鄧愛華

·論著·

傳統(tǒng)開放手術(shù)與微創(chuàng)TUERP手術(shù)治療大體積老年良性前列腺增生比較研究

鄧愛華

目的 探討傳統(tǒng)開放手術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)(TUERP)手術(shù)治療大體積老年良性前列腺增生臨床療效及安全性差異。方法 研究對(duì)象選取2010年1月至2014年8月收治老年良性前列腺增生患者共96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為開放組和微創(chuàng)組，每組48例。分別采用傳統(tǒng)開放手術(shù)與微創(chuàng)TUERP手術(shù)治療。比較2組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、手術(shù)前后IPSS評(píng)分、Qmax、PVR、QOL評(píng)分及術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者前列腺組織切除重量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；微創(chuàng)組患者血紅蛋白丟失量、術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后IPSS評(píng)分、Qmax及PVR均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組患者術(shù)后PSS評(píng)分、Qmax及PVR組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；微創(chuàng)組患者術(shù)后QOL評(píng)分均顯著優(yōu)于開放組、術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；微創(chuàng)組患者術(shù)中近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)微創(chuàng)TUERP手術(shù)治療大體積老年良性前列腺增生可有效減輕術(shù)中創(chuàng)傷，加快病情康復(fù)進(jìn)程，改善生活質(zhì)量，并有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

開放手術(shù)；經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)；老年；前列腺增生

良性前列腺增生是泌尿外科常見病與多發(fā)病之一，好發(fā)老年特別是年齡>65歲男性；患者主要臨床表現(xiàn)為排尿功能障礙，生活質(zhì)量明顯下降[1,2]。良性前列腺增生臨床治療首選手術(shù)切除[3]，但對(duì)于大體積前列腺增生患者采用何種外科術(shù)式尚無明確定論。本次研究以我院2010年1月至2014年8月收治大體積老年良性前列腺增生患者共96例作為研究對(duì)象，分別采用傳統(tǒng)開放手術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)(TUERP)手術(shù)治療；比較2組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、手術(shù)前后IPSS評(píng)分、Qmax、PVR、QOL評(píng)分及術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率等，探討兩種術(shù)式治療大體積老年良性前列腺增生臨床療效及安全性差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院收治老年良性前列腺增生患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為開放組和微創(chuàng)組，每組48例；開放組年齡63～85歲，平均年齡(73.15±5.86)歲；病程5～18年，平均病程(7.20±1.47)年；平均前列腺體積(125.69±30.45)ml，其中合并膀胱結(jié)石8例，占總例數(shù)16.67%；微創(chuàng)組年齡62～85歲，平均年齡(73.37±5.93)歲；病程5～19年，平均病程(7.27±1.50)年；平均前列腺體積為(125.84±30.51)ml，其中合并膀胱結(jié)石9例，占總例數(shù)18.75%。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前泌尿系彩超、CT、直腸指檢及術(shù)后病理活檢確診良性前列腺增生；②前列腺體積>100 ml；③可見膀胱出口梗阻及尿道刺激癥狀；④年齡>60歲；⑤研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑥患者或家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①既往泌尿系統(tǒng)手術(shù)史；②膀胱癌或前列腺癌；③急性尿路感染、尿道狹窄或神經(jīng)源性膀胱功能障礙；④精神系統(tǒng)疾病；⑤血液系統(tǒng)障礙；⑥臨床資料不全。

1.2 治療方法 開放組患者采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，即行標(biāo)準(zhǔn)開放恥骨上前列腺切除術(shù)[4]，對(duì)于合并膀胱結(jié)石者應(yīng)術(shù)中同期取出；微創(chuàng)組患者則采用微創(chuàng)TUERP手術(shù)治療，即在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下取截石位，自增生最嚴(yán)重部分尋找外科包膜層面[2]；確定位置后自外科包膜層面首先分離剜除該部分增生腺體，并繼續(xù)剝離其他部分，僅保留少許組織連接外科包膜；于12點(diǎn)位迅速切除已剝離腺體組織，并對(duì)前列腺尖及膀胱頸組織進(jìn)行修整[3]；所用等離子雙極切割系統(tǒng)參數(shù)設(shè)定為：電切功率150～160 W，電凝頻率70～80 W；術(shù)中采用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗，沖洗壓力設(shè)定為50～60 mm H2O。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白丟失量、前列腺組織切除體積、術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間及住院時(shí)間；(2)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)[5]；(3)最大尿流率(Qmax)；(4)膀胱殘余尿量(PVR)；(5)生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)[5]；(6)術(shù)后并發(fā)癥包括近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥；其中近期并發(fā)癥包括電切綜合征、切口感染、繼發(fā)出血、尿潴留、短暫尿失禁、膀胱痙攣及尿路感染；遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括勃起功能障礙、尿道狹窄、長(zhǎng)期尿失禁及二次手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)臨床指標(biāo)比較 微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者前列腺組織切除重量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；微創(chuàng)組患者血紅蛋白丟失量、術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 ±s

注：與開放組比較，*P<0.052.2 2組患者手術(shù)前后IPSS評(píng)分、Qmax及PVR比較 2組患者術(shù)后IPSS評(píng)分、Qmax及PVR均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組患者術(shù)后PSS評(píng)分、Qmax及PVR組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后IPSS評(píng)分、Qmax及PVR比較

組別IPSS評(píng)分(分)治療前治療后Qmax(ml/s)治療前治療后PVR(ml)治療前治療后開放組21.77±5.667.02±1.80*6.23±2.3515.97±4.01*86.29±18.4324.45±4.61*微創(chuàng)組21.90±5.717.11±1.86*6.15±2.4016.08±4.06*86.45±18.6724.56±4.70*

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 2組患者手術(shù)前后QOL評(píng)分比較 微創(chuàng)組患者術(shù)后QOL評(píng)分均顯著優(yōu)于開放組、術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 微創(chuàng)組患者術(shù)中近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4、5。

表3 2組患者手術(shù)前后QOL評(píng)分比較

組別治療前治療后開放組4.53±1.352.48±0.92*微創(chuàng)組4.60±1.381.52±0.55*#

注：與治療前比較，*P<0.05；與開放組比較，#P<0.05

表4 2組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=48,例

注：與開放組比較，*P<0.05

表5 2組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=48,例

注：與開放照組比較，*P<0.05

3 討論

良性前列腺證實(shí)是泌尿外科常見疾病類型之一，亦是誘發(fā)老年男性排尿障礙最為常見原因[6]。良性前列腺增生是指因前列腺上皮及間質(zhì)成分異常增殖而導(dǎo)致局部結(jié)節(jié)性增大，持續(xù)進(jìn)展可造成局部腺體擠壓形成外科包膜。近年來隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)發(fā)展及術(shù)者操作水平提高，以TURP為代表微創(chuàng)術(shù)式已被廣泛用于良性前列腺增生外科治療[7]；但已有研究顯示，TURP術(shù)式用于大體積良性前列腺增生治療手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后電切綜合征發(fā)生率均顯著增加[8,9]，故對(duì)于大體積良性前列腺增生患者是采用開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)目前臨床醫(yī)學(xué)界仍存在較大爭(zhēng)議。

目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為對(duì)于體積<80 ml良性前列腺增生患者應(yīng)首選TURP術(shù)式治療，對(duì)于操作熟練程度較高臨床醫(yī)師可擴(kuò)大范圍值90～100 ml[10,11]；而傳統(tǒng)開放恥骨上前列腺切除術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、切除徹底等優(yōu)點(diǎn)亦是目前重要外科治療方案；尤其適用于合并較大體積膀胱結(jié)石或尿道較狹窄無法置入電切鏡者[12]；術(shù)者在開放手術(shù)操作過程對(duì)前列腺組織整體切除并取出，降低膀胱結(jié)石清除難度，腔鏡微創(chuàng)手術(shù)則將前列腺組織切割成塊后分開吸出，對(duì)于膀胱結(jié)石亦需先碎石再取出。TUERP是將開放手術(shù)與TURP手術(shù)優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合的一種新型微創(chuàng)術(shù)式，其具體優(yōu)勢(shì)如下：(1)經(jīng)尿道前列腺剜除過程中于包膜層完成止血，在腺體血供切斷情況下完成游離操作，有助于減輕以往電切過程中出現(xiàn)創(chuàng)面反復(fù)出血現(xiàn)象；而出血量減少亦有助于提高手術(shù)視野清晰度，縮短手術(shù)時(shí)間[13]；(2)前列腺切除完整性較TURP術(shù)式更佳，切除效果與傳統(tǒng)開放術(shù)式相近[14]；(3)手術(shù)切口較開放手術(shù)明顯縮小，故術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)較小；而術(shù)中出血量較少，對(duì)于促進(jìn)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

本次研究結(jié)果中，微創(chuàng)組患者血紅蛋白丟失量、術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)微創(chuàng)TUERP手術(shù)用于大體積老年良性前列腺增生治療在減少術(shù)中出血，縮短術(shù)后病情康復(fù)進(jìn)程方面優(yōu)勢(shì)明顯；但兩組患者前列腺組織切除重量、術(shù)后PSS評(píng)分、Qmax及PVR組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；提示兩種術(shù)式用于大體積良性前列腺增生治療臨床效果相當(dāng)，均可有效改善尿道梗阻癥狀，降低膀胱尿殘留量。微創(chuàng)組患者術(shù)后QOL評(píng)分均顯著優(yōu)于開放組、術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明良性前列腺增生患者應(yīng)用TUERP有助于提高術(shù)后生活質(zhì)量，筆者認(rèn)為這可能與TUERP術(shù)中操作時(shí)間更短，創(chuàng)傷更小密切相關(guān)。而微創(chuàng)組患者術(shù)中近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，則顯示微創(chuàng)TUERP手術(shù)治療大體積老年良性前列腺增生可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，對(duì)于提高治療安全性和依從性具有重要作用；其中開放組1例發(fā)生尿路感染，可能與術(shù)中開放操作及術(shù)后置管時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)。微創(chuàng)組患者中1例出現(xiàn)短暫性尿失禁，筆者認(rèn)為拔管后刺激及合并膀胱過度活動(dòng)是造成這一現(xiàn)象的主要原因。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，微創(chuàng)TUERP手術(shù)治療大體積老年良性前列腺增生可有效減輕術(shù)中創(chuàng)傷，加快病情康復(fù)進(jìn)程，改善生活質(zhì)量，并有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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