車偉坤 凌衛(wèi)濱 葛書霞 謝淑霞 李正森

·論著·

雙水平氣道正壓通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察

車偉坤 凌衛(wèi)濱 葛書霞 謝淑霞 李正森

目的 探討雙水平氣道正壓通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)的臨床效果。方法 選擇2014年3月至2015年7月收治的RDS早產(chǎn)兒72例， 經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣及肺活性物質(zhì)替代治療后，符合拔管條件的患兒隨機(jī)分為雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)組與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)組，每組36例。比較2組患兒通氣0、3、12、24 h時，動脈血氣情況、呼吸機(jī)工作參數(shù)、氧動力學(xué)指標(biāo)、拔管失敗率、呼吸機(jī)累計時間、住院時間、病死率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 2組患兒通氣0 h各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；通氣3、12、24 h后BiPAP組PaO2、SaO2顯著高于NCPAP組(P<0.05)，隨著通氣時間增加，2組PaCO2呈降低趨勢且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著通氣時間的延長FiO2、PEEP/EPAP均呈下降趨勢，通氣3、12、24 h BiPAP組FiO2、PEEP/EPAP均分別低于NCPAP組(P<0.05)。2組患兒病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但BiPAP組拔管失敗率、呼吸機(jī)累計時間及住院時間均顯著低于NCPAP組(P<0.05)。2組患兒腹脹、胃食管返流、氣胸、BPD、IVH、ROP并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 BiPAP及NCPAP均為早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征患兒拔管后通氣治療安全有效的方法，但BiPAP通氣療效優(yōu)于NCPAP。

雙水平氣道正壓通氣；經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣；早產(chǎn)兒；呼吸窘迫綜合征；療效

呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome, RDS)是早產(chǎn)兒最常見的危重癥之一，病死率較高，發(fā)病機(jī)制主要是肺發(fā)育不成熟、肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)缺乏引起肺泡萎縮導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、肺泡內(nèi)通氣及換氣功能不足及二氧化碳潴留而至呼吸衰竭[1,2]。隨著PS和機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用，早產(chǎn)兒RDS患者病死率有所降低。有創(chuàng)通氣易發(fā)生肺損傷、感染、氧中毒、氣漏綜合征等嚴(yán)重的并發(fā)癥，機(jī)械設(shè)備昂貴也限制了其廣泛應(yīng)用[3,4]。為了減少有創(chuàng)通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥，無創(chuàng)通氣(non-invasive ventilation, NIV)技術(shù)越多地被用于RDS的初始治療。近十年來，隨著傳感器及人機(jī)連接界面的改進(jìn)，經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV)、雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)、經(jīng)鼻同步間歇正壓通氣(NSIPPV)、經(jīng)鼻同步間歇指令通氣(NSIMV)、同步雙水平氣道正壓通氣(SBiPAP)等多種正壓通氣模式被應(yīng)用于RDS[5,6]。BiPAP是在提供一個可調(diào)且恒定的基礎(chǔ)流量形成基礎(chǔ)CPAP水平(低壓水平)的同時，還間歇提供了另一路疊加在基礎(chǔ)流量之上的混合氣體，形成第二級CPAP水平(高水平)[7]。本研究針對早產(chǎn)兒RDS患者分別進(jìn)行NCPAP及BiPAP兩種模式通氣，通過比較兩種模式的療效及安全性，評估BiPAP模式對RDS早產(chǎn)兒拔管后通氣治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2015年7月在我院收治的RDS早產(chǎn)兒72例，胎齡28～34周，RDS符合《實用新生兒學(xué)》第4版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]?；純撼錾笤缙诔霈F(xiàn)呼吸困難且進(jìn)行性加重伴低氧血癥，經(jīng)胸片證實為Ⅰ～Ⅲ級RDS，排除嚴(yán)重先天畸形、膿毒癥及嚴(yán)重顱內(nèi)出血患兒，患兒家屬均知情同意。隨機(jī)將RDS患兒均分為BiPAP組及NCPAP組，出生后12 h 內(nèi)確診RDS后立即氣管插管給予100～150 mg/kg 豬肺磷脂注射液治療，有自助呼吸，F(xiàn)iO2≤40%，PIP 15～16 cm H2O，通氣頻率降至10次/min，平均氣道壓(MAP)≤7 cm H2O，PO2≥50 mm Hg，PCO2≤50 mm Hg符合拔管指征，患兒行鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣(INSURE策略)治療拔管后分別進(jìn)行BiPAP或NCPAP通氣治療。

1.2 方法

1.2.1 BiPAP組：使用美國CareFusion公司生產(chǎn)的Infant Flow SiPAP嬰兒呼吸機(jī)，雙鼻塞密閉鼻部，采用BiPhasic雙水平氣道正壓通氣模式，初始參數(shù)調(diào)節(jié)為：呼氣末正壓(PEEP)4～6 cm H2O，吸氣峰壓(PIP)8～10 cm H2O，氧濃度(FiO2)30%～40%，氧流量(Flow)6～8 L/min，吸氣時間(Ti)0.3～0.5 s，呼吸頻率(PR)20～40次/min。排除死亡或自動出院2例、出生36 h合并肺出血1例、36 h合并胎糞吸入綜合征1例，最終納入32例。

1.2.2 NCPAP組：使用美國CareFusion公司生產(chǎn)的Infant Flow SiPAP嬰兒呼吸機(jī)，雙鼻塞密閉鼻部，采用NCPAP通氣模式，初始參數(shù)設(shè)置為：PEEP 4～6 cm H2O，F(xiàn)iO230%～40%，F(xiàn)low 6～8 L/min。排除死亡或自動出院1例，腭裂1例、復(fù)雜性先天心臟病1例，最終納入33例。

1.2.3 調(diào)整：2組呼吸機(jī)參數(shù)需根據(jù)臨床患兒臨床表現(xiàn)及血氣結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，動脈血氧飽和度(SaO2)維持在90%～92%，PO250～80 mm Hg，PCO240～50 mm Hg，pH值7.25～7.40。拔管失?。喝鬎iO2≥0.5 不能滿足血氧88%～92%、反復(fù)發(fā)生呼吸暫停，或動脈血氣提示pH<7.2、PaO2<50 mm Hg，PaCO2>60 mm Hg，則再次給予氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患兒自橈動脈采血，觀察呼吸機(jī)輔助呼吸后0 h、3 h、12 h、24 h動脈血氣情況、呼吸機(jī)工作參數(shù)、氧動力學(xué)指標(biāo)，比較拔管失敗率、呼吸機(jī)累計時間、住院時間、病死率及并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹脹、胃食管返流、氣胸、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、腦室內(nèi)出血(IVH)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒通氣后不同時間點氧動力學(xué)指標(biāo)比較 2組患兒通氣前PaO2、PaCO2、SaO2、pH值分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。通氣3 h、12 h、24 h BiPAP組PaO2與NCPAP組比較，顯著升高(P<0.05)；通氣3 h、12 h、24 h 2組患兒 PaCO2差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且隨著通氣時間增加，PaCO2呈降低趨勢；通氣3 h、12 h 、24 h BiPAP組患兒SaO2均顯著高于NCPAP組(P<0.05)，且2組患兒pH值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患兒不同時間點呼吸機(jī)工作參數(shù)比較 通氣前2組患兒FiO2、PEEP/EPAP分別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；隨著通氣時間的延長FiO2、PEEP/EPAP均呈下降趨勢，通氣3 h、12 h、24 h BiPAP組FiO2、PEEP/EPAP均分別低于NCPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患兒療效比較 2組患兒病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；BiPAP組拔管失敗率、呼吸機(jī)累計時間及住院時間均顯著低于NCPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 BiPAP組腹脹22例、胃食管返流1例、氣胸2例、BPD 1例、IVH0例、ROP 1例；NCPAP組腹脹24例、胃食管返流1例、氣胸1例、BPD 1例、IVH 1例、ROP 1例，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表1 2組患兒通氣后不同時間點氧動力學(xué)指標(biāo)比較 ±s

表2 2組患兒不同時間點呼吸機(jī)工作參數(shù)比較 ±s

表3 2組患兒療效比較

組別拔管失敗[例(%)]呼吸機(jī)累計時間住院時間死亡[例(%)]BiPAP組(n=32)097.4±17.834.9±5.60NCPAP組(n=33)5(15.2)109.7±29.542.2±7.42(6.1) t(χ2)值5.252.034.472.00 P值0.020.040.000.16

表4 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

RDS是早產(chǎn)兒常見嚴(yán)重病癥之一，主要發(fā)病機(jī)制與早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟及PS缺乏引起，從而導(dǎo)致肺泡萎縮、順應(yīng)性下降、通氣及換氣功能不足、二氧化碳潴留出現(xiàn)呼吸衰竭。早產(chǎn)兒RDS的治療主要是在患兒出生后盡早給予機(jī)械通氣及PS治療，有創(chuàng)通氣主要是氣管插管或切開通氣，并發(fā)癥較多容易導(dǎo)致患兒死亡或出現(xiàn)后遺癥，且機(jī)械設(shè)備的購價昂貴也限制了其在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用。近年來隨著傳感器及人機(jī)連接界面的不斷發(fā)展，無創(chuàng)通氣技術(shù)也被越來越廣泛地應(yīng)用于RDS的過渡階段治療，通氣模式較多且各有優(yōu)點[9]。BiPAP是在提供一個可調(diào)且恒定的基礎(chǔ)流量形成基礎(chǔ)CPAP水平(低壓水平)的同時，還間歇提供了另一路疊加在基礎(chǔ)流量之上的混合氣體，形成第二級CPAP水平(高水平)。

有文獻(xiàn)報道將BiPAP作為拔管后過渡性治療通氣手段，BiPAP與NCPAP相比可能會增加視網(wǎng)膜病變(ROP)發(fā)生的風(fēng)險[10]；而又有報道BiPAP作為初始治療模式，與NCPAP并發(fā)癥發(fā)生類似，使用安全且并未增加ROP等發(fā)生的風(fēng)險[2]。本研究將BiPAP作為拔管后過渡性通氣模式，結(jié)果顯示BiPAP組與NCPAP組患兒ROP發(fā)生均為1例，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示BiPAP通氣與NCPAP通氣安全性一致，并不會誘發(fā)ROP。同時兩種通氣模式腹脹、胃食管、氣胸、BPD、IVH等發(fā)生率比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種通氣模式作為RDS拔管后過渡性治療并發(fā)癥發(fā)生情況類似。2組患者腹脹發(fā)生率均較高應(yīng)用過程中注意插胃管減壓以減輕腹脹。肺氣腫、氣胸是較危險的并發(fā)癥[11]，本研究2組患者氣胸發(fā)生率均較低，安全性較為滿意。胃食管返流、胃腸道擴(kuò)張及消化道穿孔也是無創(chuàng)造通氣引起的常見消化系統(tǒng)并發(fā)癥[12]，本研究發(fā)現(xiàn)2組患者胃食管返流發(fā)生率低，與文獻(xiàn)報道[13]類似。提示BiPAP和CPAP均為安全的通氣措施。

2組患兒通氣前PaO2、PaCO2、SaO2、pH值分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。通氣3 h、12 h、24 h BiPAP組PaO2、pH值、PCO2、SaO2均好于CPAP組，且隨著通氣時間增加，PaCO2呈降低趨勢(P<0.05)，與文獻(xiàn)報道[14]結(jié)果一致。隨著通氣時間的延長,FiO2、PEEP/EPAP均呈下降趨勢，通氣3 h、12 h、24 h BiPAP組FiO2、PEEP/EPAP均分別低于NCPAP組。提示2種通氣模式均能改善早產(chǎn)兒肺泡氧合能力，糾正組織缺氧和CO2潴留，但BiPAP組治療效果優(yōu)于NCPAP組，以較低的吸氧濃度和呼氣相氣道壓力即可達(dá)到NCPAP通氣所能提供的氣體交換和氧合水平，可能與BiPAP在患兒呼氣時提供較高IPAP，從而增加了肺泡通氣量，促使肺泡內(nèi)CO2有效排出[15,16]。2組患兒病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與文獻(xiàn)報道[17]不同，可能與治療例數(shù)較少相關(guān)；BiPAP組拔管失敗率、呼吸機(jī)累計時間及住院時間均顯著低于NCPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示BiPAP通氣聯(lián)合PS能夠縮短供氧時間，降低拔管失敗率，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣比例及患兒住院時間，臨床效果明顯優(yōu)于NCPAP模式，與文獻(xiàn)報道[18]一致。

綜上所述，BiPAP和NCPAP通氣模式聯(lián)合PS治療早產(chǎn)兒RDS，均為安全有效的通氣措施，2種通氣模式均能改善早產(chǎn)兒肺泡氧合能力，糾正組織缺氧和CO2潴留、縮短供養(yǎng)時間，降低拔管失敗率，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣比例及患兒住院時間，但BiPAP模式療效明顯優(yōu)于NCPAP模式。兩種通氣模式腹脹、胃食管返流、氣胸、BPD、IVH等發(fā)生率較低，安全性均較好。

1 張馨丹,鄭軍,王曉鵬,等.無創(chuàng)通氣在治療新生兒呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用進(jìn)展.臨床兒科雜志,2015,33:387.

2 周婷,王軍.經(jīng)鼻雙相正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的優(yōu)勢研究.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2014,13:1465-1467.

3 孔令凱,孔祥永,李麗華,等.雙水平正壓通氣和持續(xù)氣道正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中應(yīng)用的比較.中國當(dāng)代兒科雜志,2012,14:888-892.

4 孔令凱,孔祥永,李麗華,等.雙水平正壓通氣和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征INSURE治療方式中應(yīng)用的比較.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志 (電子版),2013,9:493-499.

5 舒桂華,朱玲玲,徐翔,等.不同正壓通氣方式聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用.中國新生兒科雜志,2012,27:223-227.

6 高翔羽,黑明燕.雙水平氣道正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用.中華兒科雜志,2013,51:756-758.

7 舒桂華,朱玲玲,徐翔,等.不同無創(chuàng)正壓通氣對呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒血氣及療效的影響.中國急救醫(yī)學(xué),2012,32:793-796.

8 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕主編.實用新生兒學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.395-398.

9 代玉靜,蘇艷霞,佟麗.雙水平氣道正壓通氣序貫治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效.中國新生兒科雜志,2015,30:56-58.

10 周宇輝.雙水平氣道正壓通氣和持續(xù)氣道正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療中的比較.中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21:34-36.

11 代苗英,李少兵,胡金繪,等.不同胎齡新生兒呼吸窘迫綜合征高危因素及臨床分析.臨床兒科雜志,2014,32:644-648.

12 姜娜,汪盈,李海靜,等.超早產(chǎn)兒 135 例相關(guān)并發(fā)癥臨床分析.中國新生兒科雜志,2014,29:36-39.

13 唐娜.BiPAP聯(lián)合PS治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志綜合版,2014,29:35-36.

14 唐玉英,李濤,付生軍,等.雙水平正壓通氣和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效和并發(fā)癥Meta分析.中國循證兒科雜志,2014,9:288-292.

15 邵紅梅,嚴(yán)建江,蹇涵.NCPAP和Bi-level NCPAP治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效評價及對炎癥反應(yīng)的影響.新醫(yī)學(xué),2012,43: 854-857.

16 代玉靜,蘇艷霞,佟麗.雙水平氣道正壓通氣序貫治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效.中國新生兒科雜志,2015,30:56-58.

17 張俊亮,錢新華,王琴,等.鼻塞雙水平正壓通氣用于呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒拔管的臨床研究.臨床兒科雜志,2013,31:710-714.

18 楊芳,涂芳芳,金國信,等.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣在28～ 32周早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中的預(yù)防應(yīng)用.中國新生兒科雜志,2009,29:280-283.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.08.018

525200 廣東省高州市人民醫(yī)院新生兒科

R 722.6

A

1002-7386(2016)08-1179-03

2015-11-17)