杜義祥 南晶 謝紅 田丹 張正斌 魯周琴 王衛(wèi)華

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·短篇論著·

初治涂陽培陽肺結核患者住院隔離治療費用和治療效果分析

杜義祥 南晶 謝紅 田丹 張正斌 魯周琴 王衛(wèi)華

搜集2012年7月至2015年12月有武漢市4個初治涂陽肺結核住院隔離治療試點區(qū)的戶籍、有醫(yī)療保障、定點結核病醫(yī)院診斷為初治涂陽培陽肺結核的598例患者,均進行了住院隔離治療；對患者的一般資料、住院天數(shù)、診療費用、項目補助、痰涂片和培養(yǎng)結果進行統(tǒng)計分析?；颊咂骄≡禾鞌?shù)為(19.6±5.76) d，86.79% (519/598)的患者住院在2周以上。人均住院費用11 386元；人均醫(yī)療保險報銷8626元，占總費用的75.76% (8626/11 386)；人均試點項目補貼1856元，占總費用的16.30% (1856/11 386)；自費904元，占總費用的7.94% (904/11 386)?？菇Y核藥物治療第7天、第14天痰涂片陰轉率分別為50.98% (235/461)和61.15% (255/417)，痰培養(yǎng)陰轉率分別為22.01% (92/418)和37.09% (135/364)。多渠道籌資解決肺結核患者隔離住院費用是可行的，對于初治涂陽肺結核患者實行住院隔離治療最適宜時間需進一步研究。

結核, 肺； 醫(yī)院, 隔離； 費用, 醫(yī)療； 治療結果； 數(shù)據(jù)說明, 統(tǒng)計

涂陽培陽肺結核患者是結核病的主要傳染源，是結核感染控制措施[1]和接觸者調查[2]關注的焦點。2012年7月武漢市衛(wèi)生和計劃生育委員會(簡稱“衛(wèi)生計生委”)設立?？睿诮?、江漢、硚口和武昌4個區(qū)開展了初治涂陽培陽肺結核患者住院隔離治療試點項目(簡稱“隔離治療試點項目”)。本研究采用回顧性研究方法對試點區(qū)2012年7月至2015年12月初治涂陽培陽肺結核患者住院隔離治療費用及治療效果進行分析，為完善肺結核住院政策提供參考。

材料和方法

一、入選對象

入選對象為有江漢區(qū)、江岸區(qū)、硚口區(qū)和武昌區(qū)的戶籍、有醫(yī)療保障[城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(簡稱“醫(yī)?！?、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、大學生醫(yī)保、公費醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)]、定點結核病?？漆t(yī)院診斷為初治涂陽培陽肺結核(依據(jù)《肺結核診斷標準(WS288-2008)》[3])、均進行住院隔離治療的患者，共計598例。

二、入選患者一般情況

1.性別：男461例，占77.09%；女137例，占22.91%。男∶女=3.36∶1。

2.年齡：平均年齡(52.50±16.33)歲，中位年齡55歲。0～歲1例，占0.17%；15～歲65例，占10.87%；25～歲64例，占10.70%；35～歲59例，占9.87%；45～歲129例，占21.57%；55～歲174例，占29.10%；≥65歲106例，占17.73%。

3.職業(yè)：家政家務及待業(yè)277例，占46.32%；離退休163例，占27.26%；商業(yè)服務47例，占7.86%；學生25例，占4.18%；工人24例，占4.01%；其他(公務人員、教師、醫(yī)生等)33例，占5.52%；不詳29例，占4.85%。

4.婚姻：已婚463例，占77.42%；未婚101例，占16.89%；離婚20例，占3.34%；喪偶14例，占2.34%。

5.醫(yī)療保障類型：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保270例，占45.15%；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保311例，占52.01%；大學生醫(yī)保8例，占1.34%；公費醫(yī)療5例，占0.84%；新農(nóng)合4例，占0.67%。

三、經(jīng)費來源

自2012年起武漢市政府設立專項經(jīng)費，每年在江岸、江漢、硚口和武昌4個區(qū)每個區(qū)撥付專項經(jīng)費20萬、市級專項經(jīng)費20萬，進行初治涂陽培陽肺結核患者傳染期住院隔離治療試點。

四、診療行為

患者住院期間醫(yī)院的診斷治療以《初治菌陽肺結核臨床路徑》[4]為標準，住院時間為14～21 d，其中抗結核藥物治療(2H-R-Z-E/4H-R)至少14 d。抗結核藥物治療前、治療第7和第14天進行痰涂片(治療前3次，治療第7天和第14天各2次)和痰培養(yǎng)檢查，并進行藥物敏感性試驗。住院期間按照傳染性肺結核感染控制管理[5],并進行結核病健康教育。出院后轉診到患者居住地社區(qū)衛(wèi)生服務中心完成全療程督導治療。

五、補貼標準

2012年7月1日至2014年11月30日住院醫(yī)療費根據(jù)《初治菌陽肺結核臨床路徑》發(fā)生的個人負擔部分以90%的比例補貼，2014年12月1日至2015年12月31日改為按醫(yī)?？蓤箐N目錄報銷后的個人負擔部分(自費部分除外)，據(jù)實給予報銷，最高封頂為2000元，不設起付線。

支付減免費用不包括下列費用：(1)醫(yī)療單位按規(guī)定應減免的費用；(2)患者本人所在單位報銷的費用；(3)相關部門(如民政局等)補助的費用；(4)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保按規(guī)定享受報銷的醫(yī)療費用；(5)參加新農(nóng)合按規(guī)定領取的醫(yī)療補助；(6)超出本市城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)保辦法或新農(nóng)合制度所規(guī)定的藥品、診療項目、服務設施標準范圍所發(fā)生的醫(yī)療費用；(7)社會各界捐助的資金；(8)大學生醫(yī)保報銷的費用。

六、資料分析

利用SPSS 18.0對入選住院患者的一般資料、住院天數(shù)、診療費用、項目補助、痰涂片和培養(yǎng)結果進行統(tǒng)計學分析。

結 果

一、住院時間

598例患者住院時間范圍1～55 d，平均住院時間(19.6±5.76) d，中位時間18 d，86.79%的患者住院時間在2周以上(表1)。

表1 本組初治涂陽培陽肺結核患者住院隔離治療時間

二、住院費用及分擔

人均住院費用11 386元、中位數(shù)11 145元；人均醫(yī)保報銷8626元，占總費用的75.76%，中位數(shù)8358元；人均項目補貼1856元，占總費用的16.30%，中位數(shù)1659元；人均自費904元，占總費用7.94%，中位數(shù)867元。

三、痰涂片與培養(yǎng)檢測結果

598例患者入院隔離進行抗結核藥物治療前均為涂陽和培陽，抗結核藥物治療第7天、第14天時的痰涂片陰轉率分別為50.98%和61.15%，痰培養(yǎng)陰轉率分別為22.01%和37.09%(表2)。

討 論

一、 開展住院隔離治療費用和效果研究的必要性

涂陽培陽肺結核患者是結核病的主要傳染源，涂陽培陽肺結核患者經(jīng)過規(guī)律抗結核藥物治療2～3周后傳染性明顯下降，因此在發(fā)現(xiàn)涂陽培陽肺結核患者后對其進行住院隔離治療，可有效降低其對周圍人群的傳播，進而降低與涂陽培陽患者近期密切接觸者的發(fā)病危險性[6]。同時對患者進行早期健康教育，可提高其全程進行規(guī)律治療的依從性。有條

表2 本組初治涂陽培陽肺結核患者入院隔離抗結核藥物治療第7天和第14天痰菌陰轉情況

注 部分患者無痰或痰標本不合格，以致痰涂片和痰培養(yǎng)例數(shù)不足598例

件地區(qū)對于這類患者實施住院隔離治療是達到上述目的的方式之一，對這部分結核病患者住院費用和效果進行研究，對政府制定結核病防治政策具有重要的價值和意義。

二、 多渠道籌資解決患者住院費用的可行性

住院費用是初治涂陽培陽肺結核患者住院隔離治療的重要影響因素。有研究表明，醫(yī)保是降低患者醫(yī)療費用、減輕其經(jīng)濟負擔的重要途徑。享受醫(yī)保的患者報銷后疾病經(jīng)濟負擔明顯下降[7]。本研究表明，人均住院(19.6±5.76) d，人均住院費用11 386元，人均醫(yī)保報銷8626元，占總費用的75.76%；人均項目補貼1856元，占總費用的16.30%；個人自費904元，占總費用的7.94%。鑒于目前我國大部分人群都有醫(yī)療保障，對于享有醫(yī)療保障的患者，按照現(xiàn)行的醫(yī)保政策可以報銷大部分住院費用。余下患者自費部分可以通過政府設立專項經(jīng)費解決，以減輕患者經(jīng)濟負擔，同時提高患者住院隔離治療的積極性和依從性。有研究表明，醫(yī)療保險的覆蓋增加了對其進行衛(wèi)生服務的可及性[3]。通過醫(yī)保、政府專項資金和個人等多渠道籌資解決初治涂陽培陽肺結核患者住院隔離治療的費用是可行的。

三、患者自付醫(yī)療費用的可負擔性

本研究表明，對于有醫(yī)療保障的初治涂陽培陽肺結核患者，醫(yī)療費用個人負擔904元，只占住院費用的7.94%?；颊咦约撼鲚^少的部分經(jīng)費，對于個人和家庭經(jīng)濟壓力不大，可以承受。另一方面，定點結核病醫(yī)院作為住院提供方，規(guī)范診斷和治療行為，合理控制費用，也可以減少政府、醫(yī)保及個人的經(jīng)濟負擔。

四、患者出院時痰菌陰轉情況

本研究顯示，初治涂陽培陽肺結核住院隔離進行抗結核藥物治療14 d時的痰涂片陰轉率為61.15%，痰培養(yǎng)陰轉率為37.09%。尚有38.85%的患者痰涂片陽性、62.91%的患者痰培養(yǎng)陽性，表明這部分患者出院時仍具有一定傳染性。因為本試點項目經(jīng)費、醫(yī)院床位、患者經(jīng)濟及住院時間限制等原因，部分患者出院時傳染性未完全消除。有文獻報道，化療可減少咳嗽，減少微滴產(chǎn)生。經(jīng)計算，菌量減少加上咳嗽頻率減少的聯(lián)合作用，經(jīng)2周化療后原始感染力下降99.965%。雖然如此，但菌量仍持續(xù)在104以上，這個菌量足以引起痰涂陽，因此仍有潛在的感染性[8]。所以，最適宜的住院隔離時間尚需探索。

本研究目前階段主要針對初治涂陽、有醫(yī)療保障的本市戶籍人口患者，而對于復治涂陽患者、無醫(yī)?；颊?、非本市戶籍患者，未陰轉即出院患者的后續(xù)治療，以及患者生活費用及法律保障等問題，尚需要進行多中心、大樣本的進一步研究。

志謝 本試點項目評估得到中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心和中國衛(wèi)生部-比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治合作項目辦公室的大力支持和指導！

[1] World Health Organization. Policy on TB infection control in health care facilities， congregate settings control and households. Genava： World Health Organization，2009.

[2] World Health Organization. Implementing the WHO stop TB strategy：a handbook for national tuberculosis control programmes. Genava： World Health Organization，2009.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.肺結核診斷標準(WS 288-2008).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：1-3.

[4] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 關于印發(fā)《肺結核門診診療規(guī)范》和耐多藥肺結核等3個肺結核病臨床路徑的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]8號[EB/OL]. (2012-02-16)[2016-09-05]. http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/lclj/201306/b9eefe2a94404ff3ac612ba4a022f4f2.shtml.

[5] 王黎霞，成詩明，何廣學.中國結核感染預防控制手冊.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2010:16-19.

[6] 何方，張弘，梁瑞英，等.北京市朝陽區(qū)涂陽肺結核患者住院隔離治療的影響因素研究.中國防癆雜志，2015,37(4)：385-388.

[7] 王娜，王黎霞，李仁忠.四地市結核病定點醫(yī)院住院初治涂陽肺結核患者醫(yī)療費用及經(jīng)濟負擔分析.中國防癆雜志，2012,34(2)：79-83.

[8] 嚴碧涯，端木宏謹. 結核病學. 北京：北京出版社，2003:79.

(本文編輯：范永德)

Costs and effects incurred during quarantined inpatient treatment of smear and culture positive pulmonary tuberculosis

DUYi-xiang,NANJing,XIEHong,TIANDan,ZHANGZheng-bin,LUZhou-qin,WANGWei-hua.

WuhanInstituteforTBControl,WuhanPulmonaryHospital,Wuhan430030,China

WANGWei-hua,Email:drwang65@163.com

General medical files, days of hospitalization, costs incurred during diagnosis and treatment, program subsidies, sputum smear and culture results collected from 598 smear positive TB patients who satisfy the following conditions: local residents of area that the piloting program covers; patients who are covered by medical insurance; and their smear positivity is diagnosed by a referral TB hospital or medical establishment equivalent, are statistically analyzed. Mean number of days of hospitalization is (19.6±5.76) d， with 86.79% (519/598) of these patients receiving inpatient treatment for more than 2 weeks. Mean costs of hospitalization is 11 386 yuan; Mean amount of reimbursement on a per patient basis is 8626 yuan, with a reimbursement rate of 75.76% (8626/11 386); Mean amount of program subsidies on a per patient basis is 1856 yuan, accounting for 16.30% (1856/11 386) of all costs; Mean amount of self-paying costs is 904 yuan, accounting for 7.94% (904/11 386) of all costs. Sputum smear conversion rates at 7 and 14 days after initiating of anti-TB treatment are 50.98% (235/461) and 61.15% (255/417) respectively; sputum culture conversion rates at the same intervals are 22.01% (92/418) and 37.09% (135/364) respectively. Multi channel financing is feasible in solving the cost of hospitalization in patients with pulmonary tuberculosis. For newly diagnosed smear-positive pulmonary tuberculosis patients, the most appropriate time to carry out hospital isolation treatment needs further study.

Tuberculosis, pulmonary； Hospitals, isolation； Fees, medical； Treatment outcome； Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.021

430030 武漢市結核病防治所 武漢市肺科醫(yī)院

王衛(wèi)華,Email: drwang65@163.com

2016-07-18)