曾月東，蘇建成，謝偉，譚平先，包杰(深圳市龍崗中心醫(yī)院骨科，廣東深圳　518116)

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椎間孔鏡靶向穿刺新技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥

曾月東，蘇建成，謝偉，譚平先，包杰*
(深圳市龍崗中心醫(yī)院骨科，廣東深圳518116)

摘要:目的探討腰椎間盤(pán)突出靶向穿刺新技術(shù)減少經(jīng)皮椎間孔全內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy，PTELD)的X線暴露和避免穿刺并發(fā)癥的方法。方法運(yùn)用我科自主研發(fā)的腰椎間盤(pán)突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀及靶向穿刺新方法，對(duì)46例腰椎間盤(pán)突出癥患者實(shí)施PTELD手術(shù)，對(duì)術(shù)中的X線透視次數(shù)、靶向穿刺準(zhǔn)確性、疼痛反應(yīng)程度和術(shù)后的疼痛視覺(jué)類(lèi)比評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)、MacNab評(píng)估進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果靶向穿刺準(zhǔn)確性:穿刺一次成功38例(82．6%)，穿刺2 次6例(13．1%)，穿刺3次2例(4．3%)。局麻下置入套管疼痛反應(yīng):輕度37例(80．4%)，中度8例(17．4%)，重度1 例(2．2%)。平均X線透視次數(shù)5．6次。無(wú)神經(jīng)損傷、大血管損傷和硬膜囊撕裂并發(fā)癥。術(shù)后平均隨訪10．6個(gè)月，術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分和ODI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行MacNab療效評(píng)定:優(yōu)38例，良6例，可2例，差0例，優(yōu)良率95．7%。結(jié)論腰椎間盤(pán)突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀引導(dǎo)靶向穿刺新技術(shù)能有效減少PTELD的X線暴露，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕疼痛反應(yīng)，對(duì)PTELD初學(xué)者有很好的幫助。

關(guān)鍵詞:椎間孔入路;靶向穿刺;穿刺引導(dǎo)儀;X線暴露;腰椎間盤(pán)切除術(shù)

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous transforaminalendoscopic lumbar discectomy，PTELD)治療腰椎間盤(pán)突出癥是當(dāng)前脊柱外科微創(chuàng)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。PTELD的手術(shù)效果顯著，不影響脊柱穩(wěn)定性，瘢痕黏連輕，切口小、出血少、損傷輕、恢復(fù)快等微創(chuàng)治療特征和優(yōu)點(diǎn)［1-4］，逐漸被許多患者接受和認(rèn)可。

PTELD技術(shù)靶向穿刺是一個(gè)難點(diǎn)，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵［5］。壓迫神經(jīng)根的椎間盤(pán)突出組織病灶部位，我們稱(chēng)為靶點(diǎn)，穿刺針經(jīng)皮穿刺通過(guò)椎間孔到靶點(diǎn)稱(chēng)為靶向穿刺［6-7］。目前術(shù)者僅憑自己的手感和經(jīng)驗(yàn)穿刺，需要反復(fù)X線透視調(diào)整和確認(rèn)穿刺針位置角度，這樣顯著增加了術(shù)者和患者接觸X線輻射劑量。如果穿刺偏差大，損傷重要血管、神經(jīng)、腸道等組織的風(fēng)險(xiǎn)大，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。靶點(diǎn)穿刺位置不理想，就不能有效地切除椎間盤(pán)突出組織，神經(jīng)解壓不徹底，手術(shù)效果明顯降低。我科自主研發(fā)了一種腰椎間盤(pán)突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀及靶向穿刺新方法，能夠有效地引導(dǎo)穿刺針經(jīng)皮通過(guò)狹小的椎間孔到達(dá)椎管內(nèi)靶點(diǎn)部位［8］(見(jiàn)圖1)，獲得了國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利。2014年1月至2015年5月，我科運(yùn)用這種靶向穿刺新方法對(duì)46例腰椎間盤(pán)突出癥患者實(shí)施了PTELD手術(shù)，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析報(bào)道。

1資料與方法

1．1一般資料本組共46例，男37例，女9例;年齡25～46歲，平均35．8歲。腰腿痛病程3～36個(gè)月，平均7．6個(gè)月。所有病例保守治療3個(gè)月以上。術(shù)前腰腿痛VAS評(píng)分(7．1±0．9)分，ODI評(píng)分(66．3±10．1)%，突出節(jié)段:L3～41例，L4～541例，L5S14例。所有患者均完善腰椎正側(cè)位和動(dòng)力位X線片、腰椎CT、MRI影像學(xué)檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn):單節(jié)段的腰椎間盤(pán)突出癥患者，椎間盤(pán)突出組織位于椎管內(nèi);排除標(biāo)準(zhǔn):L5S1椎間盤(pán)突出雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線高于L4椎體1/3者;突出椎間盤(pán)節(jié)段明顯失穩(wěn)者;存在心理因素影響者;高血壓病;凝血功能障礙、心肺腦部疾病;痛閾值低不能耐受局麻者。

1．2手術(shù)方法首先在腰椎X線片、CT和MRI圖像上確定椎間盤(pán)突出組織部位(靶點(diǎn))(見(jiàn)圖2～3)。在腰椎正位X線片上測(cè)量出椎間盤(pán)平行線向頭側(cè)的角度α值，此α值即為α角度定位器上需要設(shè)定的α角度(見(jiàn)圖4)。在CT或MRI圖像上個(gè)性化制定腰后側(cè)方經(jīng)皮到靶點(diǎn)的最佳穿刺路徑直線AO，測(cè)量穿刺路徑直線AO與冠狀面的角度β值，此β值即為β角度定位器上需要設(shè)定的β角度(見(jiàn)圖5)。在腰椎過(guò)屈位X線片圖像上測(cè)量出椎管內(nèi)靶點(diǎn)O到皮膚垂直投影點(diǎn)B的距離d(見(jiàn)圖6)。根據(jù)直角三角函數(shù)關(guān)系計(jì)算出α角度定位器圓心到β角度定位器圓心E的距離d1=d/tgβ，靶點(diǎn)O到β角度定位器圓心E的距離d2=d/sinβ。

患者俯臥于手術(shù)臺(tái)上，調(diào)整體位使腰椎過(guò)屈位，腰部平面與地面平行，標(biāo)記出腰椎棘突連線。將定位網(wǎng)格平放在腰部皮膚上，移動(dòng)C型臂X線機(jī)腰椎正位透視第一次，標(biāo)記出椎間盤(pán)平行線CD和靶點(diǎn)的垂直投影點(diǎn)B。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，放置α角度定位器，使其圓心在靶點(diǎn)垂直投影點(diǎn)B上，直徑在椎間盤(pán)平行線CD上，調(diào)節(jié)角度為α值。調(diào)節(jié)伸縮連接桿長(zhǎng)度使α角度定位器圓心B到β角度定位器圓心E的距離等于d1。β角度定位器呈垂直平衡狀態(tài)，調(diào)節(jié)β角度定位器的角度等于β值。穿刺針插入導(dǎo)向管中，緩慢穿刺經(jīng)皮膚肌肉組織通過(guò)狹小的椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)的靶點(diǎn)處。穿刺過(guò)程中測(cè)量β角度定位器圓心E到穿刺針尾端F的距離(EF距離用d3表示)，當(dāng)穿刺針總長(zhǎng)度減去d3等于d2時(shí)，說(shuō)明穿刺針尖到達(dá)靶點(diǎn)位置。C型臂X線機(jī)腰椎正位透視第2次和側(cè)位透視第3次，確認(rèn)穿刺針尖在靶點(diǎn)處。移去瞄準(zhǔn)儀，測(cè)量穿刺點(diǎn)皮膚外穿刺針長(zhǎng)度G點(diǎn)到F點(diǎn)的距離d4，穿刺針總長(zhǎng)度減去d4等于G點(diǎn)到靶點(diǎn)O的深度(見(jiàn)圖1)。

圖1　腰椎間盤(pán)突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀結(jié)構(gòu)和引導(dǎo)靶向穿剌原理示意圖

圖2　術(shù)前腰椎MRI示椎間盤(pán)突出組織(靶點(diǎn)，箭頭所示)

圖3　術(shù)前腰椎MRI示椎間盤(pán)突出組織位置(靶點(diǎn)，箭頭所示)

圖4　術(shù)前腰椎正位X線片示O點(diǎn)為靶點(diǎn)位置

圖5　術(shù)前腰椎MRI示AO線是經(jīng)皮到靶點(diǎn)O的最佳穿刺直線路徑

圖6　術(shù)前腰椎過(guò)屈位X線片示靶點(diǎn)O到投影點(diǎn)B的距離

穿刺點(diǎn)2%利多卡因局部皮下浸潤(rùn)麻醉，抽出穿刺針針心，插入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，在穿刺點(diǎn)做一長(zhǎng)約1 cm橫行小切口。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠?，最后置入工作套管。在置入套管過(guò)程中，測(cè)量套管皮膚外長(zhǎng)度，套管總長(zhǎng)度減去皮膚外長(zhǎng)度就得出套管在體內(nèi)的深度，當(dāng)套管在體內(nèi)深度等于d4時(shí)，則套管前端在靶點(diǎn)處了。C型臂X線機(jī)腰椎正位透視第4次和側(cè)位透視第5次確認(rèn)工作套管前端在靶點(diǎn)處。將全內(nèi)鏡置入工作套管內(nèi)，在攝像視頻監(jiān)視下直接切除壓迫神經(jīng)的椎間盤(pán)突出組織，探查和松解神經(jīng)根，雙極射頻消融和成形纖維環(huán)。

1．3觀察指標(biāo)記錄穿刺過(guò)程和置入套管過(guò)程X線透視次數(shù)，觀察靶向穿刺準(zhǔn)確性。置入套管過(guò)程中評(píng)估患者對(duì)疼痛的反應(yīng)程度，按照輕、中、重評(píng)估，輕度:患者無(wú)呻吟聲，沒(méi)有對(duì)疼痛產(chǎn)生的反應(yīng)性軀體移動(dòng)，血壓＜140mm Hg，呼吸＜22 次/min，心率＜100次/min;中度:患者出現(xiàn)呻吟聲，可有對(duì)疼痛產(chǎn)生輕微的反應(yīng)性軀體移動(dòng)，血壓＜140mm Hg，呼吸＜22 次/min，心率＜100次/min;重度:患者大喊大叫，雙手緊握拳頭，腰部肌肉明顯緊張，對(duì)疼痛產(chǎn)生明顯的反應(yīng)性軀體移動(dòng)，血壓＞140mm Hg，呼吸＞22次/min，心率＞100次/min。手術(shù)效果按照VAS、ODI評(píng)估。結(jié)果采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)　　果

X線透視總次數(shù)平均5．6次。靶向穿刺準(zhǔn)確性:穿刺一次成功38例(82．6%)，穿刺2次成功6例(13．1%)，穿刺3次成功2例(4．3%)。局麻下置入套管疼痛反應(yīng)，輕度37例(80．4%)，中度8例(17．4%)，重度1例(2．2%)。無(wú)神經(jīng)損傷、大血管損傷和硬膜囊撕裂并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)感染病例。術(shù)后隨訪時(shí)間6～15個(gè)月，平均隨訪10．6個(gè)月，術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分和ODI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)(見(jiàn)表1)，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行MacNab療效評(píng)定，優(yōu)38例，良6例，可2例，差0例，優(yōu)良率95．7%。

表1　術(shù)前術(shù)后腰腿痛VAS和腰椎ODI評(píng)估比較(±s)

表1　術(shù)前術(shù)后腰腿痛VAS和腰椎ODI評(píng)估比較(±s)

時(shí)　　間　VAS(分)　ODI(%)術(shù)　前7．1±0．9　66．3±10．1術(shù)　后　1．5±1．1　17．2±8．2 注:術(shù)前術(shù)后VAS、ODI比較P＜0．05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討　　論

PTELD常見(jiàn)并發(fā)癥有神經(jīng)損傷、腦脊液漏［9-11］，發(fā)生血腫和感染概率較低，分別約0．97%［12］和0．12%［13］，損傷血管導(dǎo)致血腫與穿刺偏差大有密切的關(guān)系［12，14］。腰椎椎間孔較狹小，椎間孔外側(cè)毗鄰上下出行神經(jīng)根、腰橫動(dòng)靜脈、下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、腸管等重要組織，而且椎間孔后部有關(guān)節(jié)突和橫突的阻擋。腰部側(cè)后方經(jīng)皮穿刺通過(guò)狹窄的椎間孔，到達(dá)椎管內(nèi)椎間盤(pán)突出組織的微小病灶部位(靶點(diǎn))，準(zhǔn)確地穿刺到靶點(diǎn)實(shí)屬不易。目前實(shí)施PTELD的術(shù)者僅僅憑借自己的手感和經(jīng)驗(yàn)徒手穿刺，一次性準(zhǔn)確穿刺成功的概率低，多數(shù)情況需要多次穿刺，必須反復(fù)X線透視確認(rèn)穿刺針尖和套管的位置。這樣顯著增加了X線暴露劑量，對(duì)人體造成潛在的放射性損害。周躍［15］教授報(bào)道PTELD術(shù)人體接觸X線可高達(dá)32次，Ahn［16］報(bào)道接觸X線可高達(dá)4．5min，這也是很多醫(yī)師不愿意掌握這項(xiàng)技術(shù)為患者服務(wù)的主要原因。徒手穿刺過(guò)程中，有的術(shù)者雙手會(huì)不由自主發(fā)生擺動(dòng)，明顯降低了靶向穿刺的準(zhǔn)確性。不同的術(shù)者手感也不同，手術(shù)效果也有差異。如果術(shù)者手感不強(qiáng)，穿刺偏差大，容易發(fā)生嚴(yán)重不良后果。

針對(duì)PTELD靶向穿刺的難點(diǎn)，為了顯著減少人體遭受X線輻射、減輕局麻下患者疼痛的程度、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)效果和縮短術(shù)者掌握椎間孔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線，我們研發(fā)了這種腰椎間盤(pán)突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀和靶向穿刺新方法學(xué)。這種靶向穿刺方法學(xué)可以準(zhǔn)確測(cè)得穿刺靶點(diǎn)的深度，通過(guò)直角三角函數(shù)關(guān)系準(zhǔn)確計(jì)算出穿刺針穿刺深度。在瞄準(zhǔn)儀引導(dǎo)下，穿刺針不會(huì)發(fā)生擺動(dòng)引起偏差，可有效避免損傷重要組織，有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)患者個(gè)體來(lái)講，每個(gè)患者的穿刺入路具有個(gè)性化特點(diǎn)，一旦個(gè)性化地測(cè)得穿刺角度和穿刺深度，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，通過(guò)測(cè)量穿刺點(diǎn)皮膚外的套管長(zhǎng)度，就可以知道位于套管的深度和大體位置，也就無(wú)需反復(fù)X線透視確認(rèn)套管前端位置，有效減少了X線暴露劑量，可以明顯減輕人體遭受放射性損害。在腰椎MRI或CT圖像上個(gè)性化制定穿刺入路，穿刺外展角度大，大約65°～80°，穿刺點(diǎn)距離脊柱中軸線較遠(yuǎn)，約12～15 cm，可以有效避開(kāi)關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的阻擋，基本上無(wú)需用鉸刀切除部分骨質(zhì)，局麻下置入套管過(guò)程患者的疼痛反應(yīng)輕微，痛苦小。然而徒手穿刺時(shí)，為了避免穿刺出現(xiàn)大的偏差，損傷血管神經(jīng)和腸管等組織，外展角度要小，約30°～50°，穿刺點(diǎn)距離脊柱中軸線較近，約9～12 cm，這樣會(huì)受到上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)阻擋，必須切除部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，套管才能進(jìn)入椎管內(nèi)，導(dǎo)致置入套管過(guò)程患者疼痛反應(yīng)重。本組病例顯示患者疼痛反應(yīng)輕度占到80．4%，中度占17．4%，重度僅占2．2%，總體上疼痛反應(yīng)輕。只要靶點(diǎn)穿刺位置理想，就能夠有效切除壓迫神經(jīng)根的突出椎間盤(pán)組織，神經(jīng)根減壓徹底，術(shù)后效果滿意。

我們發(fā)明的椎間盤(pán)突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀，是根據(jù)一個(gè)距離、兩個(gè)角度的直角三角函數(shù)原理設(shè)計(jì)的三維立體的靶向瞄準(zhǔn)，準(zhǔn)確性高，計(jì)算方法科學(xué)。在國(guó)家專(zhuān)利庫(kù)中查詢到的椎間盤(pán)穿刺定位器［17-22］，其穿刺準(zhǔn)確性差，沒(méi)有科學(xué)的穿刺方法學(xué)，只能引導(dǎo)穿刺針到椎間盤(pán)內(nèi)，僅適用于椎間盤(pán)內(nèi)部的粗略定位和穿刺，都不能準(zhǔn)確穿刺到椎管內(nèi)微小的椎間盤(pán)突出組織位置，也只能達(dá)到神經(jīng)根的間接減壓，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足椎間孔鏡技術(shù)靶向穿刺高準(zhǔn)確性要求。另外每個(gè)患者體型不同，通過(guò)調(diào)節(jié)伸縮桿長(zhǎng)度的特有設(shè)計(jì)能有效滿足這種要求。

當(dāng)然運(yùn)用這種新方法也存在一定誤差，主要是靶點(diǎn)到腰部皮膚垂直投影點(diǎn)的距離測(cè)量有一定的誤差，也與X線片圖像比例尺的準(zhǔn)確度有關(guān)。我院的影像設(shè)備是較先進(jìn)的Great APACS華奕區(qū)域醫(yī)學(xué)影像通訊系統(tǒng)，其準(zhǔn)確度高，可以直接在工作站上測(cè)量長(zhǎng)度、角度。我們選擇在腰椎過(guò)屈位X線片上測(cè)量，因?yàn)榛颊吒┡P在手術(shù)臺(tái)上的體位接近腰椎過(guò)屈位狀態(tài)。術(shù)前如果患者拍攝腰椎過(guò)屈位X線片的體位不正，會(huì)導(dǎo)致測(cè)量誤差增大。術(shù)中X線透視發(fā)現(xiàn)穿刺針尖偏離靶點(diǎn)，可以微調(diào)瞄準(zhǔn)儀β角度定位器角度即可。

由于PTELD技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)且陡峭［23-25］，技術(shù)難度高，不容易掌握。對(duì)于手術(shù)操作熟練、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家［15-27］，穿刺偏差小，準(zhǔn)確度較高，X線暴露相對(duì)較少。但是對(duì)于初學(xué)者，穿刺的準(zhǔn)確率差，神經(jīng)解壓不徹底，手術(shù)效果降低。我們研發(fā)的這種瞄準(zhǔn)儀和引導(dǎo)穿刺新方法能夠有效減少人體X線輻射，減輕疼痛反應(yīng)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高穿刺準(zhǔn)確率，尤其對(duì)PTELD初學(xué)者有很好的幫助。

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綜述

A New Targeted Puncture Technique for Percutaneous Transforam inal Endoscopic Lumbar Discectom y in Treatment of Lumbar Disc Herniation

Zeng Yuedong，Su Jiancheng，XieWei，et al
(Department of Spinal Surgery，Longgang District Central Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518116，China)

Abstract:Objective To explore themethods to reduce X-ray exposure and avoid targeted puncture complications in percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy(PTELD)．Methods 46 patients with lumbar disc herniation were subjected to PTELD using a new targeted puncture techniquewith application ofa lumbar disc herniation targetguiding apparatus．The times of X-ray fluoroscopy，the targeted puncture accuracy，the degree of pain response during surgery，and visual analogue scale(VAS)，Oswestry disability index(ODI)，Macnab postoperatively were reviewed．Results 38 cases in success of firstpuncture(8 2．6%)，6 cases in successofpuncture two times(1 3．1%)，2 cases in successofpuncture three times (4．3%)．As for pain response under local anesthesia，outcomes were mild 37 cases(80．4%)，moderate 8 cases(17．4%) and severe 1 care(2．2%)．The average number of times of X-ray fluoroscopy was5．6 times．No nerve injury，large blood vessel injury，dural laceratione and infection was observed．Average follow-up 10．6 months，VAS and ODI scores preoperatively and postoperatively had statistically significant difference(P＜0．05)．According to Macnab criteria，the surgical outcomes were excellent in 38 cases，good in 6 cases，fair in 2 cases，poor in 0 case，with the excellent-to-good rate of 95．7%．Conclusion The new targeted puncture technique can significantly reduce X-ray exposure in PTELD，aswell as the surgical risk and patient's pain response．this new puncture technique will greatly help new learners of PTELD．

Key words:transforaminal approach;targeted puncture;puncture guiding device;X-ray exposure;lumbar discectomy

作者簡(jiǎn)介:曾月東(1975－)，男，副主任醫(yī)師，深圳市龍崗中心醫(yī)院骨科，518116。

收稿日期:2015-11-16

基金項(xiàng)目:深圳市知識(shí)創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目(20150225094534);國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利:齒輪調(diào)節(jié)式腰椎間盤(pán)突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀(CN 103767791B);*本文通訊作者:包杰

文章編號(hào):1008－5572(2016)03－0201－05

中圖分類(lèi)號(hào):R681．5+3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B