鄧瑩，顧雅靜，韓永正，郭向陽，王軍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京100191)

全身麻醉俯臥位腰椎手術(shù)患者術(shù)中晶體液與膠體液擴(kuò)容效果比較

鄧瑩，顧雅靜，韓永正，郭向陽，王軍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京100191)

目的 比較全身麻醉俯臥位腰椎手術(shù)患者術(shù)中晶體液與膠體液的擴(kuò)容效果。方法 選擇擇期行腰椎內(nèi)固定手術(shù)患者66例，隨機(jī)分為晶體組34例和膠體組32例。兩組均取仰臥位，采用氣管內(nèi)插管吸入七氟烷+靜脈泵注瑞芬太尼持續(xù)麻醉，麻醉平穩(wěn)后10 min將體位改為俯臥位行腰椎內(nèi)固定手術(shù)。晶體組和膠體組麻醉前30 min分別按照10 mL/kg靜滴乳酸鈉林格注射液、羥乙基淀粉液，術(shù)中以3 mL/(kg·h)維持。記錄兩組擴(kuò)容前仰臥位(T1)、擴(kuò)容后仰臥位(T2)、麻醉誘導(dǎo)氣管插管后仰臥位10 min(T3)、改俯臥位后10 min(T4)的MAP、HR及心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)，比較兩組T3、T4時間點每搏量變異度(SVV)陽性率及術(shù)中T4時間點后低血壓發(fā)生率。結(jié)果 與T1、T2時間點比較，兩組T3、T4時間點MAP、CO、CI及SV均降低(P<0.05或<0.01)。晶體組T3、T4時間點MAP、HR、CO、CI均低于膠體組(P均<0.01)。晶體組T3、T4時間點SVV陽性率分別為32.35%、29.41%，膠體組分別為3.13%、9.38%；兩組T3、T4時間點SVV陽性率比較P均<0.05。晶體組低血壓發(fā)生率為29.41%，膠體組無低血壓發(fā)生；兩組低血壓發(fā)生率比較P<0.01。結(jié)論 全身麻醉俯臥位腰椎手術(shù)患者術(shù)中采用膠體液擴(kuò)容的效果優(yōu)于晶體液。

全身麻醉；腰椎手術(shù)；俯臥位；每搏輸出量變異；液體管理

全身麻醉(簡稱全麻)手術(shù)患者麻醉后會出現(xiàn)血壓下降，其發(fā)生原因十分復(fù)雜。脊柱手術(shù)中最常用的體位是俯臥位，麻醉后改變體位時由于地心引力對血液和臟器的影響，以及身體負(fù)重點和支點的變化，可壓迫胸腹壁產(chǎn)生機(jī)械性干擾，導(dǎo)致呼吸和循環(huán)等生理功能發(fā)生改變。正常情況下，上述輕微變化可通過機(jī)體的自身調(diào)節(jié)而得到糾正或適應(yīng)；而麻醉后的患者，由于全部或部分知覺已喪失，代償調(diào)節(jié)機(jī)能被削弱，可能會加重體位改變對循環(huán)造成的影響[1]。晶體液和膠體液擴(kuò)容均為全麻俯臥位腰椎手術(shù)中的常用擴(kuò)容方法，但其對患者血流動力學(xué)影響的報道較少。為此，我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年4月～2013年3月于北京大學(xué)第三醫(yī)院擇期行腰椎內(nèi)固定手術(shù)的患者66例，男34例、女32例，年齡18～65歲，BMI 15～40，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能及凝血功能正常；②符合FloTrac/Vigileo心輸出量監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①貧血(Hb<9 g/L)；②近3個月有出血史(出血量>500 mL)；③有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)病史；④心律失常，如持續(xù)房顫、頻發(fā)室早等；⑥BMI>40或<15，左心室射血分?jǐn)?shù)<50%；⑦有橈動脈穿刺禁忌證。將患者隨機(jī)分為晶體組34例和膠體組32例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后取仰臥位，采用18G套管針開放靜脈通路，術(shù)前30 min靜脈推注東莨菪堿0.3 mg。經(jīng)橈動脈穿刺置管，連接FloTrac/Vigileo監(jiān)測儀監(jiān)測心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)、每搏量變異度(SVV)。兩組均靜注芬太尼2 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg誘導(dǎo)并行氣管插管。采用歐美達(dá)麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳(PetCO2)在正常范圍。持續(xù)吸入七氟烷(1.5%～2.5%)并泵注瑞芬太尼[0.1～0.2 μg/(kg·h)]，間斷加用羅庫溴銨維持麻醉。晶體組麻醉前30 min按照10 mL/kg靜滴乳酸鈉林格注射液，術(shù)中以3 mL/(kg·h)維持；膠體組麻醉前30 min按照10 mL/kg靜滴羥乙基淀粉液，術(shù)中靜滴乳酸鈉林格注射液3 mL/(kg·h)維持。兩組術(shù)中均根據(jù)出血量補(bǔ)充等量羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液。全身麻醉誘導(dǎo)后轉(zhuǎn)為維持階段，待患者循環(huán)平穩(wěn)后10 min將體位改為俯臥位，常規(guī)進(jìn)行腰椎內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中若出現(xiàn)低血壓則酌情靜脈推注麻黃堿。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①MAP、HR及血流動力學(xué)指標(biāo)：分別于擴(kuò)容前仰臥位(T1)、擴(kuò)容后仰臥位(T2)、麻醉誘導(dǎo)氣管插管后仰臥位10 min(T3)、改俯臥位后10 min(T4)，記錄兩組MAP、HR及CO、CI、SV。②SVV陽性率：以SVV>13%定義為陽性，計算兩組T3、T4時間點SVV陽性率。③低血壓發(fā)生率：記錄兩組術(shù)中T4時間點后低血壓(收縮壓<90 mmHg)的發(fā)生情況，計算低血壓發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點MAP、HR及血流動力學(xué)指標(biāo)比較 與T1、T2時間點比較，兩組T3、T4時間點MAP、CO、CI及SV均降低(P<0.05或<0.01)。晶體組T3、T4時間點MAP、HR、CO、CI均低于膠體組(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組不同時間點MAP、HR及血流動力學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：與同組T1時間點比較，aP<0.05，bP<0.01；與同組T2時間點比較，cP<0.05，dP<0.01；與同組T3時間點比較，eP<0.05，fP<0.01；與膠體組同時間點比較，gP<0.01。

2.2 兩組T3、T4時間點SVV陽性率比較 晶體組T3、T4時間點SVV陽性率分別為32.35%(11/34)、29.41%(10/34)，膠體組分別為3.13%(1/32)、9.38%(3/32)；兩組T3、T4時間點SVV陽性率比較P均<0.05。

2.3 兩組低血壓發(fā)生率比較 晶體組低血壓發(fā)生率為29.41%(10/34)，膠體組無低血壓發(fā)生；兩組低血壓發(fā)生率比較P<0.01。

3 討論

全麻手術(shù)患者骨骼肌張力降低或完全麻痹，心肌收縮力受到抑制，血管平滑肌舒張，呼吸做功減少，生理反射功能抑制，周圍靜脈血液向心推動功能減弱，導(dǎo)致循環(huán)血量減少[2]。本研究結(jié)果顯示，兩組體位改變后均出現(xiàn)了MAP明顯下降，提示全麻患者由于全部或部分知覺喪失，自身代償調(diào)節(jié)機(jī)能削弱，肌肉完全松弛，循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的血液在很大程度上受體位改變所支配[3～5]。由于周圍靜脈血液向心推動功能減弱，血液容易淤積在心臟平面以下的低垂部位，從而減少有效循環(huán)血量，導(dǎo)致患者發(fā)生低血壓。

圍手術(shù)期輸液治療的目的是通過容量替代維持機(jī)體的有效血容量，從而保證全身臟器與組織的充足氧供[6～10]。臨床上關(guān)于液體種類選擇的隨機(jī)對照研究和回顧性研究較多，但結(jié)果并不明確，對臨床應(yīng)用也缺乏明確的指導(dǎo)意義，其中膠體液與晶體液的選擇是爭論的焦點之一[11]。晶體液價格低，特點為足量輸入時可一定程度上改善循環(huán)狀態(tài)，有腎功能保護(hù)作用，過量輸液后再分布較快；但其在血管內(nèi)停留時間較短，如果要保持有效血容量，需要反復(fù)大量應(yīng)用，與此同時血清白蛋白被稀釋，血漿膠體滲透壓下降，水分從血管內(nèi)向血管外間隙移動，可導(dǎo)致肺水腫與組織水腫。而膠體液擴(kuò)充血容量具有高效性及較長的血管內(nèi)滯留時間[12,13]。本研究兩組改變體位后MAP、CO、CI均下降，但晶體組降低更明顯，說明膠體組改變體位后的擴(kuò)容效果更穩(wěn)定，這一結(jié)果與Kin等[14]研究結(jié)果并不一致，可能與二者應(yīng)用的補(bǔ)液方案不同有關(guān)。

FloTrac/Vigileo心輸出量監(jiān)測系統(tǒng)是基于動脈壓力監(jiān)測血容量的方法，目前已廣泛用于各種手術(shù)或非手術(shù)患者的血流動力學(xué)監(jiān)測[15]，如重癥患者、心臟手術(shù)患者、大出血急癥患者、圍術(shù)期患者等，監(jiān)測SVV可評定患者的容量狀態(tài)。本研究晶體組T3、T4時間點SVV陽性率及T4時點后低血壓發(fā)生率均明顯高于膠體組，進(jìn)一步證實膠體組的擴(kuò)容效果更穩(wěn)定。

綜上所述，全麻俯臥位腰椎手術(shù)患者術(shù)中采用膠體液擴(kuò)容的效果優(yōu)于晶體液。

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王軍(E-mail： luckyoldhorse@sina.com)

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2015-11-20)