胡茂忠，許東浩，萬(wàn)東東，姜文學(xué)

(天津市第一中心醫(yī)院骨科，天津 300192)

陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療

胡茂忠，許東浩，萬(wàn)東東，姜文學(xué)

(天津市第一中心醫(yī)院骨科，天津 300192)

目的 探討陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療方法和效果。方法 回顧性分析天津市第一中心醫(yī)院2009年8月至2013年12月收治的9例陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床資料，男5例，女4例;年齡20～77歲，平均53.56歲。骨折類(lèi)型根據(jù)Lauge-Hansen分型，旋后外旋型6例，旋前外旋型3例。本組均行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)方法及患者術(shù)后功能進(jìn)行分析，采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)療效。結(jié)果 本組均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間8～15個(gè)月，平均(11.2±2.5)個(gè)月。所有患者術(shù)后均達(dá)到骨性愈合，術(shù)后康復(fù)情況良好。1例術(shù)后傷口延遲愈合，經(jīng)積極換藥治療傷口痊愈，其余未出現(xiàn)傷口并發(fā)癥。術(shù)前AOFAS評(píng)分平均為(43.5±8.6)分，末次隨訪(fǎng)時(shí)平均為(77.3±6.7)分。術(shù)前術(shù)后評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。優(yōu)2例，良6例，中1例。結(jié)論 針對(duì)不同類(lèi)型陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折采用不同手術(shù)方法治療，可以有效的改善患者的癥狀，提高踝關(guān)節(jié)功能。

踝關(guān)節(jié)骨折;陳舊性;手術(shù)治療

踝關(guān)節(jié)骨折為骨科常見(jiàn)骨折，根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年10萬(wàn)人中有71～187人罹患踝關(guān)節(jié)骨折［1］。踝關(guān)節(jié)骨折的治療包括石膏固定保守治療和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，因早期處理不當(dāng)演變?yōu)殛惻f性踝關(guān)節(jié)骨折的患者將出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥［2］。本研究回顧性分析我院收治的9例陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床資料，探討手術(shù)方法及療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為2009年8月至2013年12月間收治的9例陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折患者，男5例，女4例;年齡20～77歲，平均53.56歲?；颊啧钻P(guān)節(jié)骨折后至手術(shù)治療前病程為8～52周，平均20.11周。骨折類(lèi)型根據(jù)Lauge-Hansen分型，旋后外旋型6例，旋前外旋型3例。在臨床表現(xiàn)中，患者踝關(guān)節(jié)具有一定程度的腫脹、疼痛癥狀，患踝不能完全負(fù)重。所有患者術(shù)前均行X線(xiàn)、CT三維重建及踝關(guān)節(jié)MRI檢查，可見(jiàn)踝關(guān)節(jié)間隙喪失正常解剖關(guān)系，內(nèi)外踝畸形愈合，局部存在脫位狀態(tài)。

1.2 治療方法 本組患者均進(jìn)行踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)過(guò)程中，患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉，患肢近端預(yù)置氣囊止血帶。根據(jù)骨折分型采用不同手術(shù)方式。旋后外旋型骨折手術(shù)入路:先行外踝直切口，暴露骨折斷端，沿原骨折線(xiàn)，分開(kāi)骨折端，切開(kāi)脛腓前韌帶和脛腓后韌帶及距腓前韌帶，將腓骨遠(yuǎn)端向下翻開(kāi)，充分暴露踝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙，清理骨折端骨痂和疤痕組織及關(guān)節(jié)內(nèi)疤痕組織，再行踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，沿骨折線(xiàn)切開(kāi)骨折斷端，將內(nèi)踝骨折遠(yuǎn)端向下翻開(kāi)，暴露關(guān)節(jié)間隙，清除多余骨痂及關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織，如后踝移位，將后踝沿原骨折線(xiàn)用骨刀切開(kāi)，將后踝關(guān)節(jié)面對(duì)齊復(fù)位，用1枚空心釘從前向后固定后踝，將踝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)翻造成距骨向內(nèi)側(cè)的半脫位，通過(guò)手法松解使踝關(guān)節(jié)周?chē)酿みB充分得到松解。將骨折復(fù)位，內(nèi)踝1～2枚空心釘固定，外踝接骨板固定，1枚空心釘穿4層皮質(zhì)固定下脛腓關(guān)節(jié)。旋前外旋型骨折入路:先行外踝直切口，暴露骨折斷端，沿原骨折線(xiàn)分開(kāi)骨折端，切開(kāi)脛腓前韌帶距腓前韌帶和跟腓韌帶，將腓骨遠(yuǎn)端先后翻開(kāi)，充分暴露踝關(guān)節(jié)外側(cè)和后側(cè)，其余步驟同旋后外旋型骨折入路。常規(guī)關(guān)閉傷口，患肢短腿石膏托外固定。

1.3 術(shù)后處理 患肢術(shù)后應(yīng)用短腿石膏托外固定4～6周，拆除石膏托后，行踝關(guān)節(jié)無(wú)負(fù)重屈伸活動(dòng)練習(xí)，術(shù)后6～10周行X線(xiàn)檢查，骨折線(xiàn)模糊后，部分負(fù)重行走，逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重。術(shù)后12～14個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況行內(nèi)固定物取出術(shù)。所有患者于內(nèi)固定物取出術(shù)前采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效［3］，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為中，小于50分為差。

2 結(jié)果

本組病例中1例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口延遲愈合，經(jīng)積極換藥治療后，傷口痊愈，其余患者未出現(xiàn)傷口并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后隨訪(fǎng)8～15個(gè)月，平均隨訪(fǎng)(11.2±2.5)個(gè)月?；颊咝g(shù)前AOFAS評(píng)分35～58分，平均為(43.5±8.6)分，末次隨訪(fǎng)時(shí)AOFAS評(píng)分為73～95分，平均為(77.3±6.7)分。術(shù)后AOFAS評(píng)分高于術(shù)前，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中優(yōu)2例(22.2%)，良6例(66.7%)，中1例(11.1%)。

典型病例為一36歲男性患者，扭傷致左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折(Lauge-Hansen分型旋后外旋型)，內(nèi)踝、外踝及后踝骨折移位明顯，患者因行肝臟移植手術(shù)故傷后8周行踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)中將外踝向后翻開(kāi)暴露關(guān)節(jié)間隙，清除多余骨痂及關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織，螺釘固定內(nèi)踝、后踝及下脛腓關(guān)節(jié)，解剖型接骨板固定外踝骨折，12個(gè)月后患者骨折達(dá)到骨性愈合，踝關(guān)節(jié)功能良好，AOFAS評(píng)分為95分(見(jiàn)圖1～6)。

圖1 術(shù)前踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片示內(nèi)外踝及后踝骨折移位明顯

圖2 CT三維重建示踝關(guān)節(jié)骨折塊分離移位明顯

圖3 術(shù)中清除多余骨痂及關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折手術(shù)治療的意義 踝關(guān)節(jié)骨折是下肢最常見(jiàn)的骨折，踝關(guān)節(jié)骨折的治療要把它看做關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行治療，比如踝穴增寬，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)面不平整，這些都是踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)指證，處理不好會(huì)影響踝關(guān)節(jié)重要的負(fù)重功能。Ramsey和Hamilton［4］研究指出距骨外移1 mm減少脛距關(guān)節(jié)的接觸面42%，使局部關(guān)節(jié)面承受的壓力增加，關(guān)節(jié)面的不匹配造成關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙。Khan等［5］指出如果陳舊性骨折達(dá)到解剖復(fù)位，手術(shù)可達(dá)到或接近新鮮骨折的效果。

圖4 術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片示骨折復(fù)位滿(mǎn)意，內(nèi)固定物位置良好

圖5 術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片示骨折達(dá)到骨性愈合

圖6 踝關(guān)節(jié)功能大體照片示踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度良好

3.2 手術(shù)前充分的評(píng)估 術(shù)前充分了解患者的全身狀況，心臟、血壓、血糖，如有問(wèn)題及時(shí)調(diào)整。了解患肢的皮膚狀況，如復(fù)位后可能產(chǎn)生皮膚缺損，應(yīng)做皮瓣轉(zhuǎn)移準(zhǔn)備。對(duì)患肢進(jìn)行X線(xiàn)片、CT及MRI檢查。根據(jù)X線(xiàn)片、CT了解骨折類(lèi)型，制定手術(shù)方案和內(nèi)固定器械。根據(jù)MRI了解關(guān)節(jié)軟骨損傷情況，如果關(guān)節(jié)軟骨特別是距骨軟骨面剝脫損傷嚴(yán)重，不應(yīng)做切開(kāi)復(fù)位，應(yīng)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.3 手術(shù)關(guān)鍵步驟 踝關(guān)節(jié)陳舊骨折往往由于瘢痕組織增生、黏連使距骨恢復(fù)踝穴困難，增加了手術(shù)難度，術(shù)中注意事項(xiàng): a)徹底清除骨折斷端間瘢痕組織及增生的骨痂，盡可能使內(nèi)外踝復(fù)位; b)應(yīng)盡量沿原骨折線(xiàn)分離骨折端，切除增生骨痂，使骨折達(dá)到解剖復(fù)位; c)若后踝骨折塊大于脛距關(guān)節(jié)面1/3，后踝應(yīng)先行復(fù)位固定; d)距骨后脫位復(fù)位后不穩(wěn)定者用克氏針固定脛距關(guān)節(jié); e)骨折整復(fù)過(guò)程中必須保持踝穴關(guān)節(jié)面等寬及外踝15°外翻角。

3.4 作者的經(jīng)驗(yàn) a)采用腓骨遠(yuǎn)端向下或向后翻轉(zhuǎn)能夠充分顯露外踝和后踝關(guān)節(jié)面，即避免了踝關(guān)節(jié)后側(cè)切口暴露后踝，減少創(chuàng)傷，也便于直視下清除瘢痕組織及增生骨痂。b)術(shù)中手法松解相當(dāng)重要，因?yàn)槭中g(shù)不能顯露的部位應(yīng)用手法松解安全有效，又能減少損傷。c)外踝長(zhǎng)度恢復(fù)很重要［6］，它能避免踝穴增寬，但不能通過(guò)截骨延長(zhǎng)實(shí)現(xiàn)，因?yàn)樾笸庑托巴庑凸钦?，腓骨遠(yuǎn)端都有外踝關(guān)節(jié)面的外旋移位，單純截骨延長(zhǎng)不能糾正關(guān)節(jié)面旋轉(zhuǎn)，必須沿骨折線(xiàn)截骨清理骨折斷端骨痂，才能充分糾正外踝的短縮和關(guān)節(jié)面旋轉(zhuǎn)畸形。d)有文獻(xiàn)報(bào)道超過(guò)3個(gè)月的陳舊踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)非常困難，建議關(guān)節(jié)融合［7］。筆者認(rèn)為超過(guò)3個(gè)月的陳舊踝關(guān)節(jié)骨折若術(shù)前經(jīng)MRI檢查可見(jiàn)踝關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎程度較重的患者，也主張行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

［1］Thur CK，Edgren G，Jansson K，et al.Epidemiology of adult ankle fractures in Sweden between 1987 and 2004: a population-based study of 91，410 Swedish inpatients［J］.Acta Orthop，2012，83(3):276-281.

［2］Bigsby E，Cowie Sn，Middleton RG，et al.Complications after revision surgery of malreduced ankle fractures ［J］.J Foot Ankle Surg，2014，53(4):426-428.

［3］Clare MP，Lee WE，Sanders RW.Intermediate to longterm results of a treatment protocol for calcaneal fracture malunions［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(5):963-973.

［4］Ramsey PL，Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1976，58(3):365-357.

［5］Khan WS，Malik AA，Agaewal M，et al.Delayed open reduction and internal fixation of a neglected fracture dislocation of the ankle［J］.Int J Clin Pract，2007，61(4):594-595.

［6］Weber BG.Lengthening osteotomy of the ? bula to correct a widened mortise of the ankle after fracture［J］.Int Orthop，1981，4(4):289-293.

［7］曾小龍，錢(qián)瑞霓，王海潮，等.陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2002，8(4):258-260.

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