喻單根，李宏杰，張建河，呂飛

(冀中能源峰峰集團總醫(yī)院骨五科，邯鄲河北 056200)

兩種不同方法固定治療髕骨骨折的療效分析

喻單根，李宏杰，張建河，呂飛

(冀中能源峰峰集團總醫(yī)院骨五科，邯鄲河北 056200)

目的 探討空心釘張力帶與克氏針張力帶治療髕骨骨折的療效。方法 選擇我科自2005年2月至2014 年6月收治的髕骨骨折患者108例，骨折均為橫型骨折或合并有較大骨塊的骨折，其中空心釘張力帶固定治療62例，克氏針張力帶固定治療46例，比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥(內(nèi)固定物松動、斷裂、內(nèi)固定物刺激皮膚、骨折再移位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎)、骨折愈合時間及術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 空心釘張力帶組與克氏針張力帶組手術(shù)時間及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);空心釘張力帶組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于克氏針張力帶組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);空心釘張力帶組骨折愈合時間短于克氏針張力帶組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，空心釘張力帶組優(yōu)良率為100%，克氏針張力帶組優(yōu)良率為87.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論 對于橫型骨折或合并有較大骨塊的髕骨骨折，空心釘張力帶組的療效顯著優(yōu)于克氏針張力帶組，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后能取得良好的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得在臨床上推廣。

空心釘;鋼絲;張力帶;髕骨骨折

髕骨骨折是人體最大的一塊籽骨，位于膝關(guān)節(jié)的前面，位置表淺，骨折的發(fā)生率高，占全身骨折的1.65%［1］。其屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是膝關(guān)節(jié)伸膝裝置的一部分，連接了股四頭肌及髕腱，起到了杠桿支點的作用，對膝關(guān)節(jié)的各項功能活動具有重要的意義［2］，臨床上多以手術(shù)治療為主。目前治療髕骨骨折的方法較多，本研究采用空心釘張力帶固定(62 例)和克氏針張力帶固定(46例)治療髕骨骨折，并對療效進行了對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科自2005年2月至2014年6月收治的髕骨骨折患者108例，男性75例，女性33例;年齡18～77歲，平均46歲。其中行走時摔傷42例，墜落傷27例，交通事故傷34例，其他5例。合并有四肢其他部位骨折36例，合并胸外傷8例，合并腦外傷12例，合并腹外傷11例。有2例患者為開放性骨折，所有患者均為新鮮骨折，均沒有合并血管及神經(jīng)損傷。

1.2 手術(shù)時間 入院后2 h～12 d實施手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 給予硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，取膝關(guān)節(jié)前正中縱向切口長約8cm，向兩側(cè)掀開皮瓣后顯露出骨折端，盡量保護好與碎骨塊相連的骨膜，清理淤血，大量鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，膝關(guān)節(jié)屈曲約30°，直視下將髕骨骨折復(fù)位，于髕骨兩旁的擴張部用手指伸進去以確保髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，用巾鉗臨時固定骨折?？招尼攺埩ЫM:于髕骨下極向近端縱向穿入2枚1.0 mm克氏針，2枚克氏針相距1.0～2.0 cm，測量2枚克氏針在髕骨內(nèi)的長度，選擇相應(yīng)長度的空心釘。于克氏針內(nèi)用空心鉆鉆孔，分別擰入相應(yīng)的空心釘，取出克氏針，由其中1枚空心釘釘帽端穿入1根直徑0.8 mm鋼絲。鋼絲穿出后，斜行至另一空心釘釘帽處穿過，將鋼絲兩端收緊于空心釘內(nèi)“8”字捆綁固定骨折。沖洗切口，妥善止血，縫合髕骨兩旁破裂的擴張部，逐層縫合切口。克氏針張力帶組:于髕骨下極向近端穿入2枚2.0 mm克氏針，2枚克氏針相距1.0～2.0 cm，用0.8 mm鋼絲自2枚克氏針一端后面繞過髕骨前面，交叉經(jīng)克氏針的另一端后面，繞在髕前呈“8”字拉緊，在髕下極扭緊，打結(jié)固定髕骨骨折，將克氏針的兩端剪斷，使克氏針在髕骨上下極各露出0.5 cm，將針端折彎成90°，然后將彎自前向后轉(zhuǎn)180°，以防針滑出。沖洗切口，妥善止血，縫合髕骨兩旁破裂的擴張部，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素不超過3 d，年齡40歲的患者，術(shù)后24 h開始應(yīng)用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，同時進行股四頭肌等長收縮運動及下肢直退抬高鍛煉，術(shù)后3 d患肢伸直位可下地活動，在患肢不負重、患者自主保護下可適當行膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉。

1.5 療效觀察 觀察兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥(內(nèi)固定物松動、斷裂、內(nèi)固定物刺激皮膚、骨折再移位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎)、骨折愈合時間及術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能。

1.6 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件，計量資料以(珋x±s)表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量的比較 兩組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表1)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的比較 空心釘張力帶組沒有出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、斷裂的情況，有2例因空心釘偏長致輕度刺激皮膚，偶有不適，沒有出現(xiàn)骨折再移位及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎?？耸厢槒埩ЫM中8例出現(xiàn)克氏針尾端刺激皮膚，出現(xiàn)滑囊，其中2例滑囊破潰，3例出現(xiàn)克氏針松動，有1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

2.3 骨折愈合時間的比較 空心釘張力帶組骨折愈合時間為(2.8±0.4)個月，克氏針張力帶骨折的愈合時間為(3.7± 0.6)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表1)。

2.4 術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能的比較 根據(jù)美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery knee score，HSS)膝關(guān)節(jié)百分評分系統(tǒng)［3］對術(shù)后6個月的膝關(guān)節(jié)進行療效評價。HSS評分標準分為疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動范圍、肌肉力量、屈曲畸形和穩(wěn)定性等6方面，根據(jù)得分可分為，優(yōu):大于等于85分;良: 70～84 分;中:60～69分。兩組HSS得分比較:空心釘張力帶組優(yōu)54例，良8例，優(yōu)良率100.0%;克氏針張力帶組優(yōu)33例，良7例，中6例，優(yōu)良率87.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間的比較(珋x±s)

3 討論

隨著人們生活節(jié)奏的加快及現(xiàn)代交通工具的快速發(fā)展，髕骨骨折在臨床上非常常見。而髕骨是連接髕腱與股四頭肌的樞紐，為伸膝裝置的重要一部分，能夠有效的增強股四頭肌的肌力和保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定［4］。髕骨的后側(cè)與股骨髁形成髕股關(guān)節(jié)，因此，髕骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需解剖復(fù)位，以防后期出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。朱福良等［5］指出，當髕骨關(guān)節(jié)面不平整程度超過2～3 mm時，可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，影響膝關(guān)節(jié)功能。目前，髕骨骨折的手術(shù)方法較多，有空心釘張力帶固定、克氏針張力帶固定、鋼纜固定、鎳鈦記憶合金髕骨爪固定、絲線荷包縫合固定等。國外已有學者對其進行生物力學測試［6］，利用尸體膝關(guān)節(jié)標本設(shè)計多種內(nèi)固定方法:克氏針+張力帶鋼絲固定、單純拉力螺釘固定、空心釘張力帶鋼絲固定、環(huán)扎鋼絲+張力帶鋼絲固定等，其中空心釘張力帶鋼絲固定承受負荷為732 N，優(yōu)于其他內(nèi)固定方法的承受負荷。

髕骨的前面為張力側(cè)，而克氏針張力帶是在克氏針上“8”字捆綁鋼絲，鋼絲經(jīng)過髕骨的前方固定，使張力轉(zhuǎn)變?yōu)閴毫?，有利于促進骨折的愈合。在臨床上應(yīng)用克氏針張力帶固定髕骨骨折正是應(yīng)用了張力帶原則，對于髕骨橫斷骨折，能夠?qū)⒐钦鄱说膹埩D(zhuǎn)變?yōu)閴毫Γ龠M骨折的愈合。但在臨床手術(shù)時發(fā)現(xiàn)克氏針張力帶固定髕骨骨折也有許多缺點: a)克氏針較軟，有彈性，如骨折愈合時間延長，克氏針有可能折彎，導(dǎo)致張力帶松動，致內(nèi)固定失效。b)鋼絲需繞過髕骨上下兩端的鋼絲才能起到作用，符合張力帶原則，但如克氏針有松動，尾端的克氏針旋轉(zhuǎn)，有可能出現(xiàn)鋼絲從克氏針上滑脫，導(dǎo)致內(nèi)固定失效。c)克氏針的上下兩端需繞鋼絲固定骨折，因此在骨質(zhì)外需露出約0.5 cm，而骨質(zhì)外的克氏針后期可能出現(xiàn)松動、摩擦周圍軟組織致滑囊炎、髕骨周圍疼痛不適、膝關(guān)節(jié)活動受限等可能，影響患者的功能康復(fù)，影響療效。在克氏針張力帶組病例中，有8例出現(xiàn)克氏針尾端刺激皮膚，出現(xiàn)滑囊，其中2例滑囊破潰，3例出現(xiàn)克氏針松動，有1例因骨折出現(xiàn)錯位，后期出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

應(yīng)用空心釘張力帶固定髕骨骨折，延續(xù)了克氏針張力帶的優(yōu)點，又克服了克氏針張力帶的缺點，其優(yōu)勢表現(xiàn)在: a)2枚空心釘通過螺紋擰入髕骨骨質(zhì)內(nèi)，對骨折本身有加壓作用，且穩(wěn)定性較克氏針明顯增強。郭二鵬等［7］對比空心釘拉力螺釘與克氏針張力帶固定治療髕骨骨折的療效，認為空心釘可更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，縮短骨折愈合時間和手術(shù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥。b)選用長度適宜的空心釘，擰入空心釘后其尾端仍在髕骨骨質(zhì)內(nèi)，空心釘不會刺激周圍軟組織，不會出現(xiàn)滑囊炎、髕前疼痛不適等并發(fā)癥。c)鋼絲在空心釘內(nèi)穿出，“8”字固定骨折，使髕骨前面的張力轉(zhuǎn)變?yōu)閴毫?，有利于促進骨折的愈合?？招尼攺埩ЫM骨折愈合時間平均2.8個月，優(yōu)于克氏針張力帶組平均3.7個月，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。d)由于空心釘張力帶固定可靠，術(shù)后不需給予外固定，能夠早期活動，術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)伸直位可以下地活動，能夠有效的預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，促進肢體功能恢復(fù)。e)對于合并有較大骨折塊的骨折，給與空心釘張力帶固定后，可以用單個空心釘固定較大的骨折塊，能夠增強骨折的固定強度。胡昌慶等［8］分析了空心釘張力帶、克氏針張力帶及鋼絲張力帶3種方法治療髕骨骨折，認為空心螺釘鋼絲張力帶治療髕骨骨折，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳，生物力學固定牢靠，是治療髕骨骨折的有效方法之一。

但應(yīng)用空心釘張力帶固定髕骨骨折也應(yīng)注意以下幾點: a)空心釘遠端不能穿出髕骨骨質(zhì)，否則可能出現(xiàn)空心釘?shù)奈捕舜碳ぶ車浗M織致滑囊炎，有可能出現(xiàn)螺釘與鋼絲切割致鋼絲斷裂、內(nèi)固定失效。本組病例中有2例早期病例，因空心釘偏長，髕骨上緣出現(xiàn)小滑囊，行走時疼痛不適，骨折愈合后將內(nèi)固定物取出后癥狀消失。b)空心釘?shù)奈恢迷隗x骨側(cè)位X線上位于中下1/3處，這樣張力帶才能充分發(fā)揮作用，如果空心釘?shù)奈恢闷?，捆綁鋼絲后髕骨關(guān)節(jié)面有張開的趨勢，不利于骨折的愈合。c)空心釘?shù)穆菁y需通過骨折線，否則不能起到加壓作用。d)應(yīng)用空心釘張力帶固定骨折，骨折類型必須為橫型骨折或合并有較大骨塊的骨折，如果為粉碎性骨折，空心釘?shù)穆萁z不能擰入至骨質(zhì)內(nèi)，不能對骨折進行有效的加壓。e)在手術(shù)結(jié)束后，需將髕骨兩旁撕裂的擴張部給予縫合結(jié)實，才能對髕骨骨折端起到有效的壓力作用，促進骨折愈合。

總之，空心釘張力帶固定治療橫型或合并有較大骨塊的髕骨骨折，固定可靠，并發(fā)癥小，骨折愈合快，術(shù)后能夠獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能，值得在臨床上廣泛推廣。

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R683.42

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1008－5572(2016)02－0169－03

2015-07-15

喻單根(1977－)，男，副主任醫(yī)師，冀中能源峰峰集團總醫(yī)院骨五科，056200。