徐海燕 樓輝 朱單桃 周慧媛

關鍵詞：法醫(yī)臨床學；交通事故；頸動脈夾層

1 案例

1.1 簡案摘要

劉某，男，35歲，既往體健，無遺傳病史，2013年9月30日因交通事故受傷，某精神司法鑒定所法醫(yī)精神病鑒定意見書鑒定意見：腦外傷所致精神障礙，與交通事故系直接因果關系，評定為道路交通事故VI（六）級傷殘?，F(xiàn)委托本所法醫(yī)臨床科按道路交通事故標準對其傷殘等級進行鑒定。

1.2 病史摘要

1.2.1某市某區(qū)人民醫(yī)院住院病史

住院日期2013年9月30日至2013年10月8日?；颊邉⒛骋蜍嚨溨乱庾R障礙、頸部疼痛1小時余入院。查體：神志輕度模糊，精神軟，輕度寒戰(zhàn)，不能按指令行事，無法發(fā)音，CGS10分，頸部皮膚腫脹、壓痛，可及一橫向約5cm長創(chuàng)口，不深，伴滲血。CT示右側(cè)枕部點狀高密度影，頸部軟組織挫傷伴積氣，甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨骨折伴聲帶損傷。入院后頸部創(chuàng)口清創(chuàng)縫合，予抗炎等對癥支持治療。

出院診斷：左側(cè)額葉腦挫傷；左側(cè)頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤、左側(cè)大腦中動脈閉塞、腦梗死；甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨骨折；聲帶損傷；頸部軟組織挫裂傷。

1.2.2某大學附屬第一醫(yī)院住院病史

住院日期：2013年10月8日至2013年10月29日。患者劉某因車禍致意識障礙伴右側(cè)肢體活動障礙9天入院。查體：神志欠清，不能言語，雙側(cè)鼻唇溝對稱，鼓腮、伸舌不配合。雙側(cè)肢體淺感覺檢查不配合，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級。CGS評分10分。輔助檢查：CT示左側(cè)額葉大片低密度灶，MR示左側(cè)中動脈供血區(qū)畸形腦梗塞，MRA示左側(cè)頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤，左側(cè)腦中動脈閉塞，MR示左側(cè)中動脈供血區(qū)急性腦梗塞，伴出血轉(zhuǎn)化。

出院狀況：右上肢肌力0級，右下肢近端肌力Ⅲ級，右下肢遠端肌力0級，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級。NISS評分：14分（意識水平提問2分+凝視1分+面癱1分+右上肢運動4分+右下肢運動3分+語音3分）。

1.3 法醫(yī)學鑒定

1.3.1體格檢查

劉某，男性，緩慢步入鑒定室，神志清，反應遲鈍，對答尚切題。伸舌右偏，鼓氣時有漏氣，左頸部遺留3.0cm疤痕，右側(cè)肢體肌肉萎縮明顯，肌張力增高，腱反射亢進，肌力4級。左側(cè)肢體肌力肌張力正常。

1.3.2法醫(yī)閱片

2013年09月30日CT片示右側(cè)枕部點狀高密度影。頸部軟組織挫傷伴積氣，甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨骨折伴聲帶損傷。2013年10月01日顱腦MRA片示左側(cè)頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤、左側(cè)大腦中動脈閉塞。2014年11月26日CT片示左側(cè)額葉、基底部大片軟化灶，局部鈣化灶，腦室系統(tǒng)擴大。

1.3.3鑒定意見

劉某交通事故受傷致頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤，出血性腦梗塞，目前遺留右側(cè)肢體偏癱（肌力4級以下），評定為道路交通事故Ⅳ（四）級傷殘。

2 討論

頸動脈夾層（cervical artery dissection，CAD） [1]是頸動脈血流通過破損的血管內(nèi)膜進入血管壁，形成壁內(nèi)血腫，造成內(nèi)膜與內(nèi)膜下結(jié)構(gòu)分離，導致血管狹窄、閉塞或形成假性動脈瘤。臨床可出現(xiàn)患側(cè)頭頸面部疼痛、霍納氏綜合征、腦或視網(wǎng)膜缺血等癥狀。頸動脈夾層，常有血栓形成，血栓脫落，向遠處轉(zhuǎn)移，導致遠端血管阻塞，出現(xiàn)供血區(qū)腦缺血，最終發(fā)展為腦梗死。CAD包括頸內(nèi)動脈夾 （internal carotid artery dissection，ICAD）和椎動脈夾（vertebral artery dissection，VAD）。外傷性頸動脈夾層可由直接或間接的、鈍性或穿透性外傷引起，多位于頸內(nèi)動脈，其中最常見的損傷見于機動車事故造成頭頸部鈍性創(chuàng)傷。其發(fā)生機制[3]：頸內(nèi)動脈直接損傷；頸部血管的過度牽拉伸長，如頭部旋轉(zhuǎn)或過伸；顱底及下頜骨骨折；胸頭聯(lián)合傷伴有頸胸大血管過度拉伸等。

外傷性頸動脈夾層法醫(yī)學鑒定要點：明確的外傷史，尤其是頭頸部外傷更易造成頸動脈夾層；臨床癥狀：如典型的三聯(lián)征： 單側(cè)的頭、面或頸部疼痛，部分Horner 征，數(shù)天或數(shù)小時后發(fā)生的腦梗死及視網(wǎng)膜缺血[2]； DSA、CTA、MRA等檢查可輔助確診，

本案例為年輕男性，既往無高血壓病、動脈硬化及馬凡氏綜合征等病史，既往體健，不屬于易患夾層動脈瘤的常見人群，故根據(jù)現(xiàn)有材料，可排除自發(fā)性因素造成。其傷后臨床查體見頸部皮膚腫脹、壓痛，可及一橫向約5cm長創(chuàng)口，并CT示頸部軟組織挫傷伴積氣，甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨骨折伴聲帶損傷，頸部外傷史明確。MRA示左側(cè)頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤、左側(cè)大腦中動脈閉塞。MRA 影像資料顯示其瘤體呈局限性囊狀膨出，無動脈壁分離現(xiàn)象，符合動脈內(nèi)膜破裂后管壁局部強度及順應性下降、在血流壓力作用下形成的特征，故本次交通事故是造成本例頸內(nèi)動脈夾層的直接原因。頸動脈夾層引發(fā)左側(cè)大腦中動脈閉塞，導致左側(cè)中動脈供血區(qū)急性腦梗塞，并伴出血轉(zhuǎn)化，為本次交通事故損害后果的直接原因。目前法醫(yī)臨床檢驗見被鑒定人劉某遺留右側(cè)肢體偏癱，符合道路交通事故Ⅳ（四）級傷殘。

參考文獻

[1]鄭崢，劉君鵬，程瓊。頸動脈夾層的臨床特點和急診救治.中華急診醫(yī)學雜志，2010，10（19）：1091-1093

[2]?？∩縼喬m，王潔. 20例頸動脈夾層臨床特點分析.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，12（2）：220-222.

[3]劉青林，李剛，王云彥.外傷性頸動脈夾層致遲發(fā)腦梗死1例及文獻復習[A]病例報告2008 ，15（9）：421-423.

作者簡介

徐海燕（1984-），女，漢族，浙江麗水，主任助理，法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)臨床。