宋曉磊，王紅建，李灝，姜星明(河南省安陽(yáng)鋼鐵集團(tuán)公司職工總醫(yī)院骨三科，河南安陽(yáng)　455004)

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椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療老年患者腰椎管狹窄癥療效研究

宋曉磊，王紅建，李灝，姜星明
(河南省安陽(yáng)鋼鐵集團(tuán)公司職工總醫(yī)院骨三科，河南安陽(yáng)455004)

摘要:目的探討經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療老年腰椎管狹窄癥的臨床療效及安全性。方法回顧性分析2013年1月至2013年8月在我院接受腰椎管狹窄癥64例患者臨床資料，男39例，女25例;年齡63～82歲，平均(68．3±3．7)歲。并評(píng)價(jià)手術(shù)療效。結(jié)果與術(shù)前對(duì)比，術(shù)后3個(gè)月和1年視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS) 和Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)呈逐漸下降趨勢(shì)(P＜0．05)，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論

經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療腰椎管狹窄癥創(chuàng)傷小，療效確切，術(shù)后恢復(fù)快，腰椎及下肢功能改善效果良好。

關(guān)鍵詞:椎間孔鏡BEIS技術(shù);腰椎管狹窄;腰椎間盤突出;療效

腰椎管狹窄癥是老年人群常見的脊柱性疾病，臨床表現(xiàn)為典型的間歇性跛行，下肢伴漸進(jìn)性加重的疼痛、酸沉、乏力等。關(guān)于腰椎管狹窄癥的治療，手術(shù)減壓是基本原則［1］。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)開始廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥領(lǐng)域，并逐漸拓展到其他脊柱性疾病。1998年Yeung首創(chuàng)楊氏脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(Yeung endoscopic spine system，YESS)，2002年Hoogland等在YESS基礎(chǔ)上提出經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYE)，近年來白一冰教授提出的白氏技術(shù)使椎間孔鏡技術(shù)更趨成熟(broad easy immediate surgery，BEIS)［2］，本文探討應(yīng)用椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療老年腰椎管狹窄癥，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料收集2013年1月至2013年8月在我院接收腰椎管狹窄癥64例患者作為研究對(duì)象，并經(jīng)CT或MRI資料證實(shí)。臨床表現(xiàn)為間歇性跛行，合并神經(jīng)根癥狀。其中男39例，女25例;年齡63～82歲，平均(68．3±3．7)歲。

1．2手術(shù)方法64例患者均行經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療。局麻，取俯臥位，懸空腹部。用克氏針在對(duì)應(yīng)的椎間隙水平用C型臂X線機(jī)攝正位X線片來定位。經(jīng)X線透視下成功穿刺后確認(rèn)穿刺針在下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部與下位椎體后上緣連線上，再次局麻(關(guān)節(jié)突周圍)后將穿刺針與上關(guān)節(jié)突前方緊貼并進(jìn)入椎間盤內(nèi)，將美蘭注入椎間盤內(nèi)對(duì)髓核組織染色，將導(dǎo)絲置入并沿其給予約0．8 cm皮膚切口，切開深筋膜，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入直徑2 mm的擴(kuò)張導(dǎo)桿，并沿導(dǎo)桿逐級(jí)插入擴(kuò)張導(dǎo)管，擴(kuò)大手術(shù)通道，逐級(jí)取出擴(kuò)張導(dǎo)管。沿?cái)U(kuò)張導(dǎo)桿逐級(jí)插入3mm、5mm、6．5mm、7．5mm直徑環(huán)踞，鉸除上關(guān)節(jié)突前外側(cè)緣部分骨質(zhì)，修整關(guān)節(jié)突骨面，使椎間孔成形，擴(kuò)大椎間孔，擴(kuò)孔頭傾角加大，以上關(guān)節(jié)突與下位椎體后緣連線為基線適度調(diào)整，側(cè)位到達(dá)椎體后緣連線，擴(kuò)孔深度增加，正位達(dá)到棘突中線連線。置入工作套筒，X線透視工作套管位置良好后，椎間孔鏡置入到硬模囊及神經(jīng)根腹側(cè)，椎間孔鏡可上下左右稍移動(dòng)，擴(kuò)寬了手術(shù)視野。調(diào)整工作通道及鏡頭方向，探查椎管，在椎間孔鏡直視下使用各種型號(hào)和角度的抓鉗摘除突出、脫出或游離的椎間盤組織(見圖1)，椎間孔及側(cè)隱窩狹窄較重者通過切除部分上關(guān)節(jié)突、骨贅等行椎間孔成形。后方壓迫是因黃韌帶增生肥厚造成，工作通道可稍偏向背側(cè)，應(yīng)用藍(lán)鉗剪斷、小抓鉗摘除(見圖1)。椎體后緣骨贅、鈣化的后縱韌帶及突出鈣化椎間盤的可應(yīng)用鏡下磨鉆及環(huán)鋸去除，重點(diǎn)應(yīng)用鏡下磨鉆去除側(cè)隱窩增生內(nèi)聚的骨贅(見圖2)，松解行走根，甚至通過專用骨刀，鑿除部分增生的椎體后壁以達(dá)到徹底減壓，做到圍繞硬膜囊行走根及出口根270°的減壓，全神經(jīng)根通道的減壓。雙極射頻輔助下消融止血，行椎間盤消融減壓、后縱韌帶和纖維環(huán)撕裂口的皺縮成形是否改善。一旦該處病灶去除、椎間孔開放致硬膜囊、行走根及出口根自主搏動(dòng)出現(xiàn)(見圖3)，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，手術(shù)即告完成，移除工作套管，術(shù)畢。術(shù)后腰圍保護(hù)4～6周，適度進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練。

圖1　摘除椎間盤，鏡下磨鉆去除椎體后緣骨贅及側(cè)隱窩增生內(nèi)聚的骨贅

圖2　椎間孔鏡下清除增生的黃韌帶

圖3　椎間孔鏡下示神經(jīng)根充分減壓

1．3療程評(píng)估a)采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS):級(jí)別分為0～10分，0分為無任何疼痛或麻木感，10為可感知的最痛或麻木;b)應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI):區(qū)間為0～100%，0表示正常，越趨近于100%表示功能障礙越嚴(yán)重。

2結(jié)　　果

64例術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月、1年的VAS、ODI評(píng)分情況，與術(shù)前對(duì)比術(shù)后3個(gè)月和1年VAS和ODI評(píng)分呈逐漸下降趨勢(shì)(P＜0．05)，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示椎間孔鏡BEIS技術(shù)能有效改善老年腰椎管狹窄癥患者術(shù)后疼痛感和椎體相關(guān)功能狀況(見表1)。

表1　兩組術(shù)前和術(shù)后1年VAS、ODI評(píng)分情況(分，±s)

表1　兩組術(shù)前和術(shù)后1年VAS、ODI評(píng)分情況(分，±s)

隨訪時(shí)間VAS　ODI術(shù)　前6．17±2．11　30．23±10．31術(shù)后3個(gè)月　3．73±1．99　15．34±1．64術(shù)后1年1．31±0．76　10．37±0．43

典型病例為61歲女生患者，左下肢行走疼痛，檢查結(jié)果為L(zhǎng)4～5椎管狹窄、椎間盤突出。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～7。

圖4　術(shù)前CT示側(cè)隱窩狹窄、椎間盤突出

圖5　術(shù)前MRI示椎間盤退變、突出，壓迫內(nèi)膜囊

圖6　術(shù)后CT示側(cè)隱窩及椎間孔擴(kuò)大，神經(jīng)根出口壓迫解除

3討　　論

腰椎管狹窄癥常常與腰椎間盤突出癥并存，作者行腰椎間盤突出癥椎間盤切除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者合并側(cè)隱窩狹窄。從這個(gè)角度上，適用于腰椎間盤突出癥的術(shù)式、適應(yīng)證等很大程度上同樣適用于腰椎管狹窄癥治療。

3．1關(guān)于老年腰椎管狹窄癥的手術(shù)可行性腰椎管狹窄癥的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多數(shù)認(rèn)為是間盤退變和積累性軟組織病變所致。大量文獻(xiàn)報(bào)道［3］，腰椎管狹窄癥多發(fā)生于中老年人群，尤其是老年人群多間盤退變，間盤退變導(dǎo)致間盤高度丟失，以至椎體間發(fā)生滑移導(dǎo)致椎管狹窄。從上述報(bào)道來看，老年腰椎管狹窄癥患者是否適合手術(shù)應(yīng)是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。國(guó)際上的報(bào)道認(rèn)為老年腰椎管狹窄癥手術(shù)療效與中年患者對(duì)比優(yōu)良率并無顯著性差異，也有報(bào)道老年腰痛患者發(fā)病與其身心疾病并無明顯的關(guān)系。Weinstein等［4］在13個(gè)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行為期4年的前瞻性隨機(jī)研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于有癥狀的腰椎管狹窄癥患者，采用手術(shù)治療可以更好的緩解疼痛和提高功能。由此看來，對(duì)于老年腰椎管狹窄癥患者而言，在保守治療無效的情況下建議采取合適的手術(shù)治療，對(duì)提高治療效果有積極的幫助。經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥的適應(yīng)證和標(biāo)準(zhǔn)，a)骨性狹窄:椎體后緣骨贅增生、鈣化的后縱韌帶、突出鈣化椎間盤及側(cè)隱窩增生內(nèi)聚的骨贅;b)軟組織造成的狹窄:椎間盤突出及黃韌帶肥厚。經(jīng)皮椎間孔鏡在治療腰椎管狹窄癥患者中有相對(duì)手術(shù)禁忌證:腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)及結(jié)核或腫瘤組織造成的椎管狹窄。對(duì)多節(jié)段的老年腰椎管狹窄癥可先處理責(zé)任椎間隙，若癥狀不減輕，可分節(jié)段多次手術(shù)。

圖7　術(shù)后MRI示前方壓迫神經(jīng)根的椎間盤摘除

3．2 BEIS技術(shù)特點(diǎn)解放軍309醫(yī)院白一冰教授在總結(jié)YESS及TESSYE技術(shù)之上提出BEIS技術(shù)，源自Broad Easy Immediate Surgery，即更加寬廣的手術(shù)視野、適應(yīng)證和術(shù)中擴(kuò)展空間;易被患者接受及醫(yī)生學(xué)習(xí);立即見效、可視、解剖清楚的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)。與YESS和TESSYE技術(shù)不同的是:a)正位定位時(shí)傾角加大，以上關(guān)節(jié)突與下位椎體后緣連線為基線適度調(diào)整，應(yīng)用環(huán)踞鉸除上關(guān)節(jié)突前外側(cè)緣部分骨質(zhì)擴(kuò)大椎間孔。b)擴(kuò)孔側(cè)位深度不超過椎體后緣連線，在椎管內(nèi);擴(kuò)孔正位深度增加，達(dá)到棘突連線，c)核心概念為神經(jīng)根及硬膜囊腹側(cè)減壓。

3．3經(jīng)椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療老年腰椎管狹窄癥的效果

正如前面所言，老年腰椎管狹窄癥與腰間盤膨出或突出、小關(guān)節(jié)退變、側(cè)隱窩狹窄及神經(jīng)根管狹窄有關(guān)。傳統(tǒng)的腰椎管狹窄癥微創(chuàng)治療技術(shù)主要有經(jīng)皮穿刺和后路顯微椎間盤鏡髓核摘除術(shù)等，其中經(jīng)皮穿刺手術(shù)大致原理是除去椎間盤內(nèi)物，以達(dá)到椎間盤內(nèi)壓，緩解癥狀的目的，不過該技術(shù)僅能實(shí)現(xiàn)髓核中心部位的有限減壓，突出壓迫部位并不能得到很好的消除，因此復(fù)發(fā)率高;而后路顯微椎間盤鏡髓核摘除術(shù)雖軟組織剝離少、療效確切，但與開放式手術(shù)相似，同樣需要間接顯露突出椎間盤，這對(duì)神經(jīng)功能損傷大，且存在術(shù)后黏連的風(fēng)險(xiǎn)。

本文探討的經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)基于經(jīng)皮椎間盤自動(dòng)切吸術(shù)發(fā)展而來，其工作原理是于局麻下經(jīng)皮穿刺將7．5 mm工作通道經(jīng)椎間孔入路直接置入椎管內(nèi)，在內(nèi)鏡直視下抓鉗取出突出或脫出的椎間盤，以達(dá)到減壓的目的［5］。椎間孔及側(cè)隱窩狹窄者較重著通過切除部分上關(guān)節(jié)突、清除鄰近部位增生的黃韌帶、骨贅等行椎間孔成形，擴(kuò)大椎間孔。椎體后緣骨贅、鈣化的后縱韌帶及突出鈣化椎間盤的可應(yīng)用鏡下磨鉆及環(huán)鋸去除，松解神經(jīng)根。相較于其他微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)遵循人體正常解剖結(jié)構(gòu)椎間孔入路，并在孔鏡的直視下去除壓迫的椎間盤、增生的黃韌帶及骨贅，達(dá)到徹底減壓的目的，同時(shí)利于最大限度地保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性。除此之外，經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)還具有以下顯著的優(yōu)點(diǎn):a)局麻，可實(shí)現(xiàn)術(shù)中對(duì)話，便于手術(shù)效果評(píng)估，避免不必要的醫(yī)源性神經(jīng)損傷;b)直視下摘除突出或脫出的椎間盤，去除增生的黃韌帶、骨贅、鈣化的后縱韌帶及突出鈣化椎間盤，操作簡(jiǎn)便，利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量;c)直視下摘除避免損及神經(jīng)、血管等椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，且微創(chuàng)操作瘢痕少，黏連少;d)感染率低，術(shù)后恢復(fù)快。白云深等［6］應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，術(shù)中出血量、術(shù)后臥床和住院時(shí)間等方面具有更明顯的微創(chuàng)優(yōu)越性，對(duì)脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞最小，手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)快，是治療老年退變性腰椎管狹窄癥的一種新的有效的微創(chuàng)手術(shù)方式。

開放手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的基本原則是減壓，解除神經(jīng)壓迫，往往需要切除椎板連同小關(guān)節(jié)突，為了腰椎穩(wěn)定，椎間融合并釘棒內(nèi)固定，這不可避免地?fù)p傷脊柱后路結(jié)構(gòu)，可能引起持續(xù)性腰痛和腰椎活動(dòng)度下降等。故越來越多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡可能減少脊柱后柱結(jié)構(gòu)的損傷，避免腰椎不穩(wěn)。

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作者簡(jiǎn)介:宋曉磊(1979－)，男，主治醫(yī)師，河南省安陽(yáng)鋼鐵集團(tuán)公司職工總醫(yī)院骨三科，455004。

收稿日期:2015-06-12

文章編號(hào):1008－5572(2016)03－0251－04

中圖分類號(hào):R681．5+7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B