樊孝廉 舒毅 曾春平 靳倉(cāng)正 魯勝男 古炎發(fā) 車(chē)?yán)蚶?張愛(ài)芳

528200佛山，南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（樊孝廉、魯勝男、古炎發(fā)、張愛(ài)芳），內(nèi)分泌科（舒毅、曾春平），放射科（靳倉(cāng)正），電生理科（車(chē)?yán)蚶颍?/p>

99Tcm-MIBI門(mén)控心肌灌注顯像在2型糖尿病無(wú)癥狀心肌缺血患者中的價(jià)值

樊孝廉 舒毅 曾春平 靳倉(cāng)正 魯勝男 古炎發(fā) 車(chē)?yán)蚶?張愛(ài)芳

528200佛山，南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（樊孝廉、魯勝男、古炎發(fā)、張愛(ài)芳），內(nèi)分泌科（舒毅、曾春平），放射科（靳倉(cāng)正），電生理科（車(chē)?yán)蚶颍?/p>

目的 探討門(mén)控心肌灌注顯像應(yīng)用于2型糖尿病無(wú)癥狀心肌缺血患者中的價(jià)值。方法 以83例經(jīng)確診的2型糖尿病并接受了門(mén)控負(fù)荷心肌灌注顯像的患者作為2型糖尿病組，51名無(wú)糖尿病史及明確的心血管病史的受檢者作為對(duì)照組。17節(jié)段法分析兩組受檢者的負(fù)荷及靜息心肌灌注顯像，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行視覺(jué)分析結(jié)合5點(diǎn)評(píng)分法評(píng)估左心室缺血節(jié)段，對(duì)比軟件自動(dòng)評(píng)分法計(jì)算兩組的負(fù)荷總積分、靜息總積分和積分差值，并作統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 兩組受檢者左心室均未出現(xiàn)固定性心肌灌注缺損節(jié)段；血流灌注異常節(jié)段的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.19，P＜0.05）。2型糖尿病組與對(duì)照組的負(fù)荷總積分和靜息總積分之間的差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.13、3.15，P均＜0.05）；兩組的積分差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.44，P＞0.05）。對(duì)照組的負(fù)荷總積分與靜息總積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.795，P＞0.05）；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后兩組受檢者左室射血分?jǐn)?shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－7.65，P＜0.05）。結(jié)論 門(mén)控負(fù)荷心肌灌注顯像在2型糖尿病人群中的恰當(dāng)利用對(duì)評(píng)估無(wú)癥狀心肌缺血是有價(jià)值的。

糖尿病，2型；心肌缺血；門(mén)控心肌灌注顯像；99m锝甲氧基異丁基異腈

Fund program:Foshan Municipal Science and Technology Bureau Foundation in 2013 Medical Science and Technology Research Projects（201308215）

心肌灌注顯像已經(jīng)廣泛用于冠心病的預(yù)測(cè)與危險(xiǎn)度分層、心肌缺血診斷以及療效的評(píng)價(jià)[1]。有研究顯示糖尿病患者負(fù)荷門(mén)控心肌灌注斷層顯像較其他方法有更高的靈敏度和特異度，并較單獨(dú)依賴(lài)病史或病史結(jié)合運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)?zāi)芴峁└嗟念A(yù)后信息。本研究旨在評(píng)價(jià)99Tcm-MIBI門(mén)控心肌灌注顯像在2型糖尿病無(wú)癥狀心肌缺血患者中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月至2016年1月期間本院83例經(jīng)確診的2型糖尿病無(wú)明確心血管疾病史住院患者為2型糖尿病組，其中，男性47例、女性36例，年齡最小23歲，最大75歲，平均（53±14）歲，患者病程3～10年；對(duì)照組為51名無(wú)糖尿病史及心血管病史的健康體檢者，其中，男性30例、女性21例，平均年齡（46±11）歲。所有受檢者無(wú)使用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑，或在檢查前兩日已經(jīng)停止使用，空腹4 h以上，并能常規(guī)完成門(mén)控運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像。所有患者均于檢查前簽署了知情同意書(shū)。

1.2 儀器設(shè)備及放射性顯像劑

心肌灌注顯像設(shè)備為德國(guó)西門(mén)子公司的SymbiaT2 SPECT/CT儀。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)踏車(chē)為德國(guó)ergosana GmbH運(yùn)動(dòng)踏車(chē)。放射性顯像劑為廣州原子高科同位素公司生產(chǎn)的99Tcm-MIBI。

1.3 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)方案

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)前先建立靜脈通路，運(yùn)動(dòng)裝置采用帶功量計(jì)及12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀的軟件自動(dòng)控制腳踏車(chē)，在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率及12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前、中及結(jié)束時(shí)測(cè)量血壓；運(yùn)動(dòng)終止及注射顯像劑條件：（1）達(dá)到目標(biāo)心率（190－年齡），（2）出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蛐慕g痛、心電圖ST段水平或下斜型下移2 mm，（3）血壓下降；放射性顯像劑用量為555～925 MBq，注射完畢后繼續(xù)運(yùn)動(dòng)1 min，運(yùn)動(dòng)結(jié)束30 min后進(jìn)食脂肪餐，再經(jīng)過(guò)60～90 min后進(jìn)行顯像。采用2日法進(jìn)行檢查，24 h后靜息狀態(tài)下注射相同劑量的顯像劑，并采用相同條件進(jìn)行顯像。

1.4 圖像采集與處理

使用低能高分辨率準(zhǔn)直器，雙探頭，90°夾角，仰臥位，頭向外，采用自動(dòng)輪廓跟蹤技術(shù)步進(jìn)式順時(shí)針采集圖像數(shù)據(jù)，矩陣64×64，放大1.45倍，探頭由右前斜45°至左后斜45°，旋轉(zhuǎn)180°，門(mén)控采集，心電圖R波觸發(fā)，30 s/幀，共采集32幀。

同一患者的靜息和負(fù)荷采集圖像數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)設(shè)備自帶軟件后處理工作站處理，重建獲得短軸、垂直長(zhǎng)軸及水平長(zhǎng)軸圖像；ECToolbox定量分析工具量化門(mén)控SPECT（quantitative gated SPECT，QGS）和量化灌注SPECT（quantitative perfusion SPECT，QPS）將左心室分為17節(jié)段[2]，通過(guò)程序自動(dòng)獲得心肌灌注定量參數(shù)左心室負(fù)荷總積分（summedstressscore，SSS）、靜息總積分（summedrest score，SRS）、積分差（summeddifferencescore，SDS）以及左心室功能參數(shù)射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejectionfraction，LVEF）、高峰充盈率和高峰射血率。

1.5 圖像評(píng)價(jià)與判讀

將受檢者編號(hào)后隱藏臨床資料，由兩名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師獨(dú)立對(duì)每一個(gè)受檢者的靜息及負(fù)荷顯像圖像資料進(jìn)行對(duì)比判讀和總體評(píng)價(jià)；首先視覺(jué)觀(guān)察左心室各節(jié)段心肌放射性分布稀疏或缺損程度與范圍，按5級(jí)評(píng)分：灌注正常0分，放射性輕度減低1分，放射性中度減低2分，放射性嚴(yán)重減低3分，無(wú)放射性攝取4分[3]；結(jié)合軟件自動(dòng)評(píng)分得出SSS和SRS評(píng)分，并協(xié)商得出一致結(jié)論。SSS＜3分表示灌注正常，SSS為3～7分表示中度缺血，SSS＞8分表示重度缺血[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料均使用SPSS8.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；率的比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 半定量分析心肌血流灌注情況

兩組共134例受試者均接受了運(yùn)動(dòng)負(fù)荷+靜息門(mén)控心肌灌注顯像。負(fù)荷狀態(tài)下，2型糖尿病組共有49例（59.04%）患者的114個(gè)心肌節(jié)段顯示放射性分布稀疏或缺損；靜息狀態(tài)下灌注顯像顯示上述節(jié)段中有71個(gè)節(jié)段放射性分布完全填充，為可逆性缺血，有37個(gè)節(jié)段顯示放射性分布部分填充，為部分可逆性缺血，有6個(gè)缺損節(jié)段未見(jiàn)明顯放射性攝取，為不可逆性缺血。對(duì)照組共有9例（17.65%）受檢者的12個(gè)心肌節(jié)段在負(fù)荷狀態(tài)下顯示為放射性分布稀疏，對(duì)照組左心室壁未出現(xiàn)固定性缺損節(jié)段；靜息狀態(tài)下上述節(jié)段放射性分布均部分或完全填充，為可逆性缺血。兩組受檢者血流灌注異常節(jié)段之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.19，P＜0.05）。

2.2 心肌灌注QPS定量評(píng)分

心肌灌注QPS定量評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表1，2型糖尿病組與對(duì)照組的SSS與SRS差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.13、3.15，P＜0.05）；兩組的SDS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.44，P＞0.05）。對(duì)照組的SSS與SRS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.795，P＞0.05）。

表1 2型糖尿病組患者和健康體檢者負(fù)荷門(mén)控心肌灌注顯像量化灌注SPECT評(píng)分結(jié)果（±s）Table 1 Type 2 diabetes and healthy physical examination patients′stress gated myocardial perfusion imaging quantitative perfusion SPECT result（±s）

表1 2型糖尿病組患者和健康體檢者負(fù)荷門(mén)控心肌灌注顯像量化灌注SPECT評(píng)分結(jié)果（±s）Table 1 Type 2 diabetes and healthy physical examination patients′stress gated myocardial perfusion imaging quantitative perfusion SPECT result（±s）

組別 例數(shù) 負(fù)荷總積分 靜息總積分 積分差2型糖尿病組 83 4.59±2.34 2.87±1.40 2.87±1.96對(duì)照組 51 2.04±0.81 1.13±0.84 1.08±0.47 t值 7.13 3.15 1.44 P值 0.00 0.01 0.24

2.3 負(fù)荷門(mén)控心肌灌注顯像QGS左心室心功能定量分析

負(fù)荷門(mén)控心肌灌注顯像QGS左心室心功能定量分析結(jié)果見(jiàn)表2，次極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后，2型糖尿病組LVEF與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－7.65，P＜0.05）。兩組的高峰充盈率（t=－1.67，P＞0.05）及高峰射血率（t=－1.05，P＞0.05）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2型糖尿病組患者和健康體檢者負(fù)荷門(mén)控左心室功能參數(shù)分析（±s）Table 2Type 2 diabetes and healthy physical examination patients′left ventricular functional parameter result（±s）

表2 2型糖尿病組患者和健康體檢者負(fù)荷門(mén)控左心室功能參數(shù)分析（±s）Table 2Type 2 diabetes and healthy physical examination patients′left ventricular functional parameter result（±s）

注：表中，EDV：舒張末期容積。

高峰射血率（EDV/s）2型糖尿病組 83 58.69±6.49 2.50±0.47 2.82±0.35對(duì)照組 51 68.82±7.98 2.79±0.29 2.96±0.19 t值 －7.65 －1.67 －1.05 P值 0.00 0.12 0.31組別 例數(shù) 左心室射血分?jǐn)?shù)（%）高峰充盈率（EDV/s）

3 討論

糖尿病性心臟病包括冠心病、糖尿病性心肌病及心臟自主神經(jīng)病變等。2型糖尿病患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2～4倍[5]。早期多為無(wú)癥狀心肌缺血，即在表面上患者并無(wú)心絞痛或與心肌缺血相關(guān)的癥狀，但臨床檢查可見(jiàn)心肌缺血的客觀(guān)證據(jù)。負(fù)荷心肌灌注顯像在糖尿病、男性及冠心病人群中具有重要的臨床價(jià)值[6]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病無(wú)癥狀心肌缺血對(duì)于患者積極主動(dòng)接受治療及改善生存狀況具有重要價(jià)值。

除心肌灌注顯像外，還有多種檢查可診斷心肌缺血，如運(yùn)動(dòng)心電圖、冠狀動(dòng)脈造影及CT冠狀動(dòng)脈成像等。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈狹窄或梗死的金標(biāo)準(zhǔn)，能直觀(guān)揭示冠狀動(dòng)脈分布心肌的直接血液供應(yīng)量，不能完全反映心肌局部的血液灌注情況及心肌細(xì)胞活性；CT冠狀動(dòng)脈成像本質(zhì)上與冠狀動(dòng)脈造影一致。心肌灌注顯像反映心肌細(xì)胞攝取顯像劑的能力，揭示相應(yīng)冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域心肌的血流灌注情況，不論是冠狀動(dòng)脈還是側(cè)支循環(huán)供血，主要與局部心肌的血供及心肌細(xì)胞的活性密切相關(guān)。核素心肌灌注顯像用于診斷冠狀動(dòng)脈輕中度狹窄患者是否有心肌缺血有重要的應(yīng)用價(jià)值[7]。雙源CT冠狀動(dòng)脈成像和心肌灌注顯像均是臨床診斷冠心病的重要無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查方法，兩者結(jié)合既能靈敏診斷心肌缺血，又能較好地反映冠狀動(dòng)脈血管病變，為冠心病治療方案的選擇提供有效依據(jù)[8]。

在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或者藥物負(fù)荷試驗(yàn)的條件下，心肌灌注顯像對(duì)糖尿病患者無(wú)癥狀心肌缺血的評(píng)估具有重要臨床價(jià)值[9-11]。本研究顯示，通過(guò)半定量圖像分析，2型糖尿病組受試者在負(fù)荷狀態(tài)下左心室壁多個(gè)節(jié)段心肌顯示為放射性分布稀疏區(qū)缺損，表示相應(yīng)節(jié)段心肌血流灌注不足或無(wú)血流灌注，但在靜息顯像時(shí)相應(yīng)的大部分節(jié)段的放射性稀疏或缺損區(qū)均部分或完全填充，表示可逆性或部分可逆性缺血，與對(duì)照組的缺血節(jié)段數(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究由視覺(jué)分析結(jié)合軟件自動(dòng)評(píng)分得出SSS和SRS參數(shù)值，具有客觀(guān)性和一致性，減少了個(gè)體主觀(guān)影響。統(tǒng)計(jì)顯示兩組研究對(duì)象之間的積分比較差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明負(fù)荷心肌灌注顯像可評(píng)價(jià)糖尿病患者心肌血流灌注情況。

本研究中的定量門(mén)控左心室功能參數(shù)表明，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷狀態(tài)下，2型糖尿病組LVEF平均水平低于正常對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示糖尿病導(dǎo)致心肌收縮功能受到損害；兩組的高峰充盈率與高峰射血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在心室功能參數(shù)中，LVEF具有較大的臨床價(jià)值。

由于條件所限，本研究?jī)H選擇可完成次極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的2型糖尿病受試者作為研究對(duì)象，可能會(huì)導(dǎo)致與實(shí)際結(jié)果有一定偏離。下一步我們將增加藥物負(fù)荷試驗(yàn)人群，完善研究資料。

總之，門(mén)控負(fù)荷心肌灌注顯像結(jié)合左心室功能參數(shù)在評(píng)估無(wú)癥狀心肌缺血的2型糖尿病人群中是有價(jià)值的，對(duì)治療決策的制定及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開(kāi)展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 樊孝廉全面負(fù)責(zé)課題提出和設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)課題標(biāo)書(shū)的書(shū)寫(xiě)和申請(qǐng)，對(duì)研究過(guò)程的實(shí)施進(jìn)行全面監(jiān)督和執(zhí)行，對(duì)研究所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并進(jìn)行論文起草及最終版本修訂；舒毅和曾春平提供研究對(duì)象的相關(guān)臨床及實(shí)驗(yàn)資料；靳倉(cāng)正負(fù)責(zé)提供研究對(duì)象所有的影像學(xué)相關(guān)資料；魯勝男分析處理核醫(yī)學(xué)相關(guān)影像數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；古炎發(fā)和張愛(ài)芳負(fù)責(zé)核醫(yī)學(xué)檢查的數(shù)據(jù)采集、處理和對(duì)研究對(duì)象的雙盲處理；車(chē)?yán)蚶蜇?fù)責(zé)提供研究對(duì)象的電生理相關(guān)資料。

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Significance of99Tcm-MIBI gated myocardial perfusion imaging in patients with type 2 diabetes but without myocardial ischemia symptoms

Fan Xiaolian,Shu Yi,Zeng Chunping,Jin Cangzheng,Lu Shengnan,Gu Yanfa,Che Lili,Zhang Aifang
Department of Nuclear Medicine,the Affiliated Nanhai Hospital of Southern Medical University,People′s Hospital of Nanhai District,Foshan 528200,China（Fan XL,Lu SN,Gu YF,Zhang AF）;Department of Endocrinology,the Affiliated Nanhai Hospital of Southern Medical University,People′s Hospital of Nanhai District,Foshan 528200,China（Shu Y,Zeng CP）;Department of Radiology,the Affiliated Nanhai Hospital of Southern Medical University,People′s Hospital of Nanhai District,Foshan 528200,China（Jin CZ）;Department of Electrophysiology,the Affiliated Nanhai Hospital of Southern Medical University, People′s Hospital of Nanhai District,Foshan 528200,China（Che LL）

Fan Xiaolian,Email：FANXL2@163.com

Objective To explore the significance of99Tcm-MIBI gated myocardial perfusion imaging in patients with type 2 diabetes but without myocardial ischemia symptoms.MethodsEightythree patients with confirmed type 2 diabetes represented the test group and underwent99Tcm-MIBI gated myocardial perfusion imaging;51 patients with neither type 2 diabetes nor history of cardiovascular diseases represented the control group and underwent the same examination.Each image of the leftventricle myocardium was divided into 17 segments for semi-quantitative analysis.All the segments were evaluated in consensus by two experienced doctors.Resultswere scored using a five-point scoring system and then referred to the system software′s auto-scores.The summed stress score（SSS）,summed rest score（SRS）,summed difference score（SDS）,left ventricular ejection fraction（LVEF）,peak perfusion rate,and peak ejection rate were determined during both stress imaging and rest imaging.ResultsNonreversible defects were not observed in the segments obtained from the two groups.However,the difference between the abnormal perfusion segments of the two groups was significant（χ2=24.19,P＜0.05）;the differencebetween the SSS and SRS（t=7.13,3.15,P＜0.05）of the two groups was also significant,but no difference was noted in the SDS（t=1.44,P＞0.05）of both groups.Moreover,no significant difference existed between the SSS and SRS in the control group（t=1.795,P＞0.05）.By contrast,the difference in the post-stress LVEF between the two groups was significant（t=－7.65,P＜0.05）.Conclusions Even without cardiac symptoms,patients with type 2 diabetes should undergo99Tcm-MIBI gated myocardial perfusion imaging for further analysis.

Diabetes mellitus,type 2;Myocardial ischemia;Gated myocardial perfusion imaging; Technetium Tc 99m sestamibi

樊孝廉，Email：FANXL2@163.com

10.3760/cma.j.issn.1673－4114.2016.03.002

佛山市科技局2013年醫(yī)學(xué)類(lèi)科技攻關(guān)項(xiàng)目（201308215）

2016-03-11）