張邵軍，李會(huì)軍，龐偉峰，李東利，蘇巍，姚棟，郭大興，齊峰(武警山西總隊(duì)醫(yī)院骨二科，山西太原　030006)

?

微型鈦板與帶線螺釘在頸后路手術(shù)中應(yīng)用的療效對(duì)比

張邵軍，李會(huì)軍，龐偉峰，李東利，蘇巍，姚棟，郭大興，齊峰
(武警山西總隊(duì)醫(yī)院骨二科，山西太原030006)

摘要:目的比較Arch微型鈦板固定與帶線鎖定螺釘懸吊在頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)中的臨床療效。方法分析2006年3月至2011年8月我院行頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形手術(shù)治療的47例多節(jié)段脊髓型頸椎病的患者，開(kāi)門節(jié)段均為C(3～7)。其中帶線鎖定螺釘懸吊門軸固定25例(懸吊固定組)，Arch微型鈦板固定開(kāi)門側(cè)22例(鈦板固定組)。統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后外固定時(shí)間、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、軸性癥狀、手術(shù)前后的日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分及改善率、頸椎總活動(dòng)度(range ofmotion，ROM)變化，術(shù)后及末次隨訪時(shí)頸椎CT軸位像測(cè)量的開(kāi)門幅度變化等，對(duì)兩組進(jìn)行比較。結(jié)果47例患者中，43例獲得門診或電話隨訪，隨訪6～28個(gè)月，平均18個(gè)月，隨訪率91．49%。兩組患者術(shù)前臨床資料均包括性別、年齡、術(shù)前JOA評(píng)分和ROM無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后及隨訪臨床資料包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、軸性癥狀、ROM、開(kāi)門幅度變化等。Arch微型鈦板固定組在手術(shù)費(fèi)用上較帶線鎖定螺釘懸吊固定組略高，術(shù)后頸托外固定時(shí)間短，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。ROM變化小，開(kāi)門幅度變化小，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各項(xiàng)比較均無(wú)顯著性差異。懸吊固定組出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹1例。結(jié)論Arch微型鈦板內(nèi)固定和帶線鎖定螺釘懸吊在頸椎后路單開(kāi)門術(shù)中均可有效防止開(kāi)門椎板的再關(guān)門，Arch微型鈦板內(nèi)固定可為開(kāi)門的椎板提供即刻、更穩(wěn)定的固定，減低潛在的再關(guān)門風(fēng)險(xiǎn)，縮短術(shù)后外固定時(shí)間，減少或減輕軸性癥狀的發(fā)生，有較好的遠(yuǎn)期療效。

關(guān)鍵詞:頸椎病;后路單開(kāi)門;Arch微型鈦板

頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大減壓椎板成形術(shù)在治療多節(jié)段脊髓型頸椎病(cervical spondyloticmyelopathy，CSM)、頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)等疾病方面已成為經(jīng)典術(shù)式［1］。針對(duì)此類患者，現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明手術(shù)治療是安全的，并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，手術(shù)治療通常能更快、更大程度地改善癥狀。但傳統(tǒng)的后路單開(kāi)門懸吊固定手術(shù)術(shù)后并發(fā)再關(guān)門和軸性疼痛風(fēng)險(xiǎn)較高，如單開(kāi)門術(shù)后有長(zhǎng)期頸背痛即軸性癥狀的患者占45%～80%［2］，如再關(guān)門后臨床癥狀隨時(shí)間推延有所反復(fù)。因此，人們一直在努力通過(guò)手術(shù)方式的改進(jìn)來(lái)減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少手術(shù)后再關(guān)門的發(fā)生。本文通過(guò)同一組醫(yī)生行頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，采用兩種術(shù)式即帶線鎖定螺釘懸吊門軸固定與Arch微型鈦板固定，比較兩種術(shù)式的臨床效果差異，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1資料與方法

1．1一般資料2006年3月至2011年8月我院行頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形手術(shù)治療47例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者。開(kāi)門節(jié)段均為C3～7，固定節(jié)段亦為C3～7。全部患者采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，帶線鎖定螺釘懸吊門軸固定25例(懸吊固定組)，其中男16例，女9例，平均年齡(54．16±13．80)歲;Arch微型鈦板固定開(kāi)門側(cè)22例(鈦板固定組)，其中男13例，女9例，平均年齡(55．05±13．36)歲。一般資料包括年齡、性別，術(shù)前日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分、術(shù)前頸椎活動(dòng)總數(shù)(range ofmotion，ROM)等兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。術(shù)前影像學(xué)資料包括頸椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片，頸椎CT加三維重建，頸椎MRI。術(shù)后拔除引流管后行頸椎正側(cè)位X線片及CT加重建檢查，術(shù)后6個(gè)月行頸椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片及CT加三維重建檢查。

表1　兩組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及術(shù)前?？瀑Y料比較(±s)

表1　兩組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及術(shù)前?？瀑Y料比較(±s)

組　　別　n　　性別(例)男女年齡(歲)術(shù)前JOA評(píng)分(分) ROM (°)懸吊固定組25　16　9　54．16±13．80　8．2±3．2　47．5±13．2鈦板固定組　22　13　9　55．05±13．36　8．0±2．9　46．9±13．5統(tǒng)計(jì)值　　χ2=1．26 P=0．53 t=1．028 P=0．31 t=2．037 P=0．165 t=1．261 P =0．107

1．2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):多節(jié)段脊髓壓迫所致頸椎病為主要診斷，癥狀以髓性癥狀為主，影像學(xué)示多節(jié)段(3節(jié)或以上)脊髓壓迫，癥狀、體征與診斷相符，性別不限，年齡不限，均有完整術(shù)前、術(shù)后隨訪資料。

排除標(biāo)準(zhǔn):雙節(jié)段或單節(jié)段脊髓壓迫癥狀，明確的脊柱后凸，孤立的神經(jīng)根病變，行單純的切除椎板減壓術(shù)式，合并頸椎不穩(wěn)，腫瘤、創(chuàng)傷、結(jié)核或感染導(dǎo)致的前路支撐缺失，合并頸椎先天畸形，無(wú)自主行為能力，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1．3手術(shù)方式患者取俯臥位，頭架固定頭部于屈頸位。取棘突連線后正中切口，術(shù)前均注射止血水，在中線切開(kāi)項(xiàng)韌帶，自棘突和椎板上剝離椎旁肌，暴露椎板。C7棘突遠(yuǎn)端截除(C6棘突過(guò)長(zhǎng)時(shí)也截除)，使得殘留棘突高度與其他頸椎棘突相當(dāng)。懸吊固定組需先于C3～7棘突基底部打孔。使用三關(guān)節(jié)咬骨鉗或高速磨鉆在C3～7右側(cè)椎板和側(cè)塊關(guān)節(jié)交界處開(kāi)“V”形槽作門軸(保留內(nèi)層皮質(zhì)骨)。左側(cè)同樣使用三關(guān)節(jié)咬骨鉗或高速磨鉆在C3～7右側(cè)椎板和側(cè)塊關(guān)節(jié)交界處切開(kāi)全層椎板。切開(kāi)左側(cè)C2、T1椎板間黃韌帶，將C3～7椎板自左向右掀起，開(kāi)門椎板間距離約12mm(懸吊固定組略大)。

懸吊固定組:于C3～7右側(cè)側(cè)塊采用Magerl側(cè)塊釘置入技術(shù)置入直徑2．8mm，長(zhǎng)11．7mm的帶線鎖定螺釘，將線穿入同節(jié)段棘突基底部孔道，保持開(kāi)門約13mm收緊并打結(jié)。

鈦板固定組:選微型重建鈦板(Arch椎板成型系統(tǒng))預(yù)彎后，先試模確定迷你板的尺寸，用直徑2．0mm、長(zhǎng)6～8mm微型自攻螺釘將雙彎微型鈦板固定于相應(yīng)節(jié)段側(cè)塊及掀起的椎板上，術(shù)中用神經(jīng)剝離子探查椎板固定釘長(zhǎng)度是否合適。

常規(guī)沖洗傷口，徹底止血，留置負(fù)壓引流管，將C2棘突上肌肉附著點(diǎn)給予重建，如縫合困難時(shí)可將頭部略后伸以利重建，逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后留置引流管24～48 h，拔除引流管后鼓勵(lì)患者坐立或離床活動(dòng)。懸吊固定組頸圍領(lǐng)保護(hù)5～6周，鈦板固定組3～4周，術(shù)后定期隨訪。兩組患者接受相似的圍手術(shù)期處理。

1．4研究?jī)?nèi)容記錄兩組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征(包括年齡和性別)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后外固定時(shí)間、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、軸性癥狀、手術(shù)前后的JOA評(píng)分及改善率、ROM變化、術(shù)后及末次隨訪時(shí)頸椎CT軸位像測(cè)量的開(kāi)門幅度變化等。ROM測(cè)量:依照Nishituzi方法(見(jiàn)圖1)，測(cè)量屈曲位C2、C7椎體后緣連線的夾角a1，過(guò)伸位夾角a2，如果過(guò)伸時(shí)頸椎反曲畸形則a2為負(fù)值，ROM角a=a1+a2。開(kāi)門幅度測(cè)量方法:測(cè)量術(shù)后CT軸位像各椎體開(kāi)門側(cè)側(cè)塊緣到椎板緣的距離，取平均值(見(jiàn)圖2)。JOA改善率=(術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分)/(17－術(shù)前評(píng)分)×100%。

圖1　頸椎總活動(dòng)度測(cè)量示意

圖2　開(kāi)門幅度測(cè)量(mm)

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料用百分比進(jìn)行描述;性別用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)　　果

共47例患者納入研究，其中帶線鎖定螺釘懸吊固定組25例，微型鈦板固定組22例。43例獲得門診或電話隨訪(兩組各失訪2例)，隨訪6～28個(gè)月，平均18個(gè)月，隨訪率91．49%。兩組病例術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)根、硬膜、脊髓損傷，無(wú)醫(yī)源性導(dǎo)致門軸側(cè)椎板斷裂的病例。術(shù)后無(wú)腦脊液漏，無(wú)硬膜外血腫形成、切口感染及頸椎生理反曲等并發(fā)癥。懸吊固定組出現(xiàn)1例C5神經(jīng)根麻痹，三角肌無(wú)力癥狀，經(jīng)脫水、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后6周復(fù)查時(shí)已完全恢復(fù)。全部患者術(shù)后復(fù)查X線片及CT均顯示開(kāi)門良好，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT門軸均骨性愈合，且術(shù)后均未出現(xiàn)再關(guān)門病例。末次隨訪時(shí)鈦釘和鈦板位置良好，無(wú)松動(dòng)、拔出和斷裂。兩組患者圍手術(shù)期比較(見(jiàn)表2)，懸吊固定組手術(shù)時(shí)間為(114．20±13．9) min，與鈦板固定組(134．86±12．3)min相比，手術(shù)時(shí)間較短，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組在出血量、住院天數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在外固定時(shí)間上鈦板固定組短，在住院總費(fèi)用方面鈦板固定組較多，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪的各項(xiàng)指標(biāo)(見(jiàn)表3)，懸吊固定組軸性癥狀發(fā)生率(27．15±10．11)%，微型鈦板組為(23．14 ±10．26)%。兩組在術(shù)后軸性癥狀、JOA改善率、開(kāi)門幅度變化、術(shù)后ROM等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖3～7。

表2　兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表2　兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

組　　別　n　　手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)術(shù)后外固定時(shí)間(d)術(shù)后住院天數(shù)(d)住院總費(fèi)用(萬(wàn)元)術(shù)后開(kāi)門幅度(mm)懸吊固定組　25　114．20±13．9　260±156　35±3　6．10±2．15　4．10±1．20　13．2±1．3鈦板固定組　22　134．86±12．3　300±114　21±6　6．20±3．14　5．45±1．35　10．5±2．5 t值0．306　0．97　3．17　1．16　2．78　1．32 P值　＞0．05　?。?．05　?。?．05　?。?．05　?。?．05　?。?．05

表3　兩組患者術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表3　兩組患者術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

組　別　n　軸性癥狀發(fā)生率(%)術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分(分) JOA改善率(%)頸椎總活動(dòng)數(shù)(°)術(shù)后6個(gè)月開(kāi)門幅度(mm)手術(shù)前后開(kāi)門幅度變化(mm)懸吊固定組　23　27．15±10．11　12．7±2．56　57．3±4．9　32．3±10．511．5±1．8　2．3±1．4鈦板固定組　20　23．14±10．26　13．4±1．53　56．1±8．2　34．5±11．2　9．8±2．1　1．8±1．6 t值2．31　1．41　1．01　0．52　0．75　1．20 P值　＞0．05　?。?．05　　＞0．05　?。?．05　?。?．05　?。?．05

圖3　Arch組術(shù)前核磁示脊髓受壓

3討　　論

圖4　Arch組術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置良好

3．1頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的歷史頸椎后路單開(kāi)門術(shù)式由Hirabayashi等人設(shè)計(jì)［3］，是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病及頸椎管狹窄的經(jīng)典術(shù)式。自日本學(xué)者開(kāi)展以來(lái)［4］，在臨床上取得了十分滿意的療效。但在對(duì)采取傳統(tǒng)懸吊術(shù)式患者的術(shù)后隨訪觀察中，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后出現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象導(dǎo)致短期癥狀復(fù)發(fā)或者緩解不徹底。而且傳統(tǒng)方法利用骨塊和縫合技術(shù)，特別是選擇將棘突縫合在對(duì)側(cè)較為堅(jiān)韌的小關(guān)節(jié)囊上，術(shù)后部分患者出現(xiàn)了頸肩部持久的疼痛、僵硬、沉重感以及頸部活動(dòng)受限等癥狀，即為軸性癥狀［5］。目前認(rèn)為AS與頸部的肌肉、小關(guān)節(jié)以及頸部神經(jīng)根有關(guān)系，因此現(xiàn)在臨床應(yīng)用的頸椎單開(kāi)門擴(kuò)大成型術(shù)已逐漸改良。劉洪等［6］采用伊藤法單開(kāi)門頸椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，將植骨塊通過(guò)鋼絲或尼龍線捆綁固定在開(kāi)門側(cè)的椎板和小關(guān)節(jié)之間。孫寧等［7］用錨定法將打開(kāi)的椎板用錨釘固定于鉸鏈側(cè)的側(cè)塊上，但固定方法主要用于鉸鏈側(cè)的穩(wěn)定，開(kāi)門側(cè)缺乏可靠支撐，在外力作用下發(fā)生再關(guān)門的風(fēng)險(xiǎn)較大。據(jù)Satomi等［8］報(bào)道，各種改良的椎管成形術(shù)仍存在1．5%～34%的再關(guān)門率。1996年O'Brien等人將頜面部的微型鈦板改良后用于頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)中［9］，目的在于減少再關(guān)門率及軸性癥狀發(fā)生率。Yang等［10］對(duì)54例頸椎病患者采用單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)進(jìn)行治療，其中29例采用微型鈦板固定，25例采用傳統(tǒng)縫線懸吊固定，結(jié)論為微型鈦板內(nèi)固定和傳統(tǒng)縫線懸吊均可以有效防止單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后再關(guān)門，微型鈦板內(nèi)固定能減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生和頸椎曲度的丟失［11］。

圖5　Arch組術(shù)后核磁示脊髓受壓解除

圖6　帶線鎖定螺釘固定組術(shù)前核磁示脊髓受壓

圖7　帶線鎖定螺釘固定組術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置良好

3．2兩種方法的比較單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的手術(shù)目的是增加椎管容積，解除了多節(jié)段突出的間盤、骨化的后縱韌帶等對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫，為神經(jīng)、脊髓的恢復(fù)提供空間。兩種固定方法均避免了傳統(tǒng)的單開(kāi)門術(shù)式在懸吊過(guò)程中，針線可能對(duì)小關(guān)節(jié)囊周圍組織中的頸神經(jīng)后支造成刺激或損傷，甚至將神經(jīng)與其他組織縫扎在一起，導(dǎo)致肌肉痙攣或疼痛［12］。帶線鎖定螺釘懸吊門軸固定的特點(diǎn)是線釘一體，可避免系于側(cè)塊螺釘根部的粗絲線滑脫、斷裂等，且螺釘帶有鎖定功能，防止了螺釘脫出導(dǎo)致再關(guān)門或門軸不愈合，鈦質(zhì)側(cè)塊螺釘可作為一次性置入物，無(wú)需二次手術(shù)取出。該手術(shù)方法雖然達(dá)到了脊髓減壓的目的，但硬膜暴露于椎管外，沒(méi)有做到真正的椎管成形，且術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間佩戴硬質(zhì)圍領(lǐng)也可進(jìn)一步造成后伸肌群的逐漸萎縮，使頸椎正常生理前凸不能有效維持，最終發(fā)生疲勞、疼痛等臨床癥狀。Arch微型鈦板固定使開(kāi)門側(cè)椎板人為成形，使裸露的硬脊膜得到保護(hù)，有效阻擋了術(shù)后軟組織及瘢痕組織侵入椎管內(nèi)，防止二次椎管狹窄、脊髓受壓而致癥狀復(fù)發(fā)。且術(shù)中達(dá)到即刻穩(wěn)定，術(shù)后外固定時(shí)間短，可早期進(jìn)行頸項(xiàng)肌功能鍛煉，能減少或減輕軸性癥狀。本文中兩組病例比較，鈦板固定組術(shù)中出血量略多、手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3．3微型鈦板固定的優(yōu)越性Arch微型鈦板固定方法是通過(guò)微型鈦板在掀起的椎板和同側(cè)側(cè)塊之間形成穩(wěn)固的橋接固定，使同一節(jié)段的椎板和側(cè)塊結(jié)合成一體，開(kāi)門后的椎板在頸椎屈伸和旋轉(zhuǎn)過(guò)程中不會(huì)受到應(yīng)力，對(duì)開(kāi)門側(cè)形成真正的剛性支撐，維持脊柱后結(jié)構(gòu)固定在手術(shù)時(shí)的位置，達(dá)到了術(shù)后即刻穩(wěn)定，可有效防止術(shù)后再關(guān)門或開(kāi)門幅度的丟失。另外，該鈦板切跡低，可以防止刺激周圍軟組織而產(chǎn)生炎性癥狀，且鈦板固定對(duì)門軸側(cè)也起牢固的穩(wěn)定作用，利于門軸側(cè)骨性愈合，防止椎板原位還納。該術(shù)式側(cè)塊螺釘無(wú)需雙皮質(zhì)固定，且螺釘長(zhǎng)度有限，因此理論上不存在造成椎動(dòng)脈和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例隨訪時(shí)CT示均無(wú)再關(guān)門現(xiàn)象，且門軸均骨性愈合，其固定效果確實(shí)。頸椎單開(kāi)門成形術(shù)后，臨床上以頸背部疼痛、不適等軸性癥狀較為常見(jiàn)，一直困擾著醫(yī)生和患者。軸性癥狀產(chǎn)生的原因，確切機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān):頸椎后方肌肉韌帶復(fù)合體損傷，穩(wěn)定性差，關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織的破壞，頸部外固定時(shí)間長(zhǎng)，頸部軟組織的黏連、瘢痕重，頸部肌肉的萎縮、康復(fù)不全等［13］。目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，開(kāi)門手術(shù)時(shí)破壞頸后韌帶復(fù)合體，特別是頸后伸肌群在C2棘突的附著，是引起AS的原因之一。因?yàn)樵搹?fù)合體是維持頸椎靜態(tài)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，而附著在其上的頸后伸肌群以及附著在C2棘突上的頭半棘肌和頸半棘肌又是維持頸椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。研究證實(shí)，保留頸椎后方韌帶復(fù)合體的頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)，其生物力學(xué)穩(wěn)定性，特別是頸椎前屈時(shí)的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率也均明顯低于傳統(tǒng)單開(kāi)門術(shù)。本文中將C2棘突上肌肉附著點(diǎn)均給予重建，術(shù)后給予短期(3周)圍領(lǐng)保護(hù)，在軟組織愈合后即開(kāi)始早期項(xiàng)背肌鍛煉和頸椎屈伸活動(dòng)鍛煉，很大程度上降低了頸椎后伸肌群肌肉的黏連和萎縮，使得頸椎后伸肌群的功能得到了及時(shí)的提升，有效地維持了頸椎正常的生理前凸，降低了頸椎生理曲度進(jìn)一步的丟失和后凸畸形的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后早期活動(dòng)頸部、適當(dāng)?shù)念i項(xiàng)部肌肉功能鍛煉是重建頸椎生理弧度、阻止頸椎曲度丟失和防止頸椎后凸畸形的有效方法。同時(shí)，Arch微型鈦板內(nèi)固定避免了對(duì)小關(guān)節(jié)囊的刺激和損傷，對(duì)小關(guān)節(jié)囊的干擾降低到了最低限度，且該鈦板組織相容性好，有良好的韌性和強(qiáng)度，易于塑形等特點(diǎn)，不會(huì)影響術(shù)后CT、MRI等檢查。

綜上所述，Arch微型鈦板固定和帶線鎖定螺釘懸吊固定單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)皆可有效防止術(shù)后再關(guān)門。Arch微型鈦板固定還可對(duì)手術(shù)后開(kāi)門的椎板提供即刻、更穩(wěn)定的固定，減低潛在的再關(guān)門風(fēng)險(xiǎn)，縮短術(shù)后外固定時(shí)間，便于早期功能鍛煉，減少或減輕軸性癥狀的發(fā)生。但我們?cè)趯?shí)際應(yīng)用中，仍需明確其適應(yīng)證和禁忌證，必須依照個(gè)體化原則，作出合理選擇。同時(shí)筆者認(rèn)為，對(duì)于高齡患者，尤其是女性合并有骨質(zhì)疏松者需慎用，其原因是術(shù)后有可能出現(xiàn)鈦釘?shù)乃蓜?dòng)、脫出，出現(xiàn)關(guān)門現(xiàn)象，致使椎管再狹窄，造成神經(jīng)受損。另外，本文中C3～7每個(gè)節(jié)段均行固定，對(duì)于合適的病例，我們是否能嘗試在保證各椎板間連接的黃韌帶和殘存棘突間韌帶完整的前提條件下選擇C3、C5、C7的跳躍式固定術(shù)式，還需進(jìn)一步研究［14］。由于病例數(shù)有限，隨訪時(shí)間尚短，尚缺大量的病例和遠(yuǎn)期的隨訪資料分析，長(zhǎng)時(shí)間是否會(huì)出現(xiàn)螺釘松動(dòng)及脫落，鈦板疲勞、斷裂等，其安全性、有效性仍需進(jìn)一步的觀察和研究。

參考文獻(xiàn):

［1］Hirabyashi K，Satomi K．Operative procedure and result of expansive open do or lam in op last［J］．Spine，1988，13:870-876．

［2］潘勝發(fā)，孫宇，朱振軍，等．單開(kāi)門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)后軸性癥狀與頸椎穩(wěn)定性的相關(guān)觀察［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2003，13(10):604-607．

［3］Hirabayashi K，Watanabe K，Wakano K，et al．Expansive open-door laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy［J］．Spine(Phila Pa 1976)，1983，8(7): 693-699．

［4］Chiba K，Ogawa Y，lshii K，et al．Long-term results of expansive open-door laminoplasty for cervicalmyelopathy-average 14-year follow-up study［J］．Spine，2006，31(26):2998-3005．

［5］Ohnari H，Sasai K，Akagi S，et al．Investigation of axial symptoms after cervical laminoplasty，using questionnaire survey［J］．Spine J，2006，6(3):221-227．

［6］劉洪，Ishihara H，智慧明．伊藤法“單開(kāi)門”頸椎椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)及其臨床應(yīng)用［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2005，15(9):517-520．

［7］孫宇，張風(fēng)山，潘勝發(fā)，等．“錨定法”改良“單開(kāi)門”椎管成形術(shù)及其臨床應(yīng)用［J］．脊柱脊髓雜志，2004，4(9):517-519．

［8］Satomi K，Ogawa J，Ishii Y，et al．Short-term complications and long-term results of expansive open-door laminoplasty for cervical stenotic myelopathy［J］．Spine J，2001，1(1):26-30．

［9］O'Brien MF，Peterson D，Casey AT，et al．A novel technique for laminoplasty augmentation of spinal canal area using titanium miniplate stabilization．A computerized morphometric analysis［J］．Spine(Phila Pa 1976)，1996，21(4):474-483．

［10］Yang H，Chen G，Luo Z，et al．Expansive open-door laminoplasty with titanium miniplate versus sutures［J］．Orthopedics，2012，35(4):543-548．

［11］張世民，周衛(wèi)，李星，等．微型鈦板同定頸椎單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的臨床應(yīng)用［J］．中國(guó)骨傷，2012，25 (1):4-8．

［12］張為，陳百成，申勇，等．頸3椎板切除單開(kāi)門成形術(shù)對(duì)頸椎軸性癥狀的影響［J］．中華骨科雜志，2006，26 (8):544-548．

［13］Edwards CC 2nd，Heller JG，Murakami H．Corpectomy versus laminoplasty for multilevel cervicalmyelopathy: an independent matched-cohort analysis［J］．Spine，2002，27(11):1168-1175．

［14］葉育強(qiáng)，林楚標(biāo)，李冠佳，等．微型鈦板聯(lián)合帶線錨釘在頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中的應(yīng)用［J］．國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2015，21(2):221-224．

作者簡(jiǎn)介:張邵軍(1964－)，男，主任醫(yī)師，武警山西總隊(duì)醫(yī)院骨二科，030006。

收稿日期:2015-02-06

中圖分類號(hào):R681．5+5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

文章編號(hào):1008－5572(2016)03－0246－05