蘇建成，包杰，曾月東，左文建(廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院脊柱外科，廣東深圳　518006)

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經(jīng)皮椎間孔鏡與椎板開窗治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床療效分析

蘇建成，包杰*，曾月東，左文建
(廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院脊柱外科，廣東深圳518006)

摘要:目的將經(jīng)皮椎間孔鏡(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)與椎板開窗手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床療效進(jìn)行比較，分析兩種治療方式的優(yōu)劣性。方法回顧性分析2011—2014年我院行PTED手術(shù)和再次椎板開窗術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者共76例。其中經(jīng)皮椎間孔鏡治療(PTED組)36例，椎板開窗髓核摘除術(shù)為40例(對(duì)照組)。通過術(shù)后隨訪，記錄并評(píng)價(jià)兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、VAS評(píng)分、功能障礙指數(shù)評(píng)定(oswestry disability index，ODI)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。結(jié)果PTED組患者手術(shù)時(shí)間(1．3±0．2)h，術(shù)中出血量(20．0±6．5)mL，住院時(shí)間(4．5±1．2)d，術(shù)后臥床時(shí)間(1．3±0．4)d，均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。兩組病例術(shù)前視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和ODI值與術(shù)后相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。結(jié)論經(jīng)皮椎間孔鏡治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥效果與椎板開窗術(shù)并無明顯差異，但在臥床時(shí)間等方面具有較為明顯的優(yōu)勢，可在復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床工作中開展和推廣，但要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

關(guān)鍵詞:復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥;椎間孔鏡;椎板開窗術(shù)

經(jīng)椎板開窗椎間盤髓核摘除一直是治療腰椎間盤突出癥最常用的手術(shù)方式，術(shù)后10%～15%［1］的復(fù)發(fā)率仍然是術(shù)后常見的問題，回顧性分析我院2011—2014年收治的經(jīng)椎板開窗椎間盤髓核摘除治療術(shù)后復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥患者76例，分為椎間孔鏡組和椎板開窗組進(jìn)行對(duì)比研究，觀察經(jīng)皮椎間孔鏡(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)治療復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥的優(yōu)缺點(diǎn)，從而為復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料本研究選擇2011—2014年在我院診斷為單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)并行PTED手術(shù)或椎板開窗的患者76例，采用完全隨機(jī)分組的方法分為兩組，其中PTED組36例，椎板開窗組40例。男性43例，女性33例;年齡38～67歲，平均50．3歲;初次手術(shù)后再次發(fā)病時(shí)間6～37個(gè)月，平均16．4個(gè)月;復(fù)發(fā)病變節(jié)段L3～44例，L4～548例，L5S124例;術(shù)后平均隨訪時(shí)間為19．4個(gè)月(12～36個(gè)月)。術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線、腰椎CT、腰椎MRI檢查，按納入標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合影像學(xué)檢查及初次手術(shù)病史明確復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥診斷。兩組患者的年齡、性別、病變節(jié)段等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1．2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1納入標(biāo)準(zhǔn)a)曾因腰椎間盤突出癥接受椎板開窗的單節(jié)段椎間盤切除術(shù);b)與上次手術(shù)椎間盤突出節(jié)段引起相一致的部分肌力減弱及相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的感覺麻木;c)上次手術(shù)后疼痛緩解應(yīng)在6個(gè)月以上;d)影像學(xué)證實(shí)特別是MRI顯示復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥在同一節(jié)段，無論是同側(cè)或者對(duì)側(cè);e)經(jīng)過正規(guī)保守療3個(gè)月以上效果不滿意并且患者有較好的依從性，無明顯交流障礙。

1．2．2排除標(biāo)準(zhǔn)a)多節(jié)段腰椎間盤突出患者;b)伴有腰椎明顯不穩(wěn)、嚴(yán)重的脊柱畸形患者，病變節(jié)段椎間孔由于增生或先天性因素發(fā)生極度狹窄者;c)開放手術(shù)后臨床癥狀無緩解患者;d)脊柱感染、腫瘤、結(jié)核、血友病等嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病等手術(shù)禁忌患者。e)L5S1節(jié)段因髂棘較高無法穿刺者; f)馬尾神經(jīng)受壓所致大小便功能障礙者［2］;g)患者依從性較差，明顯交流障礙。

1．3手術(shù)方法PTED組:患者取俯臥位，心肺功能差者，側(cè)臥位，劃出脊柱正中線，用克氏針定位病變間隙，并劃線標(biāo)記，C型臂透視對(duì)病變間隙進(jìn)行確認(rèn)，我院常規(guī)用碘伏進(jìn)行消毒、鋪單，于穿刺點(diǎn)使用2%利多卡因溶液逐層進(jìn)行局部浸潤麻醉，直至關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)囊。麻醉滿意后，用我科曾月東副主任醫(yī)師發(fā)明的齒輪調(diào)節(jié)式腰椎間盤突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀進(jìn)行椎間孔的定位(國家專利證書專利號(hào):ZL 2014 20079358．3)，目前87%以上患者均可以一次穿刺成功，節(jié)約穿刺定位時(shí)間，并注意觀察患者是否出現(xiàn)穿刺側(cè)神經(jīng)根刺激癥狀。穿刺達(dá)到預(yù)定深度及角度后，使用C型臂再次透視定位，確認(rèn)進(jìn)針至緊貼上關(guān)節(jié)突，進(jìn)入椎間孔，根據(jù)椎間盤突出的上下具體位置可以適當(dāng)調(diào)整，透視位置滿意后，注入造影劑(碘海醇與亞甲藍(lán)混合液9︰1)1～2mL，經(jīng)正、側(cè)位透視觀察椎間盤造影形態(tài)及可行疼痛復(fù)制實(shí)驗(yàn)，確定責(zé)任節(jié)段，造影完畢后，拔出造影針，置入導(dǎo)絲。使用尖刀作一約7 mm左右的小切口，由小到大逐層插入各工作套管，必要時(shí)可使用磨鉆對(duì)椎間孔、關(guān)節(jié)突等進(jìn)行打磨處理。放入導(dǎo)管后，再次透視以明確工作導(dǎo)管位于術(shù)前定位椎間盤突出位置，連接椎間孔鏡成像系統(tǒng)，利用染色物質(zhì)找到變性椎間盤髓核組織，使用髓核鉗等對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊進(jìn)行減壓，取出壓迫神經(jīng)及與其黏連的的髓核等組織，對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行松解減壓，縫合傷口，手術(shù)結(jié)束。

椎板開窗組:本組患者采用再次椎間開窗椎間盤髓核摘除減壓手術(shù)方式進(jìn)行。根據(jù)患者要求采用全身麻醉或者硬模外麻醉，患者取俯臥位，術(shù)前均C型臂定位病變間隙及以前次手術(shù)疤痕作為標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪單，沿原手術(shù)疤痕做脊柱正中切口，長約5 cm，逐層進(jìn)行分離，顯露關(guān)節(jié)突及椎板，可見上次手術(shù)開窗及疤痕組織，術(shù)中剝離務(wù)必小心，防止剝離子及電刀進(jìn)入椎間隙，從病變間隙疤痕組織上下正常組織處剝離，緩慢清除硬膜外疤痕，直至可以暴露相應(yīng)的神經(jīng)根及硬膜囊，必要時(shí)需要擴(kuò)大骨窗，牽開神經(jīng)根顯露椎間盤，切除椎間盤髓核組織，擴(kuò)大側(cè)隱窩，解除所有卡壓及黏連的神經(jīng)根組織，徹底松解神經(jīng)根及側(cè)隱窩，使其能左右活動(dòng)0．8 cm左右，生理鹽水沖洗，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口。

1．4術(shù)后處理PTED組患者均術(shù)前半個(gè)小時(shí)及術(shù)后給予一組頭孢唑啉抗生素，在手術(shù)后即可以在床上行雙下肢交替抬高功能鍛煉，術(shù)后第1天即在腰圍保護(hù)下下床行走及可以逐漸行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后第2～3天即可出院。椎板開窗組患者均常規(guī)在術(shù)前半個(gè)小時(shí)及術(shù)后24 h內(nèi)使用頭孢唑啉等抗生素進(jìn)行感染的預(yù)防。術(shù)后第1天行床上功能鍛煉，術(shù)后1周左右在腰圍保護(hù)下適當(dāng)下地功能鍛煉，術(shù)后第7～10天出院。

1．5觀察指標(biāo)觀察兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、功能障礙指數(shù)評(píng)定(oswestry disability index，ODI)等的差別。

1．6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16．0對(duì)不同樣本進(jìn)行比較，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間方面進(jìn)行兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和ODI值的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。兩組組內(nèi)VAS評(píng)分和ODI值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)　　果

術(shù)后兩組患者均取得良好的隨訪資料，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，PTED組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見表1)。其中1例PTED組患者術(shù)后出現(xiàn)椎間隙感染，考慮原因?yàn)榇┐提樳M(jìn)入腹腔，導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌移植于椎間隙，經(jīng)積極抗炎后治愈。2例椎板開窗組患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀加重，考慮術(shù)中清除疤痕組織減壓時(shí)對(duì)神經(jīng)根刺激較重，術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)、激素及甘露醇脫水后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)硬膜破裂、大血管及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，手術(shù)切口均甲級(jí)愈合。術(shù)前VAS評(píng)分、ODI評(píng)分與術(shù)后相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，但比較兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，兩組患者手術(shù)后長期療效相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05，見表2～3)。

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間對(duì)比　(±s)

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間對(duì)比　(±s)

組　別　手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)術(shù)后臥床時(shí)間(d) PTED組1．3±0．2　20．0±6．5　4．5±1．2　1．3±0．4椎板開窗組1．6±0．3　50．4±11．6　9．5±2．3　6．2±0．7

表2　兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比(±s，分)

表2　兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比(±s，分)

組　　別　　術(shù)　　前　　術(shù)后24 h　　術(shù)后1周　　術(shù)后3個(gè)月　　術(shù)后1年P(guān)TED組　8．73±0．64　2．23±0．84　1．56±0．62　0．90±0．42　0．32±0．47椎板開窗組　8．59±0．72　1．95±0．75　1．47±0．65　0．87±0．65　0．41±0．39

表3　兩組患者術(shù)前術(shù)后ODI評(píng)分對(duì)比(±s，%)

表3　兩組患者術(shù)前術(shù)后ODI評(píng)分對(duì)比(±s，%)

組　　別　　術(shù)　　前　　術(shù)后3個(gè)月　　術(shù)后1年P(guān)TED組40．57±7．89　6．75±2．21　2．54±1．84椎板開窗組42．30±6．23　7．42±2．54　2．64±1．79

典型病例為一55歲男性患者，8年前因L4～5椎間盤突出癥在外院行單純椎板開窗椎間盤髓核摘除手術(shù)，1年前癥狀復(fù)發(fā)，診斷:L4～5椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)系統(tǒng)保守治療效果不佳。本次術(shù)前CT可見右側(cè)椎板部分缺損，椎間盤突出復(fù)發(fā)，行椎間孔鏡下手術(shù)治療(見圖1～2)。

3討　　論

腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)常見的原因有:a)術(shù)后長期從事腰椎高強(qiáng)度的工作或運(yùn)動(dòng)，有明顯的腰部外傷或者勞累史，未進(jìn)行系統(tǒng)的腰背肌功能鍛煉，過早彎腰負(fù)重等。b)術(shù)中椎間盤髓核組織切除不夠徹底，殘存的椎間盤髓核組織退變加速，再次突出，術(shù)中經(jīng)?？梢娡怀霾糠譃榻K板軟骨及纖維環(huán)，成為引起復(fù)發(fā)的病因。c)術(shù)后疤痕組織壓迫及與硬膜、神經(jīng)根黏連。d)手術(shù)造成醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)，不論是椎板開窗大小，術(shù)中均需要切除部分椎板及韌帶，甚至需要切除部分關(guān)節(jié)突，術(shù)后病變間隙下降，韌帶松弛，研究表明，切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)超過50%，即能引起腰椎不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)退變，癥狀復(fù)發(fā)。e)合并椎管、神經(jīng)根管及側(cè)隱窩狹窄未做處理或處理不徹底。但前次手術(shù)節(jié)段復(fù)發(fā)的椎間盤髓核組織仍是壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致神經(jīng)癥狀的最主要原因［3］。

圖1　術(shù)前腰椎CT顯示椎間盤向右側(cè)突出

圖2　術(shù)后腰椎CT顯示突出椎間盤被切除

對(duì)于復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，治療的主要目的仍是神經(jīng)減壓，但是減壓過程中應(yīng)盡量減小二次手術(shù)本身造成的傷害，目前臨床治療方法多為后路腰椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、椎間孔腰椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)及椎板開窗椎間盤髓核摘除等，PLIF及TLIF術(shù)式存在創(chuàng)傷較大、手術(shù)并發(fā)癥高、費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)［4］。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)越來越為患者所接受，與后路開放手術(shù)相比較，有其自身的優(yōu)點(diǎn):a)皮膚切口較小，一般7 mm左右，整個(gè)手術(shù)過程應(yīng)用局部麻醉，患者始終保持清醒，術(shù)中醫(yī)患交流，減少患者緊張焦慮情緒，可以將損傷神經(jīng)的概率降低，還能大大降低患者的疼痛程度及有效降低術(shù)后切口感染等并發(fā)癥［5］，減少全身或者硬模外麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，我們?yōu)榱藴p少術(shù)中引起的疼痛，常規(guī)在術(shù)中靜脈給予地佐辛輔助鎮(zhèn)痛。b)手術(shù)通道采用后外側(cè)入路，經(jīng)脊柱正常生理結(jié)構(gòu)進(jìn)入，避開了第一次手術(shù)的疤痕組織，手術(shù)通道的建立不受疤痕及黏連組織的影響，避免了再次剝離椎旁肌肉，減少了剝離出血和并發(fā)癥。而后入路椎板開窗手術(shù)需要從正常椎板處減壓，往往需要擴(kuò)大切除部分椎板，在處理疤痕組織時(shí)容易引起硬膜破裂及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。c)行椎間孔及椎管減壓時(shí)，僅需要切除部分上關(guān)節(jié)突，術(shù)后不會(huì)引起脊柱不穩(wěn)，無需做內(nèi)固定及融合手術(shù)［6］，可以早期下床活動(dòng)，減少再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。d)術(shù)中無需牽拉神經(jīng)根，更易對(duì)再發(fā)的神經(jīng)根腹側(cè)壓迫進(jìn)行處理［7］。對(duì)椎管內(nèi)干擾較小，椎管內(nèi)靜脈叢出血較少。e)與再次椎板開窗椎間盤髓核摘除手術(shù)相比，療效相當(dāng)。f)對(duì)年長患者，心肺功能較差，可以側(cè)臥位手術(shù)，對(duì)心肺的干擾較少。徐少克［8］采用經(jīng)皮椎間孔鏡下手術(shù)治療沒有明顯結(jié)構(gòu)不穩(wěn)的復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者，并隨訪兩年，認(rèn)為是較好的手術(shù)治療方法，也可能是優(yōu)先使用的方法。但是也存在固有的局限性:a)置入工作通道時(shí)需要在C型臂透視引導(dǎo)下對(duì)椎間盤靶點(diǎn)進(jìn)行穿刺定位，對(duì)于初學(xué)者往往存在困難，需要多次穿刺，醫(yī)生及患者遭受大量X線輻射，影響身心健康，我科采用自己發(fā)明的齒輪調(diào)節(jié)式腰椎間盤突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀進(jìn)行靶點(diǎn)的定位，術(shù)前針對(duì)不同個(gè)體的影像，測量個(gè)體角度，術(shù)中一次穿刺成功率達(dá)87%以上。b)因復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，工作通道狹小，對(duì)周圍解剖結(jié)構(gòu)顯露欠佳，存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，再次椎管開窗可以有效較少此種風(fēng)險(xiǎn)。c)對(duì)腹側(cè)壓迫療效確切，但對(duì)于背側(cè)疤痕壓迫黏連引起神經(jīng)癥狀的患者，椎間孔鏡下分離極為困難，且通道狹小，容易損傷神經(jīng)根等。d)患者若髂髂棘較高，L5S1復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出常常側(cè)方入路穿刺困難，椎板間入路因上次手術(shù)造成疤痕，難以達(dá)到減壓目的。e)對(duì)于存在神經(jīng)根變異的，椎間孔鏡下?lián)p傷的可能性就較大［6］。f)學(xué)習(xí)曲線陡峭，需要專業(yè)的正規(guī)的訓(xùn)練，復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥對(duì)術(shù)者要求更高，需要更加耐心的分離。

總之，經(jīng)皮椎間孔手術(shù)是治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥比較安全有效的新術(shù)式，具有損傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、可以早期下床等優(yōu)點(diǎn)，是治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的一種安全有效的方法，但是并不能代替椎板開窗椎間盤髓核摘除等傳統(tǒng)手術(shù)，不能強(qiáng)行對(duì)所有復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥患者實(shí)施，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，保證手術(shù)效果。

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作者簡介:蘇建成(1981－)，男，主治醫(yī)師，深圳市龍崗中心醫(yī)院脊柱外科，518006。

收稿日期:2015-07-31

基金項(xiàng)目:深圳市知識(shí)創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目(20150225094534);*本文通訊作者:包杰

文章編號(hào):1008－5572(2016)03－0261－04

中圖分類號(hào):R681．5+3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B