李鵬，侯秀偉，胡軍華，徐永輝，吳廣良(河南省漯河醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院骨科，河南漯河　462300)

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經Quadrant通道TLIF聯合對側Wiltse間隙固定治療單節(jié)段腰椎退行性疾病

李鵬，侯秀偉，胡軍華，徐永輝，吳廣良
(河南省漯河醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院骨科，河南漯河462300)

摘要:目的探討經Quadrant通道一側微創(chuàng)TLIF聯合對側經Wiltse間隙固定治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的療效。方法回顧性分析自2011年6月至2013年3月，采用經Quadrant通道一側微創(chuàng)TLIF聯合對側Wiltse間隙固定治療單節(jié)段退行性腰椎疾病患者46例，男29例，女17例;年齡44～68歲，平均56．8歲。其中腰椎間盤突出癥21例，腰椎管狹窄癥13例，腰椎滑脫癥12例。記錄患者手術時間、術中出血量、術后引流量，采用日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)下腰痛評分標準和視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估臨床療效。結果

46例患者均獲隨訪，隨訪時間11～24個月，平均為17．6個月。平均手術時間(135．28±25．32)分，平均術中出血(189．19±58．63)mL，平均術后引流量(89．20±17．26)mL。術前VAS評分平均(8．12±1．34)分，末次隨訪時為(3．16±0．67)分，術前JOA評分平均(15．36±3．27)分，術后末次隨訪時為(21．19±1．51)分，術前及術后有明顯差異。結論Quadrant通道一側微創(chuàng)TLIF聯合對側Wiltse間隙固定治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的手術方式，具有術中及術后出血少、機體創(chuàng)傷小、術后康復快等優(yōu)點，是治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的有效手術方式。

關鍵詞:經椎間孔融合;微創(chuàng);Wiltse入路;腰椎退行性疾病

腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥是臨床上常見的腰椎退行性疾病，常隨著時間進展患者病情逐漸加重，大多數病例經過正規(guī)保守治療卻效果不佳，而需要手術治療［1-2］。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展和微創(chuàng)技術的進步，經Quadrant通道TLIF技術以及經Wiltse間隙固定技術目前均非常成熟［3-4］。我科室自2011年6月至2013年3月采用經Quadrant通道一側微創(chuàng)TLIF聯合對側經Wiltse間隙固定治療單節(jié)段腰椎退行性疾病46例，效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組患者共46例，男29例，女17例;年齡44～68歲，平均56．8歲。腰椎間盤突出癥21例，腰椎管狹窄癥13例，腰椎滑脫癥12例。均有明顯的間隙性跛行和腰痛，病程4～72個月。影像學檢查結合癥狀和體征確診為單節(jié)段腰椎退行性疾病，病變節(jié)段L4～531例，L5S115例。伴有一側下肢放射痛或間歇性跛行者38例，雙側8例。患者均經過嚴格保守治療3個月無效后行手術治療。

1．2手術方法氣管插管全身麻醉，麻醉成功后患者俯臥于脊柱手術床上。C型臂X線機透視確定腰椎病變節(jié)段，在病變側距脊柱中線旁2．5 cm處做1個長3．5 cm的縱行皮膚切口，切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜。通過豎棘肌與多裂肌間隙逐級插入擴張?zhí)坠埽g性剝離軟組織，在擴張管外插入Mast Quadrant擴張器并鎖定在手術床上。撐開Mast Quadrant擴張器，連接Mast Quadrant專用的冷光源，暴露病變節(jié)段的上下關節(jié)突關節(jié)，植入椎弓根定位針。透視間隙及定位針位置滿意，植入椎弓根螺釘。用髓核鉗清除椎板表面軟組織，切除上位椎體的下關節(jié)突，椎板咬骨鉗咬除病變椎間隙的上椎板下緣及下椎板上緣，切除黃韌帶，顯露硬膜囊和神經根，保護神經根，充分減壓神經根管。切除椎間盤并處理椎間隙及清理終板軟骨。選擇合適椎間融合器植入。透視螺釘及融合器位置滿意。對側經Wiltse 入路植入椎弓根螺釘。雙側安裝連接棒，適當加壓后鎖緊螺釘尾帽。如患者為雙下肢癥狀，咬除棘突基底骨質，并逐步潛行減壓至對側的椎板下，仔細清除部分對側黃韌帶，減壓對側神經根管。如為腰椎滑脫患者，在植入螺釘后提拉復位后再行患側減壓，處理椎間隙，植入椎間融合器后適當加壓固定。充分止血，沖洗切口，減壓側植入引流管1根，對側植入引流片。關閉切口。

1．3術后處理術后24 h拔出引流片，48 h拔除引流管。48 h內常規(guī)應用抗生素預防感染。對于雙側減壓，術后對側神經根水腫患者應用脫水劑。早期行直腿抬高鍛煉以減輕術后神經根黏連，1周后做腰背肌鍛煉并在腰圍保護下下地活動。

1．4療效評價臨床療效評價采用記錄手術前和末次隨訪時日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分和視覺模擬評分(visualanalogue scale，VAS)。術后改善率= ［(術后評分－術前評分)/(29－術前評分)］×100%。通過改善率可了解臨床治療效果。大于等于75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，小于25%或評分低于術前為差。

1．5統(tǒng)計學處理采用SPSS 16．0軟件進行統(tǒng)計學分析，記錄下腰痛JOA評分和VAS評分，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結　　果

所有患者手術切口均一期愈合，無定位錯誤、感染、腦脊液漏和神經功能損傷等并發(fā)癥，未出現椎弓根螺釘及融合器松動、斷裂、移位現象。46例患者均獲隨訪，隨訪時間11～24個月，平均17．6個月。平均手術時間(135．28±25．32) min，平均術中出血(189．19±58．63)mL，平均術后引流量(89．20±17．26)mL。術前及術后有明顯差異(P＜0．05)。末次隨訪時JOA及VAS評分均較術前有明顯改善。術前VAS評分平均(8．12±1．34)分，末次隨訪時為(3．16±0．67) 分;術前JOA評分平均(15．36±3．27)分，術后末次隨訪時為(21．19±1．51)分。JOA改善率:優(yōu)27例，良15例，中4例，優(yōu)良率為91．3%。

典型病例為一50歲男性患者，腰痛伴左下肢疼痛18個月。術前診斷L4～5腰椎間盤突出癥(左后外側)，手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1　術前腰椎MRI示L4～5間盤左側突出

圖2　術中MASTQuardrant通道下定位針透視

圖3　術中MASTQuardrant通道下植入椎弓根螺釘

圖4　術后復查腰椎正側位X線片示內植物位置滿意

3討　　論

3．1腰椎退行性疾病手術方法腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥以及腰椎滑脫癥是常見的下腰椎退行性疾病。正規(guī)的保守治療無效或者療效差，影響患者日常生活或者已經引起下肢功能障礙者，需要選擇手術治療。目前最常用的手術方法有后路腰椎椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)及經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)等［3-5］。近年來隨著微創(chuàng)器械及設備的發(fā)展，微創(chuàng)理念的普及，多種微創(chuàng)治療腰椎退行性疾病的方法逐漸推廣。微創(chuàng)經椎間孔入路腰椎椎體間融合術(minimally invasive surgery-transformational lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)以及改良的經皮椎弓根螺釘內固定聯合Quadrant微創(chuàng)撐開系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病等［5-7］。

3．2經Quadrant通道一側微創(chuàng)TLIF聯合對側Wiltse間隙固定治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的優(yōu)勢多裂肌是軀干肌中的重要肌群，主要起穩(wěn)定脊柱的作用，多裂肌每個肌束僅由單一神經分支支配，分支間無交通［8］。傳統(tǒng)的開放手術方式采取后正中切口，對雙側多裂肌的剝離和牽拉勢必會導致肌肉損傷和失神經支配，加上同時切除棘突及其韌帶致后柱結構破壞嚴重，導致脊柱屈曲力量減弱和遲發(fā)性脊柱不穩(wěn)，部分患者術后長期腰背部疼痛，可減低術后療效。再者，脊柱后柱結構的破壞使得融合區(qū)域的鄰近椎體承受異常載荷，可增加鄰近節(jié)段退變的發(fā)生［9］。

微創(chuàng)TLIF主要通過鈍性分離從多裂肌及最長肌間隙進入，其利用軟組織膨脹技術，通過管道牽開器獲取視野，避免剝離椎旁軟組織。在擴張管由小到大撐開肌肉間隙過程中，肌纖維被逐漸推開，其排列順序不會發(fā)生明顯改變，術后肌纖維之間基本不形成瘢痕組織，可保留椎旁軟組織的生理功能，降低術后腰背部疼痛的發(fā)生率［8-9］。通道擴張器對肌肉的牽拉力均勻分布在擴張器四周，可降低傳統(tǒng)使用牽開器牽拉的方法使局部肌肉受到長時間牽拉，導致肌內壓增加而引起的肌肉變性、壞死的發(fā)生率。同時術中出血及術后引流量較開放手術明顯減少［10-11］。

對側經Wiltse間隙而不使用Quadrant通道直接植入椎弓根螺釘具有置釘快、手術創(chuàng)傷小、術中及術后出血少、醫(yī)患放射暴露少等優(yōu)點［8］。相對于經皮椎弓根螺釘花費較少，醫(yī)患放射暴露少。

3．3微創(chuàng)TLIF的適應證及術中注意事項目前微創(chuàng)TIIF的適應證仍有一定爭議，公認的微創(chuàng)TLIF的適應證是:a)各種原因引起的腰椎不穩(wěn)，腰椎滑脫(Ⅰ°～Ⅱ°);b)腰椎間盤突出癥減壓;c)局部的椎管狹窄。微創(chuàng)TLIF也適用于再次手術者，因為第1次手術很少涉及椎間孔，故此處瘢痕形成少，再次手術顯露操作容易［12］。Quadrant通道側TLIF術中注意事項:a)術前需透視準確定位手術區(qū)域和皮膚切口。術前準確定位和術中植入定位針后再次透視定位非常重要。減壓側經通道植入螺釘后，由于皮膚牽拉對側切口易出現偏差，經Wiltse入路植入螺釘時容易出現節(jié)段定位錯誤問題。b)術中牽開器的長度決定了手術器械的活動度，需選用合適長度的擴張?zhí)坠堋ｉL柄的手術器械更能保證術中清晰的視野，術者可以優(yōu)勢手拿器械，另一手拿吸引器。c)術中減壓時注意盡量避免硬膜囊的撕裂，我們的經驗是椎板鉗咬合后輕輕扭轉下，查看硬膜囊是否隨之移動，確認無硬膜囊被咬合后再退出椎板鉗，能有效避免硬膜囊撕裂。如發(fā)生硬膜囊撕裂，直接縫合最有效，需擴大切口，甚至必要時轉為開放手術。d)雙側均有癥狀需要潛行減壓到對側的病例，術中要充分保護好硬膜囊及對側神經根，完全在直視下操作，避免損傷硬膜囊及神經根。

4結　　論

Quadrant通道一側微創(chuàng)TLIF聯合對側Wiltse間隙固定治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的手術方式，具有術中及術后出血少，對于機體創(chuàng)傷小，對于腰椎后方穩(wěn)定結構破壞小，術后恢復快，患者可以早期下床活動等優(yōu)點。掌握好適應證，是治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的有效手術方式。

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作者簡介:李鵬(1985－)，男，主治醫(yī)師，河南省漯河醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院骨科，462300。

收稿日期:2015-08-19

文章編號:1008－5572(2016)03－0254－04

中圖分類號:R681．5+7

文獻標識碼:B