曾昭勇，魏魯青，張健平(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院骨科，廣東佛山　528000)

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人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期血液管理策略研究

曾昭勇，魏魯青，張健平
(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院骨科，廣東佛山528000)

摘要:目的探討人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期的血液管理方法。方法收集2010年7月至2015年7月期間我院接受人工關(guān)節(jié)置換治療患者132例，隨機(jī)分成四組:實(shí)驗(yàn)組32例采用自體血回收(preoperative autologous blood donation，PAD)聯(lián)合急性等容血液稀釋(acute normovolemic hemodihtion，ANH)，對(duì)照一組30例單純采用PAD，對(duì)照二組40例單純采用ANH，對(duì)照三組30例僅予以術(shù)后封閉式負(fù)壓引流(closed suction drainage，CSD)，對(duì)比四組的術(shù)后失血量以及異體血輸注量等。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照一組術(shù)后1 d時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell count，RBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)及紅細(xì)胞壓積(hematocrit，HCT)無(wú)明顯變化(P＞0．05)，而對(duì)照二組及對(duì)照三組顯著降低(P＜0．05);四組術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，但實(shí)驗(yàn)組的貧血率及并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于各對(duì)照組(P＜0．05);實(shí)驗(yàn)組的急性失血量以及異體血輸注量顯著低于對(duì)照組(P＜0．05)。結(jié)論P(yáng)AD聯(lián)合ANH應(yīng)用于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期血液管理有利于減少術(shù)后異體血輸注量以及術(shù)后急性失血量，維持患者的生命體征平穩(wěn)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞:血液管理;人工關(guān)節(jié)置換術(shù);術(shù)前自體血回收;急性等溶血稀釋;封閉負(fù)壓引流

人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)需要對(duì)軟組織進(jìn)行廣泛松解，截除部分關(guān)節(jié)面并充分顯露髓腔，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，可達(dá)300～2 200mL左右，對(duì)于失血量較大者，可發(fā)生術(shù)后貧血，不僅影響臨床預(yù)后，還可能導(dǎo)致功能康復(fù)延遲、增加致殘及死亡風(fēng)險(xiǎn)等［1］。相關(guān)調(diào)查研究資料顯示，約有44%的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者需要進(jìn)行輸血治療，以補(bǔ)充血容量，糾正術(shù)后貧血［2］。因此，對(duì)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，加強(qiáng)圍術(shù)期血液管理非常必要，但關(guān)于圍術(shù)期血液管理策略目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文選取2010年7月至2015年7月期間我院接受人工關(guān)節(jié)置換治療者132例，比較分析了四種不同血液管理方法的臨床效果，旨在為臨床合理選擇血液管理辦法提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料收集2010年7月至2015年7月期間在我院住院接受人工關(guān)節(jié)置換治療者132例，患者隨機(jī)分成四組:實(shí)驗(yàn)組32例，其中男18例，女14例，年齡50～75

(57．14±3．32)歲。對(duì)照一組30例，其中男17例，女13例，年齡48～73歲，平均(56．25±3．17)歲。對(duì)照二組40例，其中男23例，女13例，年齡50～78歲，平均(58．02±3．26)歲。對(duì)照三組30例，其中男19例，女11例，年齡50～78歲，平均(58．01±3．11)歲。三組年齡、性別構(gòu)成、病情等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1納入標(biāo)準(zhǔn)患者的身體狀況較好，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);術(shù)前檢測(cè)顯示血紅蛋白(hemoglobin，Hb)≥110 g/L或者紅細(xì)胞壓積(hematocrit，HCT)≥0．33;術(shù)前預(yù)計(jì)出血量＞500 mL;均為髖、膝關(guān)節(jié)病變需行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1．2．2排除標(biāo)準(zhǔn)Hb＜100 g/L者、低蛋白血癥者以及凝血機(jī)制障礙者;關(guān)節(jié)復(fù)合性損傷者;嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙、造血系統(tǒng)疾病;合并菌血癥或者細(xì)菌性感染者;靜脈輸液通路障礙以及不具備監(jiān)護(hù)條件者。

1．3方法四組患者均由同一組醫(yī)務(wù)人員在全麻下實(shí)施人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)中控制性低血壓。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照一組均為擇期手術(shù)患者，實(shí)驗(yàn)組采用自體血回收聯(lián)合急性等容血液稀釋，對(duì)照一組采用自體血回收，對(duì)照二組采用急性等容血液稀釋，對(duì)照三組僅予以術(shù)后引流。

1．3．1自體血液采集預(yù)存術(shù)前2～7 d內(nèi)完成采血，采血部位為橈動(dòng)脈，每次采血量為8 mL/kg(每次采血總量≤400 mL)，兩次采血間隔時(shí)間≥3 d，血液應(yīng)用ACD積血袋收集，并置于2～6℃冰箱中保存。預(yù)存自體血采集后予以口服鐵劑以及應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素等進(jìn)行治療。自體回收血在術(shù)后6 h內(nèi)予以回輸。

1．3．2急性等容血液稀釋與控制性低血壓在麻醉誘導(dǎo)后，予以乳酸林格液按照8～10 mL/kg的劑量予以頸內(nèi)靜脈補(bǔ)充，并經(jīng)橈動(dòng)脈采血測(cè)定患者的HCT值，以此作為血液稀釋之前的對(duì)照值，并據(jù)此計(jì)算將患者的HCT稀釋至0．30時(shí)所需要的采血量。然后計(jì)算預(yù)定放血量=［(術(shù)前HCT－擬稀釋HCT)/(術(shù)前HCT+擬稀釋HCT)］×體重(kg)×每公斤血容量×2。然后再經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行放血，同時(shí)經(jīng)外周靜脈予以補(bǔ)充等同于方學(xué)良的6%中分子羥乙基淀粉。放血速度以維持心率、血壓及中心靜脈壓穩(wěn)定不變?yōu)橐?。放血量為?0 min放出血液200～300 mL，總量控制在500～700 mL之間，血液采用CP2DA保養(yǎng)液在常溫下進(jìn)行保存。在手術(shù)切皮前15 min予以0．1%硝酸甘油經(jīng)微量泵持續(xù)泵注，速度控制在5～10 μg/(kg·min)，具體按照患者的血壓進(jìn)行調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)緩慢降壓，確保平均動(dòng)脈壓為70%基礎(chǔ)血壓左右。手術(shù)結(jié)束前25 min左右，停止予以硝酸甘油，待血壓自動(dòng)回升然后予以自體血回輸。

1．3．3術(shù)后引流術(shù)前關(guān)閉手術(shù)切口前，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置1根引流管，開(kāi)啟負(fù)壓引流瓶實(shí)施負(fù)壓引流，術(shù)后48 h將引流管拔除。

1．4觀察指標(biāo)觀察并比較四組患者術(shù)后異體血輸血量以及急性失血量，失血量=K1×身高(m)+K2×體重(kg)+ K3。男性的K1、K2、K3依次為0．366 9、0．032 19、0．604 1，女性依次為0．3561、0．03308、0．1833。測(cè)定并記錄術(shù)前、術(shù)后1 d四組患者的Hb及HCT水平。統(tǒng)計(jì)各組術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析研究數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18．0分析，以(±s)表示計(jì)量資料，經(jīng)t檢驗(yàn);以率(%)表示計(jì)數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)　　果

2．1急性失血量以及異體血輸注量實(shí)驗(yàn)組的急性失血量以及異體血輸注量顯著低于對(duì)照組(P＜0．05)，且對(duì)照一組顯著低于對(duì)照二組、對(duì)照三組，對(duì)照二組顯著低于對(duì)照三組(P＜0．05，見(jiàn)表1)。

表1　四組術(shù)后急性失血量以及異體血輸注量比較(±s，mL)

組　　別　n　　急性失血量　異體血輸注量實(shí)驗(yàn)組32　132．45±36．55　450．36±194．75對(duì)照一組　30　166．78±40．67　602．61±206．42對(duì)照二組　40　192．86±42．58　722．46±185．97對(duì)照三組30　424．19±108．35　1 078．64±292．15

2．2不同時(shí)間點(diǎn)血常規(guī)檢查實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照一組的RBC、Hb 及HCT均無(wú)明顯變化，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，而對(duì)照二組及對(duì)照三組顯著降低，且均顯著低于實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照一組(P＜0．05，見(jiàn)表2)。

2．3并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)組的感染、貧血、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0．05)，且對(duì)照一組、對(duì)照二組顯著低于對(duì)照三組(P＜0．05，見(jiàn)表3)。

2．4術(shù)后住院時(shí)間實(shí)驗(yàn)組術(shù)后住院的時(shí)間為(17．72± 12．05)d，對(duì)照一組為(17．50±10．36)d，對(duì)照二組為(18．01 ±12．11)d，對(duì)照三組為(18．49±11．05)d。四組術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

表2　四組不同時(shí)間點(diǎn)血常規(guī)檢查比較(±s)

表2　四組不同時(shí)間點(diǎn)血常規(guī)檢查比較(±s)

組　　別　RBC(×1012/L)術(shù)　前　　術(shù)后1 d Hb(g/L)術(shù)　前　　術(shù)后1 d HCT(%)術(shù)　前　　術(shù)后1 d實(shí)驗(yàn)組　4．48±0．65　3．75±0．69　130．32±15．43　127．73±10．97　43．25±6．04　40．12±5．71對(duì)照一組　4．52±0．63　3．81±0．63　129．78±16．55　128．49±16．83　41．69±4．43　39．25±5．56對(duì)照二組　4．47±0．53　3．15±0．46　131．02±15．41　106．45±10．33　40．22±6．15　30．28±5．12對(duì)照三組　4．56±0．57　3．01±0．43　128．95±16．73　101．41±12．50　42．28±7．08　28．44±6．71

表3　四組并發(fā)癥比較(例/%)

3討　　論

隨著關(guān)節(jié)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為骨關(guān)節(jié)外科常用術(shù)式之一，對(duì)于晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及髖、膝骨關(guān)節(jié)炎患者具有較好的療效。但該術(shù)式術(shù)中需要廣泛剝離關(guān)節(jié)周圍軟組織，出血較多，需要予以血液保護(hù)［3］。既往多采用保存血液或者新鮮血液給患者輸注同種血，近年來(lái)，隨著供血者篩選技術(shù)以及血庫(kù)儲(chǔ)備技術(shù)的發(fā)展，臨床異體輸血安全性獲得了顯著提高。但即便如此，臨床報(bào)道的異體輸血不良反應(yīng)仍然屢見(jiàn)不鮮。確?；颊唔樌冗^(guò)圍手術(shù)期并且最大限度地減少異體輸血量已成為當(dāng)前臨床工作尤其是骨關(guān)節(jié)外科臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容。

PAD是指在術(shù)前分期采集一定量自體血并且將其儲(chǔ)存于血庫(kù)中，在術(shù)中或者術(shù)后予以回輸。相關(guān)研究認(rèn)為，成人術(shù)前采血500mL以內(nèi)后，在12～30 h內(nèi)可逐步恢復(fù)正常，其對(duì)于手術(shù)耐受性幾乎無(wú)影響［4-5］。臨床研究證實(shí)，PAD的應(yīng)用能夠在很大程度上減少異體輸血率，并可在一定程度上稀釋患者的血液，從而對(duì)骨髓產(chǎn)生刺激作用，以促進(jìn)紅細(xì)胞的生成。但該技術(shù)不適用于術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)貧血者，其術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，獲得的血液標(biāo)本儲(chǔ)存費(fèi)用相對(duì)昂貴，存在采血不足或過(guò)度采血風(fēng)險(xiǎn)，且在儲(chǔ)存過(guò)程中可能具有潛在污染風(fēng)險(xiǎn)［6-7］。臨床研究顯示，約有45%的患者雖然在術(shù)前采集自體血，但并未接受回輸而導(dǎo)致浪費(fèi)，有6%～21%的患者雖然術(shù)前預(yù)存了自體血但在術(shù)后仍然需要輸注一部分異體血［8-9］。

ANH是指在麻醉誘導(dǎo)前或后采集自體血，同時(shí)予以補(bǔ)充等效容量膠體液或晶體液，以實(shí)現(xiàn)稀釋血液的效果，可獲得相當(dāng)容量的自體血，并可在術(shù)后根據(jù)需求予以自體血回輸，以減少或避免輸注異體血［10］。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)用控制性低血壓技術(shù)能夠減少圍手術(shù)期失血量，這也有利于減少輸血量。但該技術(shù)對(duì)患者的缺氧及血液稀釋狀態(tài)耐受能力要求較高，不適用于身體狀況相對(duì)較差者。術(shù)后負(fù)壓引流有利于將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血排出，促進(jìn)切口愈合，并有利于降低感染以及關(guān)節(jié)黏連等并發(fā)癥［11］。

鑒于上述技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及弊端，本研究中，實(shí)驗(yàn)組聯(lián)合運(yùn)用PAD與ANH兩種技術(shù)進(jìn)行血液管理，術(shù)前采血≤400 mL血，并在采血后予以補(bǔ)充鐵劑以及使用充足人紅細(xì)胞生成素等，確保了患者的手術(shù)耐受性良好以及血液稀釋安全性。研究結(jié)果顯示，對(duì)照二組及對(duì)照三組在術(shù)后1 d時(shí)RBC、Hb及HCT均顯著降低，而實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照一組則未見(jiàn)明顯變化，與鄧迎杰等［12］報(bào)道相似，認(rèn)為PAD有利于維持血常規(guī)穩(wěn)定性，避免因大量失血或血液稀釋所致RBC、HCT及Hb水平降低。此外，四組術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)組的貧血率及并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于各對(duì)照組，且以對(duì)照三組發(fā)生率最高，此外，實(shí)驗(yàn)組的急性失血量以及異體血輸注量顯著低于對(duì)照組，對(duì)照一組顯著低于對(duì)照二組及對(duì)照三組。由此可見(jiàn)，PAD雖然不能直接改善臨床預(yù)后、縮短住院時(shí)間，但能夠減少急性失血量以及異體血輸注量，降低貧血發(fā)生率，這與黃小輝等［13］報(bào)道相似。

綜上所述，在合理掌握適應(yīng)證及操作技術(shù)的情況下，對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用PAD聯(lián)合ANH進(jìn)行血液管理，相比于單純PAD、單純ANH或單純術(shù)后引流能夠減少術(shù)后急性失血量以及異體血輸注量，降低貧血發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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Research of the Blood Management Strategy in the Perioperative Period of Arthroplasty

Zeng Zhaoyong，Wei Luqing，Zhang Jianping
(Department of Orthopedics，1st People's Hospital of Foshan，F(xiàn)oshan 528000，China)

Abstract:Objective To investigate the blood management strategy methods in the perioperative period of arthroplasty．M ethods From July 2010 to July 2015，132 cases of patients underwent arthroplasty in our hospitalwere randomly divided into four groups:the experimental group(32 cases)received preoperative autologous blood donation(PAD)combined with acute normovolemic hemodihtion(ANH)，control group one(30 cases)received simple adoption PAD，40 cases in the control group two only received ANH，30 cases in the control group three only received closed suction drainage(CSD)，the postoperative blood loss and allogeneic blood infusion amountof the four groupswere compared．Results 1 d after surgery，the RBC，Hb and HCT of the experimental group and control group had no significant change(P＞0．05)，while the control group two and control group three were significantly lower(P＜0．05);The hospital stay times of the four groups were not significantly different(P＞0．05)，but the anemia and the total complication rate of experimental group were significantly lower than those in the control group(P＜0．05);acute blood loss and allogeneic blood transfusions in the experimental group was significantly lower than the control group (P＜0．05)．Conclusion PAD and ANH applied in joint arthroplasty perioperative blood management helps to reduce the amount of postoperative allogeneic blood transfusion and acute blood loss after surgery，and the patient's vital signs remain stable．Themethod isworthy of promotion in clinical applications．

Key words:bloodmanagement;arthroplasty;preoperative autologous blood donation;acute normovolemic hemodihtion;closed suction drainage

作者簡(jiǎn)介:曾昭勇(1975－)，男，主治醫(yī)師，佛山市第一人民醫(yī)院骨科，528000。

收稿日期:2015-11-23

文章編號(hào):1008－5572(2016)03－0209－04

中圖分類號(hào):R687．4+2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B