(guó)處方藥，2009（1）：24-25.

［5］蒙艷麗，段玉敏，張志華.中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的優(yōu)越性［J］.黑龍江醫(yī)藥，2009（2）：166-167.

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（編輯：翟春濤）

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A

1671-0258（2016）01-0054-03

趙伯翰，在讀碩士，E-mail：261333799@qq.com

李安平，碩士研究生導(dǎo)師