鐘航，楊靜，裴福興，沈彬，周宗科，康鵬德(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川成都　610041)

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皮質(zhì)骨板聯(lián)合髁鋼板治療全膝置換術(shù)后股骨假體周圍骨折

鐘航，楊靜，裴福興，沈彬，周宗科，康鵬德
(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川成都610041)

摘要:目的探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的治療方法及療效。方法收集我院2010年5月至2014

年5月收治的13例膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折病例，均為RorabeckⅡ型(KimⅠB型)，其中男5例，女8例，年齡58～79歲，平均年齡66．9歲。13例均采用解剖型股骨髁鎖定鋼板固定，其中7例聯(lián)合異體皮質(zhì)骨板鋼絲捆扎固定。結(jié)果所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間23．3個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月時(shí)HSS評(píng)分平均(71．2±6．0)分，半年時(shí)平均(91．6± 4．1)分，末次隨訪時(shí)平均(94．1±2．6)分。所有病例無內(nèi)固定失敗情況發(fā)生，至術(shù)后第6個(gè)月隨訪時(shí)骨折均達(dá)臨床愈合，未見假體松動(dòng)，膝關(guān)節(jié)屈伸功能良好，活動(dòng)度可達(dá)90°～120°，無明顯疼痛。結(jié)論對(duì)假體穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折采取解剖型股骨髁鎖定鋼板;對(duì)假體穩(wěn)定的，但骨質(zhì)條件差、骨質(zhì)疏松、粉碎股骨假體周圍骨折采取解剖型股骨髁鎖定鋼板結(jié)合異體皮質(zhì)骨板捆扎可獲得良好的術(shù)后效果。

關(guān)鍵詞:假體周圍骨折;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);股骨髁骨折;解剖型股骨髁鋼板;異體皮質(zhì)骨板

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty TKA)后假體周圍骨折是TKA術(shù)后相對(duì)較少的并發(fā)癥。近年隨著人口老齡化、TKA數(shù)量的增加及翻修手術(shù)的增加，假體周圍骨折數(shù)量明顯上升。假體周圍骨折治療中并發(fā)癥的發(fā)生率約為25% ～75%，治療時(shí)機(jī)及方式的選擇，對(duì)患者預(yù)后意義重大［1-3］?，F(xiàn)對(duì)我院于2010年5月至2014年5月收治的13例膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折的病例治療結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組患者共13例，男5例，女8例;年齡58～79歲，平均年齡66．9歲。所有患者均因膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎行TKA，其中7例單膝置換，6例雙膝置換，5例合并骨折同側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換。骨折類型為RorabeckⅡ型(KimⅠB型)。所有病例均為閉合性骨折，未合并其他部位骨折。大部分患者合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病，其中骨質(zhì)疏松癥13例，高血壓病8例，慢性支氣管炎7例，冠心病4例。

1．2治療方法本組病例手術(shù)均采用全身麻醉，若無特殊禁忌，均使用充氣止血帶。13例均采用解剖型股骨髁鎖定鋼板固定，其中7例聯(lián)合異體皮質(zhì)骨板鋼絲捆扎固定;全部患者采用原切口入路(即髕旁內(nèi)側(cè)入路)。操作過程中保留骨膜，盡可能減少對(duì)局部軟組織的破壞及剝離。復(fù)位時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲30°，沿股骨縱軸手法牽引和施壓矯正短縮、旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外翻畸形，達(dá)到初步復(fù)位，恢復(fù)力線后持骨鉗臨時(shí)固定，術(shù)中C型臂透視滿意后，股骨遠(yuǎn)端外側(cè)放入鋼板，經(jīng)皮置入多枚長度合適的螺釘。對(duì)于復(fù)雜的、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的髁上粉碎骨折，則聯(lián)合異體皮質(zhì)骨板置于股骨內(nèi)側(cè)(必要時(shí)可在股骨后方加放一塊起支撐作用的骨板，鋼絲捆扎固定)，骨折達(dá)初步復(fù)位后，外側(cè)髁鋼板的螺釘穿透股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)及異體皮質(zhì)骨板。皮質(zhì)骨板長度至少兩端超過骨折線3倍髓腔直徑。若有骨缺損，同時(shí)可備異體松質(zhì)骨顆粒植骨時(shí)使用。

1．3圍手術(shù)期處理積極評(píng)估處理相關(guān)內(nèi)科合并疾病。同時(shí)術(shù)前常規(guī)下肢血管彩超了解有無血栓;手術(shù)開始前30 min使用預(yù)防性抗生素1次，手術(shù)時(shí)間超過3 h，術(shù)中追加使用抗生素1次;術(shù)后使用萬古霉素、左氧氟沙星抗感染治療3～7 d;術(shù)后8 h后開始常規(guī)使用低分子肝素鈣抗凝，配合使用間斷性下肢靜脈泵，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流管。麻醉清醒后行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后常規(guī)使用膝關(guān)節(jié)支具進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期部分負(fù)重，復(fù)查X線片直至骨折愈合后完全負(fù)重。

1．4觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后第2天常規(guī)X線片檢查，術(shù)后第1、2、3、6、12個(gè)月門診隨訪，以后每年一次。每次隨訪行HSS評(píng)分、X線片檢查及膝關(guān)節(jié)屈伸功能檢查，X線片評(píng)價(jià)骨折是否愈合，假體位置是否滿意、有無松動(dòng)、有無假體周圍骨折及感染征象。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)后HSS評(píng)分兩兩之間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2結(jié)　　果

所有傷口均甲級(jí)愈合，無切口感染，無明顯異體骨板排異反應(yīng)發(fā)生。所有患者均獲12～57個(gè)月隨訪，平均23．3個(gè)月。患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)HSS評(píng)分平均(71．2±6．0)分，半年時(shí)平均(91．6±4．1)分，末次隨訪時(shí)平均(94．1±2．6)分，術(shù)后半年時(shí)HSS評(píng)分高于術(shù)后1個(gè)月時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=26．47，P =0．00)，末次隨訪時(shí)高于術(shù)后半年時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =4．21，P=0．00)。所有病例無內(nèi)固定失敗情況發(fā)生，至術(shù)后第6個(gè)月隨訪時(shí)骨折均達(dá)臨床愈合，未見假體松動(dòng)，膝關(guān)節(jié)屈伸功能良好，活動(dòng)度可達(dá)90°～120°，無明顯疼痛。

典型病例為一69歲女性患者，左膝骨關(guān)節(jié)炎伴重度外翻畸形，膝關(guān)節(jié)置換時(shí)行內(nèi)上髁滑移截骨，術(shù)后第2天不慎跌倒致髁上粉碎性骨折，采用同種異體皮質(zhì)骨板結(jié)合髁鋼板固定，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1　左膝左前正側(cè)位X線片

圖2　左膝術(shù)后1 d正側(cè)位及雙下肢全長X線片示骨折對(duì)位對(duì)線良好，左下肢力線良好

圖3　左膝術(shù)后1年正側(cè)位及雙下肢全長X線片示骨痂生長豐富，左下肢力線良好

3討　　論

3．1 TKA術(shù)后股骨假體周圍骨折的分類及治療方式的選擇

傳統(tǒng)的Neer分類方法因沒有考慮假體及骨量的情況而具有一定的局限性［4］。在Neer的基礎(chǔ)上，Rorabeck等［5］在1998年提出改進(jìn)的分類方法，在注意骨折移位情況的同時(shí)，也考慮了假體的穩(wěn)定情況，Ⅰ型:骨折無移位，假體穩(wěn)定;Ⅱ型:骨折有移位(移位大于5 mm或成角大于5°)，但假體穩(wěn)定;Ⅲ型:假體松動(dòng)或毀損，無論骨折有無移位。Kim等［6］于2006年提出的分型依據(jù)了骨量、假體固定和位置以及骨折的可復(fù)性，Ⅰ型:骨量好，假體位置和固定均好。ⅠA型:骨折無移位或易復(fù)位的，可選擇非手術(shù)治療;ⅠB型:骨折不能復(fù)位的，應(yīng)選擇切開復(fù)位內(nèi)固定。Ⅱ型:骨量好，骨折可復(fù)位，但假體已松動(dòng)或?qū)ξ徊积R，應(yīng)行翻修術(shù)。Ⅲ型:嚴(yán)重的粉碎性骨折，遠(yuǎn)端骨量減少，假體位置不佳，需要股骨遠(yuǎn)端置換。對(duì)于假體無松動(dòng)、骨折無移位、骨量足的KimⅠA型、RorabeckⅠ型或一般情況無法耐受手術(shù)者，可以采用保守治療，如骨牽引、石膏固定及支具等。保守治療的優(yōu)點(diǎn)有無創(chuàng)、感染率低、避免手術(shù)麻醉相關(guān)并發(fā)癥等，但也常因?yàn)椴挥霞盎斡下矢撸L期臥床并發(fā)癥多等缺點(diǎn)導(dǎo)致治療效果不好。對(duì)于骨折移位明顯、假體穩(wěn)定、股骨遠(yuǎn)端骨量好的Kim ⅠB型、RorabeckⅡ型，一般情況良好的患者應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可選擇髁鋼板、逆行髓內(nèi)釘、鎖定加壓鋼板、微創(chuàng)固定系統(tǒng)等。鋼板螺釘固定牢固，但對(duì)周圍軟組織血運(yùn)影響較大，可影響骨折的愈合。髓內(nèi)固定軟組織剝離較少，對(duì)血運(yùn)影響相對(duì)較小，但需要切開關(guān)節(jié)，增加感染率，且受假體類型限制。微創(chuàng)固定系統(tǒng)和鎖定加壓鋼板手術(shù)創(chuàng)傷小、不需要廣泛剝離骨膜、可進(jìn)行單皮質(zhì)固定，但材料較貴，對(duì)于粉碎性骨折在冠狀面上起不到固定作用。對(duì)于有假體松動(dòng)的則需要進(jìn)行翻修手術(shù)［7-12］。本組病例中均為RorabeckⅡ型(Kim ⅠB型)，采用解剖型股骨髁鎖定鋼板固定骨折，必要時(shí)聯(lián)合異體皮質(zhì)骨板捆扎，取得了滿意的臨床療效。

表1　患者一般資料及隨訪評(píng)分

3．2手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)由于膝關(guān)節(jié)假體的存在，使得膝關(guān)節(jié)股骨假體周圍骨折內(nèi)固定的方式方法與單純股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定的方式方法有所不同。手術(shù)入路可以選擇常規(guī)的股骨外側(cè)入路，也可經(jīng)原膝關(guān)節(jié)置換切口入路。股骨外側(cè)入路經(jīng)肌間隙暴露，對(duì)肌肉損傷小，但暴露范圍小，術(shù)中假體的暴露、穩(wěn)定性評(píng)估及股骨內(nèi)側(cè)操作受限;原手術(shù)入路使患者少一道手術(shù)切口，避免皮瓣壞死，且能充分暴露膝關(guān)節(jié)假體及股骨內(nèi)外側(cè)，缺點(diǎn)是進(jìn)入關(guān)節(jié)腔增加感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)股四頭肌的損傷較大，螺釘置入困難，需骨折復(fù)位后經(jīng)皮植入螺釘。同時(shí)這類患者常常骨質(zhì)疏松，復(fù)位的過程一定要輕柔，避免術(shù)中再次骨折，復(fù)位時(shí)，屈膝30°以松弛腓腸肌，股骨髁上區(qū)域可以使用巾單卷墊起，在牽引時(shí)作為一個(gè)支點(diǎn)以矯正畸形。由于進(jìn)行了髁間截骨，使股骨髁骨量減少，加之部分膝關(guān)節(jié)股骨假體有髁間盒，均對(duì)股骨髁螺釘?shù)闹萌胗杏绊懀g(shù)中需注意螺釘置入點(diǎn)及方向。

而對(duì)于部分復(fù)雜的、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的髁上粉碎骨折，復(fù)位較困難，術(shù)中可在股骨后側(cè)放置異體皮質(zhì)骨板捆扎，幫助骨折復(fù)位及肢體長度和力線的恢復(fù);這類患者同時(shí)骨皮質(zhì)菲薄，難以承受螺釘拉力，術(shù)中在股骨內(nèi)側(cè)放置異體皮質(zhì)骨板同時(shí)螺釘穿透異體皮質(zhì)骨板，以增加骨折固定的穩(wěn)定性及螺釘?shù)陌殉至Γ?3］。骨板放置在股骨前方容易影響伸膝裝置的功能，同時(shí)可能影響軟組織的愈合。大塊異體皮質(zhì)骨板固定假體周圍骨折由Chandler和Penenberg于1989年首次報(bào)道［14-15］，并取得了很好的療效，此后異體皮質(zhì)骨板在假體周圍骨折及翻修手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，特別是髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折。本組病例中所使用的同種異體骨板均來自我院骨庫，均未出現(xiàn)明顯排異反應(yīng)，取得了良好的臨床效果。異體骨板采集保存過程中經(jīng)過高壓沖刷，深低溫冷凍及環(huán)氧乙烷處理后，其表面抗原結(jié)構(gòu)及免疫致敏原被破壞或清除，抗原性降低，具有良好的生物相容性［16］。異體皮質(zhì)骨板應(yīng)選用股骨下段或脛骨上段，裁剪打磨成與患者股骨下段弧度相適應(yīng)的骨板，以增加骨板的貼合性。同時(shí)異體皮質(zhì)骨板因其彈性模量及強(qiáng)度與骨接近，不易導(dǎo)致應(yīng)力集中;含有促進(jìn)骨折愈合的生長因子，利于骨折愈合，還能增加骨量及強(qiáng)度，預(yù)防再骨折。異體骨完善的管理、術(shù)前用絡(luò)合碘消毒液及抗生素浸泡異體骨充分的消毒、術(shù)中術(shù)后抗生素的使用可有效降低異體骨植入的感染風(fēng)險(xiǎn)［17-20］。同時(shí)延遲1 d拔出引流管，充分引流局部炎癥反應(yīng)滲液，減輕肢體腫脹，利于傷口愈合。

3．3 TKA術(shù)后假體周圍骨折的預(yù)防TKA術(shù)后假體周圍骨折包括股骨假體周圍骨折，脛骨及髕骨假體周圍骨折，其中股骨髁上骨折發(fā)病率最高。TKA術(shù)后假體周圍骨折最重要的原因是骨量減少和低能量創(chuàng)傷，本組病例中患者均有骨量減少及低能量創(chuàng)傷。其他危險(xiǎn)因素還有:股骨前方骨皮質(zhì)切除過多形成切跡，金屬內(nèi)置物與股骨皮質(zhì)彈性模量不符，旋轉(zhuǎn)限制性假體，骨溶解，手術(shù)術(shù)中造成的血運(yùn)受損所致骨的重塑延遲，膝關(guān)節(jié)僵硬，膝關(guān)節(jié)翻修，長期使用激素，骨質(zhì)疏松，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，高齡，女性及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如重癥肌無力、腦性癱瘓、脊髓灰質(zhì)炎、帕金森癥等。所以初次置換及翻修手術(shù)中盡量保留骨量及保護(hù)術(shù)野軟組織，選擇好假體大小，避免股骨前方較大皮凹切跡及暴力操作，術(shù)后借助輔助器械預(yù)防摔倒，同時(shí)治療其他原發(fā)并存疾病，改善骨質(zhì)疏松［1-4，7，10］。

綜上所述，TKA術(shù)后假體周圍骨折的預(yù)防和治療方案的選擇都是醫(yī)生臨床工作中所要面臨的難題和挑戰(zhàn)，選擇合理的治療方式，可使患者獲得功能重建和無痛的關(guān)節(jié)。對(duì)假體穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折采取解剖型股骨髁鎖定鋼板;對(duì)假體穩(wěn)定的，但骨質(zhì)條件差、骨質(zhì)疏松、粉碎股骨假體周圍骨折采取解剖型股骨髁鎖定鋼板結(jié)合異體皮質(zhì)骨板捆扎，在適應(yīng)證適宜、圍手術(shù)期管理得當(dāng)、手術(shù)操作技術(shù)良好的前提下可有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，獲得良好的術(shù)后效果。但本研究樣本量較小，且遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

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Cortical Bone Plate Allografts Combined w ith Anatom ical Femoral Condyle Plate for Treatment of the Periprosthetic Femur Fractures after a Total Knee Arthroplasty

Zhong Hang，Yang Jing，Pei Fuxing，et al
(Department of Orthopaedic Surgery，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China)

Abstract:Objective To explore the treatment of the periprosthetic femur farctures after a total knee arthroplasty．M ethods 13 cases of periprosthetic femur fractures after a total knee arthroplasty from May 2010 to May 2014 in the departmentof orthopedic surgery ofWest China Hospital were treated，including 5 males and 8 females with an average age of 66．9 years (range，58～79 years)．Allwere typeⅡin the Rorabeck classification(typeⅠB in the Kim classification)and were treated with anatomical femoral condyle plate．Among them，7caseswere treated combined with corticalbone plate allografts．Results All cases were followed with an average of 23．3 months．The average HSS score was 71．2±6．0 onemonth after the surgery．Half a year after the surgery，the average HSS score was 91．6±4．1．At the last follow-up，the average HSS score was 94．1± 2．6．X-ray showed that bone union was achievedof all patients．Until the last evaluation，there were no any complications of loosening，or fixation failure．All patients had no complain of pain in knee，which were functioning wellwith a range ofmotion about90 degree to 120 degree．ConclusionAnatomical femoral condyle plate for periprosthetic femur fractures after a total knee arthroplastywith good bone stock，stable and well postioned prosthesis and cortical bone plate allografts combined with anatomical femoral condyle plate for comminuted periprosthetic femur fractures after a total knee arthroplasty with stable and well postioned prosthesis can gain satisfied outcomes．

Key words:periprosthetic fractures;total knee arthroplasty;fractures of femoral condyles;anatomical femoral condyle plate;cortical bone plate allografts

作者簡(jiǎn)介:鐘航(1989－)，男，研究生在讀，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，610041。

收稿日期:2015-10-10

基金項(xiàng)目:2013年度衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目(201302007)

文章編號(hào):1008－5572(2016)03－0225－04

中圖分類號(hào):R683．42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B