孫云暉，孫洪林，2，柴明思，鮑文華

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，黑龍江佳木斯154003; 2.七臺(tái)河礦業(yè)精煤(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院，黑龍江七臺(tái)河154600; 3.佳木斯市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，黑龍江佳木斯154002)

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基因檢測指導(dǎo)孟魯司特鈉治療氣道高反應(yīng)性疾病的個(gè)體化意義①

孫云暉1，孫洪林1，2，柴明思3，鮑文華1

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，黑龍江佳木斯154003; 2.七臺(tái)河礦業(yè)精煤(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院，黑龍江七臺(tái)河154600; 3.佳木斯市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，黑龍江佳木斯154002)

摘要:目的:對(duì)孟魯司特鈉治療氣道高反應(yīng)性疾病的個(gè)體化治療進(jìn)行了解，同時(shí)對(duì)相關(guān)的反應(yīng)性進(jìn)行探討，以期對(duì)氣道高反應(yīng)性疾病采取有效的措施。方法:對(duì)我院收治的已經(jīng)確診的138例氣道高反應(yīng)性疾病患者進(jìn)行研究，分成兩組，分別對(duì)臨床檢查資料，進(jìn)行差異比較。結(jié)果:不同氣道高反應(yīng)性疾病的患者間的顯著性差異進(jìn)行比較;對(duì)兩組的患者年齡、性別、病程等顯著性差異進(jìn)行比較。結(jié)論:氣道高反應(yīng)性疾病患者之間存在著很明顯的個(gè)體化意義，對(duì)氣道高反應(yīng)性疾病患者要采用積極有效的干預(yù)措施。

關(guān)鍵詞:基因檢測;孟魯司特鈉;氣道高反應(yīng);個(gè)體化意義

個(gè)性化醫(yī)療(personalized medicine)，通過基因檢測對(duì)不同的個(gè)體，了解他們易患的疾病情況，根據(jù)遺傳藥理學(xué)和藥物基因組學(xué)特點(diǎn)，采用特定的或最好的藥物治療方案的方法在不同個(gè)體受影響的個(gè)人。氣道高反應(yīng)性(BHR)，指的是氣管、支氣管本身對(duì)各種刺激，如物理，化學(xué)刺激，表現(xiàn)出過度反應(yīng)［1］。當(dāng)氣道過敏原或其他刺激物，由于炎性介質(zhì)和炎性細(xì)胞浸潤，氣道上皮和上皮內(nèi)神經(jīng)損傷等引起的氣道高反應(yīng)性的釋放。氣道高反應(yīng)性出現(xiàn)的情況在于，病毒性呼吸道感染，過敏原和二氧化硫，冷并且干燥的空氣等情況都可以誘其發(fā)生。臨床研究發(fā)現(xiàn)氣道高反應(yīng)性是氣道異常反應(yīng)的非特異性刺激，以及一些持續(xù)性氣道黏膜病理學(xué)，一些臨時(shí)增加的氣道敏感性不同而已［2］。因此，除了哮喘和過敏性鼻炎有明顯有著共同的病理特征的持續(xù)性氣道高反應(yīng)性外，吸煙，上呼吸道感染，甚至一些健康的人可能會(huì)出現(xiàn)大氣道高反應(yīng)。孟魯司特鈉已經(jīng)在臨床廣泛用于哮喘和過敏性鼻炎的治療及預(yù)防，尤其是白三烯受體拮抗劑是降低"氣道高反應(yīng)性"的良好抗炎藥物。目前由于原研藥品價(jià)格昂貴，基層臨床對(duì)于此類藥物的使用還比較少見。我院從2007年開始引進(jìn)孟魯司特鈉咀嚼片，受到良好地效果，因價(jià)格相對(duì)便宜、口感好、服用方便，患者及其家屬都是樂意接受的，臨床依從性表現(xiàn)良好，現(xiàn)已被臨床較廣泛地應(yīng)用到相關(guān)疾病的治療中。

1　資料和方法

1.1一般資料

對(duì)我院收治的138例氣道高反應(yīng)性患者，采用納入標(biāo)準(zhǔn)全部納入，更好的減少選擇性的偏倚。這138例患者中，男85例，女53例，年齡56～80歲，平均(65.43±8.65)歲，病程1～28年，平均(8.19± 3.24)年。

1.2檢查方法

采用6200型體積描記儀(美國森迪斯公司)測定肺功能。

支氣管激發(fā)試驗(yàn):檢測氣道高反應(yīng)性存在與否及嚴(yán)重程度。程序:測試患者的基礎(chǔ)肺功能的儀器次用美國6200型描記儀，實(shí)測值/預(yù)計(jì)值大于70%，依次吸入生理鹽水和濃度為0.049，0.098、0.195、0.390、0.781、1.563、3.125、6.250、12.5mg/mL的乙酞甲膽堿。

采用潮式呼吸，每次吸藥時(shí)間2min，之后做氣道阻力測試，當(dāng)比氣道傳導(dǎo)率同基礎(chǔ)值比較下降超過35%時(shí)終止試驗(yàn)，然后吸入適量支氣管舒張劑。

判斷標(biāo)準(zhǔn): PC35sGaw＜8mg/mL為支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，2～8mg/mL為輕度氣道高反應(yīng)性，0.25 ～2mg/mL為中度氣道高反應(yīng)性，0.03～0.25mg/mL為重度氣道高反應(yīng)性［2］。

1.3觀察指標(biāo)

分別記錄治療前后丙酸氛替卡松噴數(shù)、第1秒用力呼氣溶積(FEV1)以及呼氣峰值流速(PEF)的變化;對(duì)于治療前后患者的哮喘癥狀評(píng)分。無癥狀，良好的睡眠，可以參加所有活動(dòng)，0分;喘息發(fā)作每周＜2次，偶爾伴有咳嗽、胸悶，夜間癥狀輕微，但不影響睡眠，可以參加日?；顒?dòng)，但不能從事重體力勞動(dòng)，1分;每周發(fā)作喘息＞2次，經(jīng)常有咳嗽、胸悶，夜間喘息醒來，影響日常生活的，2分;喘息每日發(fā)作或持續(xù)發(fā)作，經(jīng)常咳嗽，即使休息的時(shí)候癥狀也很明顯的，頻繁發(fā)作導(dǎo)致夜間無法安睡的，3分。

1.4治療方法

在兩組臨床案例中，患者都采用了抗感染、止咳、化痰等常規(guī)的方法進(jìn)行治療。在此基礎(chǔ)上，治療組的患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用孟魯司特鈉咀嚼片，每片10mg，在每天晚上的時(shí)間讓患者服用。在只用半個(gè)月之后，觀察臨床效果。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.05的分析軟件，假設(shè)檢驗(yàn)的設(shè)計(jì)比較數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組治療前后出現(xiàn)的氣道高反應(yīng)性測定數(shù)據(jù)是不一致的。治療前支氣管激發(fā)試驗(yàn)顯示兩組患者均為陽性;治療兩周后，氣道反應(yīng)性測定使用支氣管激發(fā)試驗(yàn)顯示治療組為陽性;而對(duì)照組的支氣管激發(fā)試驗(yàn)顯示的結(jié)果是，只有19例患者出現(xiàn)陽性特征。與對(duì)照組比較，隨著治療時(shí)間逐漸增加，治療組PC35sGaw濃度延長，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;對(duì)照組的數(shù)值為PC35sGaw的比較治療前后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.O5)。

表1　兩組患者治療前的基本情況(±s，n =19)

表1　兩組患者治療前的基本情況(±s，n =19)

組別　　治療前　　治療后　治療前后組內(nèi)比較t值P治療組39.15±2.65　 69.02±4.18　 0.28　?。?.05對(duì)照組　38.94±2.71　 48.15±3.93　 0.02　　＜0.05組間比較　t = 0.12　 t = 0.48 P ＞0.05　?。?.05

表2　兩組氣道反應(yīng)性的變化(±s，n =19)

表2　兩組氣道反應(yīng)性的變化(±s，n =19)

χ2= 0.04，P＜0.05。

組別　　痊愈　　顯效　　有效　　無效　　總有效率(%)治療組　0　 19　 8　5　 84.38(27/32)對(duì)照組　0　 13　 10　 12　 62.50(20/32)

根據(jù)兩組患者資料對(duì)比，設(shè)置表格內(nèi)容為年齡、性別、病程等，進(jìn)行分析對(duì)比表，兩組間的比較有明顯差異，(P＜0.05)，但是并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。通過對(duì)各指標(biāo)相關(guān)性分析可以得出，氣道反應(yīng)性患者病程、咳嗽、哮喘發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)(P均＜0.01)，不同的氣道反應(yīng)性患病率比較，氣道反應(yīng)性患者發(fā)病率達(dá)到64.29%，兩組患者比較有明顯的差異。

3　討論

3.1氣道高反應(yīng)性疾病臨床表現(xiàn)

咳嗽變異性哮喘，在哮喘患者中占一定比例，是一種慢性咳嗽，哮喘亞型是主要的臨床表現(xiàn)［3］。常年發(fā)作，咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過1個(gè)月，但發(fā)作春季和秋季為疾病的多發(fā)期，對(duì)于此病的研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病機(jī)制還不十分明確，主要因素在于感染、遺傳、化學(xué)和環(huán)境等諸多方面。

3.2氣道高反應(yīng)性疾病病因

病理變化在咳嗽變異性哮喘與典型哮喘中具有相同的特征，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是由氣道平滑肌功能障礙造成的氣流阻塞和不正常的收縮，黏膜下炎性細(xì)胞浸潤，支氣管黏膜水腫，腺體分泌亢進(jìn)，分泌物堵塞，并逐漸增加導(dǎo)致氣道重塑，氣道高反應(yīng)性和氣道炎癥是兩種密切相關(guān)的疾病，哮喘患者出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性主要原因所在。

3.3孟魯司特鈉臨床治療

3.3.1急性支氣管炎患者

在診斷為急性支氣管炎的臨床案例中，基本癥狀就是肺部聽診有喘鳴或多痰，這樣的情況可以在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用孟魯司特鈉。治療數(shù)日后觀察，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者在白天肺氣喘哮鳴和痰鳴音降低或者顯著減少，急性支氣管炎的臨床癥狀明顯改善，2～3d之后就可以停止輸液治療的方法。

3.3.2過敏性鼻炎/或合并鼻竇炎患者

對(duì)于確診為過敏性鼻炎或鼻竇炎的患者，沒有合并感染時(shí)，使用孟魯司特鈉需要建立在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上。具體的使用方法是早晨起床時(shí)口服一片，在第二天可以被觀察到患者的癥狀顯著緩解，2～3d繼續(xù)治療直至癥狀完全緩解后在停藥，方可痊愈［5］。

3.3.3部分感冒咳嗽患者

臨床上出現(xiàn)患者的主要癥狀就是流鼻涕、打噴嚏，或感冒后持續(xù)1～2周咳嗽持續(xù)不愈，患者口服藥物治療無效，這樣的患者要給予早上孟魯司特鈉一次，1～2d后多數(shù)患者癥狀可以顯著緩解，有些患者也可以實(shí)現(xiàn)痊愈。

醫(yī)院門診中種感冒類型的患者大約5%～10%的比例，如果久治依然效果不明顯，建議主治醫(yī)生考慮增加孟魯司特治療，具有抗過敏的作用。孟魯司特的具體用法用量:不到1歲的兒童4mg，1～14歲的兒童為5mg，重量不超過7kg兒童是2.5mg的，對(duì)于一些肥胖兒童應(yīng)適當(dāng)增加劑量。哮喘、支氣管炎患者要在每天睡前服用，每天一次，反復(fù)感冒、過敏性鼻炎、及咳嗽流涕患者，是在早晨服用此藥。

3.4孟魯司特鈉臨床療效

在各大媒體，包括肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的多種細(xì)胞釋放，包括在哮喘的發(fā)病多種細(xì)胞三種罕見的白色支氣管哮喘氣道炎癥，炎癥介質(zhì)在哮喘生產(chǎn)中發(fā)揮重要作用，并促進(jìn)其互動(dòng)形式加重哮喘治療的生理特征［6］。哮喘患者的氣道中，可以導(dǎo)致氣道平滑肌收縮、黏液分泌和血管通透性增高，可能會(huì)影響支氣管哮喘，開發(fā)和哮喘患者的急性發(fā)作在周邊血液，尿的穩(wěn)定性，灌洗液白細(xì)胞三烯水平的發(fā)生與正常人群相比顯著增加。孟魯司特鈉也可以抑制粒細(xì)胞的生長因子。對(duì)半胱氨酸蛋白酶抑制劑酸性，堿性具有促進(jìn)作用，使氣道及周圍血中粒細(xì)胞減少，從而降低氣道炎癥［8］。

孟魯司特具有更好的依從性，為口服抗哮喘藥物的，常規(guī)治療加孟魯司特鈉的基礎(chǔ)上，患者有更為明顯的治療效果，充分說明了孟魯司特鈉在治療哮喘方面的效果極佳，正因?yàn)槊萧斔咎剽c使用方便，不需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測藥物使用過程，依從性好，值得推廣［9］。

3.5基因檢測治療個(gè)體化的好處

近年來，疾病由單一性轉(zhuǎn)向復(fù)雜性，從而促進(jìn)個(gè)性化醫(yī)療的誕生。個(gè)性化基因檢測可以幫助預(yù)測疾病和個(gè)體化治療的風(fēng)險(xiǎn)，基因檢測指導(dǎo)孟魯司特治療氣道高反應(yīng)性疾病個(gè)體化的意義，而不是一般意義上的基因組學(xué)研究中的衍生品和臨床參考，它也同樣不是相關(guān)研究領(lǐng)域的綜述。個(gè)別藥物相關(guān)基因

檢測的目的，需要靠足夠的臨床證據(jù)和豐富的臨床認(rèn)可才能進(jìn)行。

此外，對(duì)于一些流感患者，將有咳嗽感冒持續(xù)時(shí)間長的患者，會(huì)長到半月以上，如果沒有適當(dāng)?shù)闹委?，患者的睡眠效果就?huì)受到影響。許多人會(huì)考慮這種癥狀的出現(xiàn)是因?yàn)槔^發(fā)感染，但際臨床觀察認(rèn)為，臨床表現(xiàn)為喉癢咳嗽、痰少、白痰，咳嗽會(huì)咳很長一段時(shí)間，這樣的癥狀不是通過二次感染引起的，而是所謂的“氣道高反應(yīng)狀態(tài)。”然后，采取正確的措施治療，“氣道高反應(yīng)”不難治愈，效果也很顯著。孟魯司特鈉屬于非激素類抗炎藥，主要的臨床效果就是可以減少“氣道高反應(yīng)性”，這個(gè)已經(jīng)在臨床上取得良好的效果。通常情況下1d之內(nèi)就可以見效。因此，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用孟魯司特鈉，臨床療效驗(yàn)證良好。因?yàn)槊萧斔咎剽c屬于一天一次服藥，就算是患兒也有很好的依從性，可以確保實(shí)現(xiàn)臨床療效。孟魯司特鈉使得病患的治療時(shí)間短，在治療費(fèi)用方面夜市比較少，因此很多的患者可以經(jīng)常適用。因?yàn)槊萧斔咎卦谂R床上的效果顯著，作為通常使用的抗炎藥物，可以在臨床中廣泛地進(jìn)行。參考文獻(xiàn):

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(收稿日期:2015－06－14)

通訊作者:鮑文華(1962～)男，黑龍江呼蘭人，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E－mail: baowenhua3@ sina.com。

作者簡介:①孫云暉(1972～)女，黑龍江虎林人，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。

中圖分類號(hào):R563

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

文章編號(hào):1008－0104(2016) 02－0084－02