鄧愛華

·論著·

傳統(tǒng)開放手術與微創(chuàng)TUERP手術治療大體積老年良性前列腺增生比較研究

鄧愛華

目的 探討傳統(tǒng)開放手術與微創(chuàng)經尿道雙極等離子前列腺剜除術(TUERP)手術治療大體積老年良性前列腺增生臨床療效及安全性差異。方法 研究對象選取2010年1月至2014年8月收治老年良性前列腺增生患者共96例，采用隨機數(shù)字表法分為開放組和微創(chuàng)組，每組48例。分別采用傳統(tǒng)開放手術與微創(chuàng)TUERP手術治療。比較2組患者圍手術期臨床指標、手術前后IPSS評分、Qmax、PVR、QOL評分及術后近遠期并發(fā)癥發(fā)生率等。結果 微創(chuàng)組患者手術時間顯著長于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者前列腺組織切除重量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；微創(chuàng)組患者血紅蛋白丟失量、術后尿管留置時間、術后膀胱沖洗時間及住院時間均顯著優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者術后IPSS評分、Qmax及PVR均顯著優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但2組患者術后PSS評分、Qmax及PVR組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；微創(chuàng)組患者術后QOL評分均顯著優(yōu)于開放組、術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；微創(chuàng)組患者術中近遠期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 相較于傳統(tǒng)開放手術微創(chuàng)TUERP手術治療大體積老年良性前列腺增生可有效減輕術中創(chuàng)傷，加快病情康復進程，改善生活質量，并有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

開放手術；經尿道雙極等離子前列腺剜除術；老年；前列腺增生

良性前列腺增生是泌尿外科常見病與多發(fā)病之一，好發(fā)老年特別是年齡>65歲男性；患者主要臨床表現(xiàn)為排尿功能障礙，生活質量明顯下降[1,2]。良性前列腺增生臨床治療首選手術切除[3]，但對于大體積前列腺增生患者采用何種外科術式尚無明確定論。本次研究以我院2010年1月至2014年8月收治大體積老年良性前列腺增生患者共96例作為研究對象，分別采用傳統(tǒng)開放手術與微創(chuàng)經尿道雙極等離子前列腺剜除術(TUERP)手術治療；比較2組患者圍手術期臨床指標、手術前后IPSS評分、Qmax、PVR、QOL評分及術后近遠期并發(fā)癥發(fā)生率等，探討兩種術式治療大體積老年良性前列腺增生臨床療效及安全性差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院收治老年良性前列腺增生患者96例，采用隨機數(shù)字表法分為開放組和微創(chuàng)組，每組48例；開放組年齡63～85歲，平均年齡(73.15±5.86)歲；病程5～18年，平均病程(7.20±1.47)年；平均前列腺體積(125.69±30.45)ml，其中合并膀胱結石8例，占總例數(shù)16.67%；微創(chuàng)組年齡62～85歲，平均年齡(73.37±5.93)歲；病程5～19年，平均病程(7.27±1.50)年；平均前列腺體積為(125.84±30.51)ml，其中合并膀胱結石9例，占總例數(shù)18.75%。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標準：①經術前泌尿系彩超、CT、直腸指檢及術后病理活檢確診良性前列腺增生；②前列腺體積>100 ml；③可見膀胱出口梗阻及尿道刺激癥狀；④年齡>60歲；⑤研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準；⑥患者或家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準:①既往泌尿系統(tǒng)手術史；②膀胱癌或前列腺癌；③急性尿路感染、尿道狹窄或神經源性膀胱功能障礙；④精神系統(tǒng)疾??；⑤血液系統(tǒng)障礙；⑥臨床資料不全。

1.2 治療方法 開放組患者采用傳統(tǒng)開放手術治療，即行標準開放恥骨上前列腺切除術[4]，對于合并膀胱結石者應術中同期取出；微創(chuàng)組患者則采用微創(chuàng)TUERP手術治療，即在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下取截石位，自增生最嚴重部分尋找外科包膜層面[2]；確定位置后自外科包膜層面首先分離剜除該部分增生腺體，并繼續(xù)剝離其他部分，僅保留少許組織連接外科包膜；于12點位迅速切除已剝離腺體組織，并對前列腺尖及膀胱頸組織進行修整[3]；所用等離子雙極切割系統(tǒng)參數(shù)設定為：電切功率150～160 W，電凝頻率70～80 W；術中采用0.9%氯化鈉注射液進行沖洗，沖洗壓力設定為50～60 mm H2O。

1.3 觀察指標 (1)圍手術期臨床指標包括手術時間、血紅蛋白丟失量、前列腺組織切除體積、術后尿管留置時間、術后膀胱沖洗時間及住院時間；(2)國際前列腺癥狀評分(IPSS)[5]；(3)最大尿流率(Qmax)；(4)膀胱殘余尿量(PVR)；(5)生活質量評分(QOL)[5]；(6)術后并發(fā)癥包括近期和遠期并發(fā)癥；其中近期并發(fā)癥包括電切綜合征、切口感染、繼發(fā)出血、尿潴留、短暫尿失禁、膀胱痙攣及尿路感染；遠期并發(fā)癥包括勃起功能障礙、尿道狹窄、長期尿失禁及二次手術。

2 結果

2.1 2組患者圍手術臨床指標比較 微創(chuàng)組患者手術時間顯著長于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組患者前列腺組織切除重量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；微創(chuàng)組患者血紅蛋白丟失量、術后尿管留置時間、術后膀胱沖洗時間及住院時間均顯著優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術期臨床指標比較 ±s

注：與開放組比較，*P<0.052.2 2組患者手術前后IPSS評分、Qmax及PVR比較 2組患者術后IPSS評分、Qmax及PVR均顯著優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但2組患者術后PSS評分、Qmax及PVR組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后IPSS評分、Qmax及PVR比較

組別IPSS評分(分)治療前治療后Qmax(ml/s)治療前治療后PVR(ml)治療前治療后開放組21.77±5.667.02±1.80*6.23±2.3515.97±4.01*86.29±18.4324.45±4.61*微創(chuàng)組21.90±5.717.11±1.86*6.15±2.4016.08±4.06*86.45±18.6724.56±4.70*

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 2組患者手術前后QOL評分比較 微創(chuàng)組患者術后QOL評分均顯著優(yōu)于開放組、術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者術后近遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較 微創(chuàng)組患者術中近遠期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4、5。

表3 2組患者手術前后QOL評分比較

組別治療前治療后開放組4.53±1.352.48±0.92*微創(chuàng)組4.60±1.381.52±0.55*#

注：與治療前比較，*P<0.05；與開放組比較，#P<0.05

表4 2組患者術后近期并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=48,例

注：與開放組比較，*P<0.05

表5 2組患者術后遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=48,例

注：與開放照組比較，*P<0.05

3 討論

良性前列腺證實是泌尿外科常見疾病類型之一，亦是誘發(fā)老年男性排尿障礙最為常見原因[6]。良性前列腺增生是指因前列腺上皮及間質成分異常增殖而導致局部結節(jié)性增大，持續(xù)進展可造成局部腺體擠壓形成外科包膜。近年來隨著泌尿外科腔鏡技術發(fā)展及術者操作水平提高，以TURP為代表微創(chuàng)術式已被廣泛用于良性前列腺增生外科治療[7]；但已有研究顯示，TURP術式用于大體積良性前列腺增生治療手術時間、術中出血量及術后電切綜合征發(fā)生率均顯著增加[8,9]，故對于大體積良性前列腺增生患者是采用開放手術還是微創(chuàng)手術目前臨床醫(yī)學界仍存在較大爭議。

目前醫(yī)學界認為對于體積<80 ml良性前列腺增生患者應首選TURP術式治療，對于操作熟練程度較高臨床醫(yī)師可擴大范圍值90～100 ml[10,11]；而傳統(tǒng)開放恥骨上前列腺切除術具有操作簡便、切除徹底等優(yōu)點亦是目前重要外科治療方案；尤其適用于合并較大體積膀胱結石或尿道較狹窄無法置入電切鏡者[12]；術者在開放手術操作過程對前列腺組織整體切除并取出，降低膀胱結石清除難度，腔鏡微創(chuàng)手術則將前列腺組織切割成塊后分開吸出，對于膀胱結石亦需先碎石再取出。TUERP是將開放手術與TURP手術優(yōu)點相結合的一種新型微創(chuàng)術式，其具體優(yōu)勢如下：(1)經尿道前列腺剜除過程中于包膜層完成止血，在腺體血供切斷情況下完成游離操作，有助于減輕以往電切過程中出現(xiàn)創(chuàng)面反復出血現(xiàn)象；而出血量減少亦有助于提高手術視野清晰度，縮短手術時間[13]；(2)前列腺切除完整性較TURP術式更佳，切除效果與傳統(tǒng)開放術式相近[14]；(3)手術切口較開放手術明顯縮小，故術后切口感染風險較小；而術中出血量較少，對于促進術后機體恢復和減少術后并發(fā)癥發(fā)生風險具有重要意義。

本次研究結果中，微創(chuàng)組患者血紅蛋白丟失量、術后尿管留置時間、術后膀胱沖洗時間及住院時間均顯著優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，證實微創(chuàng)TUERP手術用于大體積老年良性前列腺增生治療在減少術中出血，縮短術后病情康復進程方面優(yōu)勢明顯；但兩組患者前列腺組織切除重量、術后PSS評分、Qmax及PVR組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；提示兩種術式用于大體積良性前列腺增生治療臨床效果相當，均可有效改善尿道梗阻癥狀，降低膀胱尿殘留量。微創(chuàng)組患者術后QOL評分均顯著優(yōu)于開放組、術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明良性前列腺增生患者應用TUERP有助于提高術后生活質量，筆者認為這可能與TUERP術中操作時間更短，創(chuàng)傷更小密切相關。而微創(chuàng)組患者術中近遠期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，則顯示微創(chuàng)TUERP手術治療大體積老年良性前列腺增生可有效減少術后并發(fā)癥發(fā)生幾率，對于提高治療安全性和依從性具有重要作用；其中開放組1例發(fā)生尿路感染，可能與術中開放操作及術后置管時間過長有關。微創(chuàng)組患者中1例出現(xiàn)短暫性尿失禁，筆者認為拔管后刺激及合并膀胱過度活動是造成這一現(xiàn)象的主要原因。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)開放手術，微創(chuàng)TUERP手術治療大體積老年良性前列腺增生可有效減輕術中創(chuàng)傷，加快病情康復進程，改善生活質量，并有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

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