白成瑞，楊金江，劉鳳岐，魯英，于浩淼(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京　100050)

?

膝關(guān)節(jié)鏡下髁間窩成型術(shù)后療效分析

白成瑞，楊金江，劉鳳岐，魯英*，于浩淼
(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京100050)

摘要:目的通過對合并股骨髁間撞擊癥的膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎患者進行關(guān)節(jié)鏡下髁間窩擴大成形術(shù)的療效分析，總結(jié)髁間撞擊癥的膝關(guān)節(jié)鏡下治療效果。方法我科自2013年1月至2014年6月在膝關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎合并股骨髁間撞擊癥患者60例，共72膝。其中男22例，女38例;年齡42～69歲，平均(53．6±11．2)歲。以上患膝均接受關(guān)節(jié)鏡下髁間窩擴大成形手術(shù)治療并定期隨訪。對患膝術(shù)前術(shù)后屈曲伸直角度、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Lysholm評分進行評估比較，總結(jié)療效。結(jié)果隨訪12～24個月，平均17．5個月。術(shù)后1年時平均伸直角度由(12．1±4．5)°變?yōu)?4．6±2．7)°，平均屈曲角度由(88．3±9．8)°增大到(93．2±8．5)°，VAS評分由(8．16±0．92)分下降至(2．43±0．56)分(P＜0．05)。Lysholm評分由(71．3±7．1)分提高到(88．6±6．5)(P＜0．05)。屈曲畸形、疼痛和功能明顯改善。結(jié)論在膝關(guān)節(jié)鏡下進行髁間窩擴大成形術(shù)，可以有效地改善膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，消除疼痛，改善功能，是一種理想有效的治療方式。

關(guān)鍵詞:膝關(guān)節(jié)鏡;屈曲畸形;視覺模擬評分;Lysholm評分

*本文通訊作者:魯英

伴隨著社會人口的老齡化，膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎和慢性運動損傷的發(fā)病率逐漸增多，膝關(guān)節(jié)股骨髁間撞擊癥作為退行性膝關(guān)節(jié)疾病中的一種臨床癥候群也十分常見，患者除了出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛外，還會出現(xiàn)畸形和活動障礙，嚴重影響生活質(zhì)量。隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用和不斷發(fā)展，不但能夠在關(guān)節(jié)鏡下動態(tài)觀察膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)異常，明確癥狀產(chǎn)生的原因，而且能夠在鏡下針對病因進行治療，有效地消除致病因素，從而改善膝關(guān)節(jié)功能并減輕畸形，可以取得良好的臨床療效。

我科自2013年1月至2014年6月在膝關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎合并股骨髁間撞擊癥患者60例，共72膝?；颊呔谙リP(guān)節(jié)鏡下行髁間窩擴大成形術(shù)，術(shù)后疼痛明顯緩解，畸形減輕，膝關(guān)節(jié)屈伸功能明顯改善，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組共60例患者72膝。其中男22例，女38例;年齡42～69歲，平均(53．6±11．2)歲。其中單獨左膝患者19例，單獨右膝患者29例，雙膝患者12例(24膝)。臨床表現(xiàn):膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹，逐漸出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)的膝關(guān)節(jié)屈曲畸形及屈伸功能障礙，行走困難。患者長期服用NSAIDs等消炎止痛藥物治療。病史3個月～16年，部分患者有膝關(guān)節(jié)外傷病史。以上患者入院第一診斷均為膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎。查體:膝關(guān)節(jié)存在不同程度屈曲畸形、腫脹，屈伸活動受限，伸屈活動范圍平均為12．1°～88．3°。膝關(guān)節(jié)周圍有不同程度的壓痛叩痛等，部分患者麥氏征陽性。

影像學檢查:X線檢查，本組患者術(shù)前均拍攝膝關(guān)節(jié)站立負重正位片、側(cè)位片和髁間窩軸位X線片。閱片均發(fā)現(xiàn)存在不同程度的膝關(guān)節(jié)退行性改變和髁間嵴骨質(zhì)增生，其中18膝可見髁間窩明顯狹窄，3膝存在陳舊性的髁間嵴骨折。MRI檢查均提示不同程度的半月板損傷、前后交叉韌帶信號異常(無斷裂)和骨、軟骨的退行性改變，髁間窩結(jié)構(gòu)紊亂?；颊咝g(shù)后2周、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月、24個月到門診進行復(fù)查隨訪。記錄患者術(shù)前術(shù)后視覺疼痛評分(visual analogue scale，VAS)和Lysholm評分［1-2］，同時將相關(guān)臨床資料一并記錄，并進行統(tǒng)計比較。膝關(guān)節(jié)功能評分(Lysholm-Ⅱ評分)總分100分，分為8個評估項目，a)跛行:無(5分)、輕度或周期性(3分)、嚴重或持續(xù)性(0分);b)支撐:無(5分)、需拄拐或手杖(2分)、不能負重(0分);c)絞鎖:無(15分)、有摩擦感無絞鎖(10分)、偶爾(6分)、經(jīng)常(2分)、檢查時出現(xiàn)絞鎖(0分);d)不穩(wěn):無(25分)、體育活動中少有(20 分)、體育活動中常有(15分)、日常生活中偶有(10分)、經(jīng)常在日常中出現(xiàn)(5分)、每一步都有(0分);e)疼痛:、無(25 分)、間斷和劇烈活動中(20分)、運動中或后顯著(行走大于2 km，10分)、運動中或后顯著(行走小于2 km，5分)、持續(xù)性(0分);f)腫脹:無(10分)、劇烈運動后(6分)、一般運動后(3分)、持續(xù)(0分);g)上下樓:無受限(10分)、輕度受限(6分)、一次一梯(3分)、不能(0分);h)下蹲:不受限(5 分)、輕度受限(4分)、屈膝小于90°(2分)、不能(0分)。

1．2統(tǒng)計學方法應(yīng)用專業(yè)統(tǒng)計學軟件包SPSS 15．0(SPSS Inc，Chicago，Illinois)進行統(tǒng)計學分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

1．3手術(shù)方法手術(shù)器械設(shè)備:采用美國Stryker公司提供的高清電視關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)、電動刨削系統(tǒng)及汽化刀(射頻消融)系統(tǒng)。

手術(shù)操作:60例患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下進行手術(shù)。常規(guī)使用止血帶(連續(xù)使用不超過1．5 h)。術(shù)中應(yīng)用3 000 mL生理鹽水內(nèi)放入1支腎上腺素置于1．5m高處持續(xù)沖洗膝關(guān)節(jié)。手術(shù)采用髕骨下內(nèi)、外入路雙通道進行。鏡頭和光源進入后按照順序進行全面檢查，依次觀察髕上囊、股骨滑車、股骨髁間窩前切跡，進而繼續(xù)向后方觀察髁間窩和髁間嵴以及股骨內(nèi)外髁、交叉韌帶、髁間嵴和脛骨平臺半月板等結(jié)構(gòu)。通過觀察可以發(fā)現(xiàn)是否存在增生狹窄、骨贅形成，局部有無明顯磨損痕跡，有無軟骨剝脫，滑膜增生充血，纖維化等情況。如有異常先行手術(shù)處理。同時應(yīng)用汽化刀(射頻消融)將髁間窩和交叉韌帶上下止點部位的增生滑膜完全切除，使髁間窩部位的結(jié)構(gòu)顯露更清楚。繼而將膝關(guān)節(jié)進行被動屈伸活動，判斷前交叉韌帶和髁間窩的關(guān)系，是否存在撞擊和摩擦，確定撞擊部位和類型。然后更換刨刀(磨頭)切除髁間窩頂部和股骨內(nèi)外髁兩側(cè)的骨贅，并同時適當擴大髁間窩空間，尤其是磨損嚴重的部位重點清理。然后被動伸直膝關(guān)節(jié)到最大程度，觀察膝關(guān)節(jié)是否完全伸直，如不能完全伸直則鏡下觀察撞擊部位并再次刨削，直至患膝能夠完全被動伸直，并探查前交叉韌帶和股骨髁間切跡是否撞擊和摩擦，用探針探測前交叉韌帶的張力和二者之間的距離，如距離大于3mm則較為理想。如發(fā)現(xiàn)髁間嵴病變造成前交叉韌帶脛骨止點改變引起的撞擊現(xiàn)象可進行止點重建或髁間嵴成形術(shù)。再次確認撞擊因素消失，患膝被動屈伸功能恢復(fù)約0°～110°，注射透明質(zhì)酸鈉1支后關(guān)閉傷口。應(yīng)用棉墊彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后24 h拆除繃帶，并進行股四頭肌功能練習及功能鍛煉，并逐漸下地活動。平均手術(shù)操作時間約50min(從皮膚切開到縫合傷口)。

鏡下發(fā)現(xiàn)的病理變化:滑膜增生充血，半月板退變損傷，交叉韌帶損傷，游離體形成，股骨髁及脛骨髁間嵴部位的骨贅形成。上述諸多因素造成前交叉韌帶在屈伸過程中受到撞擊或骨贅之間的直接撞擊導(dǎo)致患者不同程度的膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙。具體撞擊原因和類型:a)髁間窩撞擊，脛骨髁間嵴部位增生骨贅與髁間窩頂壁相撞。由于骨贅形成，韌帶鈣化，游離體卡壓造成髁間窩狹小產(chǎn)生撞擊，本組有31膝出現(xiàn)髁間窩和髁間嵴撞擊;b)伸膝位時股骨內(nèi)、外側(cè)髁或髁間切跡和前交叉韌帶的撞擊，主要是股骨髁骨贅造成，也有因為髁間嵴骨折后或骨贅明顯增生或游離體嵌入導(dǎo)致前交叉韌帶脛骨止點前移造成的撞擊，本組有19膝出現(xiàn)髁間切跡和前交叉韌帶撞擊，其中15膝因骨贅明顯增生，3膝因陳舊髁間嵴骨折造成前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)止點前移、1膝因游離體嵌入造成ACL增粗;c)髁間窩內(nèi)大量增生的滑膜組織嵌入14膝。上述病理改變常共存于同一患膝。

2結(jié)　　果

2．1研究對象的一般結(jié)果比較72膝中的65膝能夠獲得12～24個月的隨訪，平均17．5個月。無感染及其他嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。大部分患者疼痛癥狀明顯緩解，畸形明顯減輕，功能明顯改善?；颊咝g(shù)后1年隨訪時進行疼痛強度VAS評分，由術(shù)前的(8．16±0．92)分下降至(2．43±0．56)分(P＜0．05)。

術(shù)后1年患膝的活動范圍明顯加大，平均伸直角度由(12．1±4．5)°變?yōu)?4．6±2．7)°(P＜0．05)，平均屈曲角度由(88．3±9．8)°增大到(93．2±8．5)°，(P＜0．05)。

Lysholm評分由術(shù)前的(71．3±7．1)分提高到了術(shù)后1年時的(88．6±6．5)分，經(jīng)過術(shù)前術(shù)后配對t檢驗，兩組間的比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。

2．2典型病例59歲女性患者，主因左膝關(guān)節(jié)疼痛，伸直活動受限半年余入院。術(shù)前進行患膝X線片(髁間窩位)及MRI檢查(見圖1)。行關(guān)節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)髁間窩存在明顯增生，撞擊前交叉韌帶，造成患膝疼痛及伸直受限，在鏡下對病變進行處理(見圖2～5)。術(shù)后多次隨訪，患者疼痛明顯緩解，伸直功能基本完全恢復(fù)，效果滿意。該患者術(shù)前屈伸角度為13°～97°，術(shù)后1年屈伸角度為3°～100°。術(shù)后復(fù)查髁間窩位X線片顯示骨贅較術(shù)前減少(見圖6)。

圖1　左膝術(shù)前髁間窩位X線片顯示髁間窩骨贅明顯

圖2　鏡下可見髁間增生骨贅，運動中撞擊前交叉韌帶，初步判斷可能為伸直受限原因

圖3　在鏡下用刨刀對股骨髁骨贅進行刨削

圖4　用汽化刀(射頻消融)處理創(chuàng)面滑膜及軟骨，并止血

圖5　增生骨贅處理完畢，前交叉韌帶撞擊消失

3討　　論

膝關(guān)節(jié)髁間撞擊癥是膝關(guān)節(jié)疾病中常見的一組癥候群，是以膝關(guān)節(jié)伸直受限為特點的一系列癥狀體征，包括患膝疼痛、腫脹、屈曲畸形等。其本質(zhì)是在膝關(guān)節(jié)伸直時股骨髁間窩與前交叉韌帶產(chǎn)生碰撞或脛骨髁間嵴由于病變直接與股骨髁間窩產(chǎn)生碰撞而產(chǎn)生的上述關(guān)節(jié)功能障礙的現(xiàn)象。

髁間窩的解剖特點:膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶大部分介于股骨內(nèi)、外髁之間。其主要功能在于防止脛骨對股骨髁的相對前移和內(nèi)旋，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并與內(nèi)、外副韌帶協(xié)同參與膝關(guān)節(jié)的“鎖扣機制”，保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，當膝關(guān)節(jié)完全伸直時，前交叉韌帶前下部進入髁間窩和前外側(cè)切跡內(nèi)。當股骨髁間窩發(fā)育過小，或因骨贅形成造成狹窄時，于伸膝位撞擊前交叉韌帶產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀和體征［3］。

圖6　術(shù)后復(fù)查左膝髁間窩位X線片顯示髁間窩部分骨贅較術(shù)前減少

髁間撞擊現(xiàn)象產(chǎn)生的常見原因主要有:股骨髁間窩先天發(fā)育性狹窄;股骨髁間窩骨贅形成;髁間嵴骨折愈合后前交叉韌帶脛骨止點向前移位或抬高;前交叉韌帶重建手術(shù)時韌帶脛骨股骨止點選擇不合理等均可以導(dǎo)致髁間撞擊。

髁間撞擊癥并無獨特的癥狀和定位體征，同時和骨關(guān)節(jié)炎的癥狀體征相互疊加，診斷有一定困難。結(jié)合仔細的查體和術(shù)前X線、MRI等影像學檢查評估可以提供一些診斷依據(jù)，但不能最終確診。X線檢查一般為骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，部分患者能發(fā)現(xiàn)有髁間嵴陳舊骨折或游離體。通過加照膝關(guān)節(jié)髁間窩位［4-5］即保持膝關(guān)節(jié)屈曲45°，使X線平行穿過髁間窩，從而能觀察到髁間窩的骨贅情況，還能夠完整地觀察髁間窩的寬度和高度，并測量此平面寬度相對于股骨寬度的比值，定義為髁間窩指數(shù)(notch width index，NWI)［4，6］。有學者將NWI＜0．2作為診斷髁間窩前交叉韌帶撞擊癥的依據(jù)，但診斷準確率只有65．79%［6］。MRI檢查雖然能夠發(fā)現(xiàn)骨組織以外的韌帶、半月板、滑膜等軟組織結(jié)構(gòu)的病變，但仍然無法最終確診。

膝關(guān)節(jié)鏡檢查是一種安全、實用、微創(chuàng)的手術(shù)方法，已在國內(nèi)外普遍開展。適用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的診斷和病因探查，同時能夠在直視下進行關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)。本組患者均存在不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙等癥狀體征，在術(shù)前通過X線、MRI等影像學檢查可以觀察到一些病變，但無法確定這些病變諸如骨關(guān)節(jié)炎、骨贅、半月板損傷、滑膜炎等具體病變中哪些是導(dǎo)致患者出現(xiàn)癥狀的直接原因，因此手術(shù)處理的針對性不強。

而通過膝關(guān)節(jié)鏡檢查可以在直視下更準確地判斷膝關(guān)節(jié)伸膝受限的原因。在正位X線片中，能夠顯示髁間嵴部位有骨贅增生和髁間窩的增生狹窄，但髁間窩狹窄與伸膝受限并無對應(yīng)關(guān)系。在MRI上能夠顯示滑膜和半月板及交叉韌帶的病變，不能判斷骨贅與交叉韌帶之間的關(guān)系，不能判斷是否有撞擊，也不能判斷撞擊的部位和類型。而在動態(tài)的關(guān)節(jié)鏡下相對于靜態(tài)的影像學檢查則可以清楚地觀察到骨贅對屈伸活動的影響程度和范圍，可以準確地判斷膝關(guān)節(jié)伸膝受限的原因，診斷更加明確，并可以進行有針對性的處理。手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是關(guān)節(jié)鏡治療的明顯優(yōu)勢［7］。關(guān)節(jié)鏡對診治股骨髁間撞擊癥具有無可比擬的優(yōu)點。通過關(guān)節(jié)鏡檢查不但可以明確髁間撞擊的診斷，同時能夠確定病因，觀察到發(fā)生撞擊的部位和類型，便于鏡下直接去除撞擊的病因，可以從根本上解決造成撞擊的問題［8］。因此本組患者具有明確的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)后確實取得了符合預(yù)期的良好手術(shù)療效。

本研究結(jié)果和很多文獻報道相一致，很多學者都認為合并髁間窩狹窄的骨關(guān)節(jié)炎患者采用關(guān)節(jié)鏡下髁間窩擴大成形術(shù)，可以解決前交叉韌帶撞擊現(xiàn)象，明顯改善膝關(guān)節(jié)伸直受限的癥狀，臨床治療效果好［3，5，8-9］。

值得注意的是要重視術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和輔助藥物治療對患者膝關(guān)節(jié)功能和疼痛改善的作用。雖然消除了撞擊因素，但由于長時間的患膝屈曲畸形，術(shù)后的伸膝鍛煉往往會牽拉膝關(guān)節(jié)后方已明顯攣縮的關(guān)節(jié)囊，產(chǎn)生疼痛和不適感，因此，合理的選擇康復(fù)訓(xùn)練方案配合有效的消炎鎮(zhèn)痛和解痙活血藥物可以減輕患者對訓(xùn)練的抗拒心理，增強患者的信心?；颊叩闹鲃訁⑴c是保證康復(fù)療效的重要條件。

參考文獻:

［1］Marx RG，Jones EC，Allen AA，et al．Reliability，validity，and responsiveness of four knee outcome scales for athletic patients［J］．JBone Joint Surg(Am)，2001，83 (10):1459．

［2］林建寧，孫笑非，阮狄克．膝關(guān)節(jié)Lysholms評分等級評價膝關(guān)節(jié)功能［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(3):230-231．

［3］薛慶云，黃公怡，張耀南，等．股骨髁間窩前交叉韌帶撞擊現(xiàn)象［J］．中華骨科雜志，1996，16(12):775-777．

［4］張志強，衛(wèi)小春，任步芳．股骨髁間窩寬度的放射學測量［J］．中華放射學雜志，2003，37(12):1140-1142．

［5］關(guān)長勇，黃迅悟，常青，等．關(guān)節(jié)鏡下股骨髁間窩擴大成形術(shù)治療股骨髁間窩撞擊癥［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(9):729-730．

［6］宋長志，鄭閩前，紀標，等．關(guān)節(jié)鏡下退行性股骨髁間窩前交叉韌帶撞擊癥的診斷和治療［J］．中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2014，8(2):185-188．

［7］邢斌，劉崇志，張有磊．關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)髁間窩撞擊癥33例［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(6):660-661．

［8］王永明，史晨輝，張愛萍．膝關(guān)節(jié)滑膜疾患的關(guān)節(jié)鏡診治［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2001，7(3):101．

［9］孫笑非，阮狄克，邱強．關(guān)節(jié)鏡術(shù)診斷與治療退行性股骨髁間窩前交叉韌帶撞擊癥［J］．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15(4):264-265．

The Effect of Femoral Intercondylar Fossa Plasty w ith Arthroscopy

Bai Chengrui，Yang Jinjiang，Liu Fengqi，et al
(Department of Orthopedics，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China)

Abstract:Objective To analyze the clinical effect of femoral intercondylar fossa plasty in arthroscopic examination in the treatment of knee joint arthritis combined with degenerative femoral intercondylar fossa impingement syndrome．M ethods 60 patients(72 knees)in our department(22 Male，38 Female，53．6±11．2 years old)received the operations of femoral intercondylar fossa plasty during arthroscopic examination of the knee from January 2013 to June 2014．The preoperative and postoperative flexion and extention angle range，VAS scores，Lysholm scores were recorded．The effect of deformity reducing，the pain relieving and the knee function improvementwas evaluated．Results The patientswere followed up for an average of17．5 months(12～24 months)．The average extension angle of the kneewas changed as(4．6±2．7)°from(12．1±4．5)°，and the flexiondegreewaschanged to(93．2±8．5)°from(88．3±9．8)°．TheVASscoreturned to(2．43±0．56)from(8．16± 0．92)(P＜0．05)．The lysholm score turned to(88．6±6．5)from(71．3±7．1)(P＜0．05)．Conclusion It can reduce deformity，relieve pain and improve the function obviously after the arthroscopy operations of the femoral intercondylar fossa plasty．The operations is an effectivemethod．

Key words:arthroscopy;flexion deformity;visual analogue scale;lysholm score

收稿日期:2015-08-24

作者簡介:白成瑞(1978－)，男，主治醫(yī)師，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院骨科，100050。

文章編號:1008－5572(2016)03－0220－05

中圖分類號:R684

文獻標識碼:B