彭育沁，薛峰，盛曉文，房小文，陳兵乾

(蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇常熟 215500)

PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血的研究

彭育沁，薛峰，盛曉文，房小文，陳兵乾*

(蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇常熟 215500)

目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血的情況。方法 回顧性分析了自2012年1月至2014年1月，采用PFNA治療81例老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，男35例，女46例;年齡61～91歲，平均年齡68歲。采用Gross方程計(jì)算圍手術(shù)期失血量和隱性失血量。結(jié)果 患者術(shù)中平均時(shí)間為59.2 min，術(shù)中平均出血75 mL。圍手術(shù)期出血量平均610 mL，其中隱性失血為535 mL，占總失血量的87.7%。其中未輸血患者68例，隱性失血平均約為499.6 mL;采取輸血支持的患者13例，隱性失血平均為727.5 mL。復(fù)雜型骨折(A3型)組隱性失血量平均為715 mL，簡單型骨折(A2型)組隱性失血量平均為460 mL，兩者具有顯著性差異(P＜0.05)。術(shù)后6例切開復(fù)位的患者，平均隱性失血量為810 mL，術(shù)后均因低血紅蛋白而給予了輸血。結(jié)論 PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，但是圍手術(shù)期隱性失血較多，應(yīng)該引起足夠的重視。隱性失血的量與骨折的分型、術(shù)中的操作等因素相關(guān)。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折;股骨近端防旋髓內(nèi)釘;內(nèi)固定術(shù);隱性失血

*本文通訊作者:陳兵乾

股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)采用中心性固定，具有創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療老年不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折的主要方法［1］。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，雖然PFNA術(shù)中出血小，但術(shù)后患者往往存在血紅蛋白明顯下降情況，甚至造成嚴(yán)重的貧血。這容易被臨床醫(yī)生忽視，需要引起重視。本研究旨在回顧總結(jié)自2012 年1月至2014年1月行PFNA手術(shù)患者的隱性失血情況。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組81例，男35例，女46例;年齡61～91歲，平均年齡68歲。按照AO骨折分型，A2型58例，A3型23例。合并內(nèi)科疾病者44例，包括高血壓、糖尿病、中風(fēng)史等。

患者均為外傷所致骨折。所有患者術(shù)前常規(guī)脛骨結(jié)節(jié)牽引，術(shù)前給予低分子肝素5 000 U皮下注射抗凝，至術(shù)前12 h停止。手術(shù)前1 d、術(shù)后分別在1 d和3 d復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)術(shù)中出血量和術(shù)后血常規(guī)結(jié)果決定是否需要輸血，常規(guī)血紅蛋白低于80 g/L作為輸血的指標(biāo)。

1.2 手術(shù)方法和圍手術(shù)期處理 患者硬膜外麻醉或者全身麻醉。術(shù)中骨折復(fù)位方法:先外展位牽引患肢，然后再內(nèi)收內(nèi)旋，X線透視證實(shí)骨折復(fù)位理想。在大轉(zhuǎn)子上方三橫指處行約3 cm切口，切開深筋膜后手指鈍性分離軟組織，觸摸到大轉(zhuǎn)子，不必顯露大轉(zhuǎn)子。X線透視下確認(rèn)理想開孔點(diǎn)為:正位片在大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)外側(cè)，側(cè)位片為髓腔的中央軸線上。開孔器開孔，插入導(dǎo)針至髓腔，插入合適直徑的股骨近端髓內(nèi)釘主釘，在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下經(jīng)股骨頸向股骨頭內(nèi)鉆入定位克氏針，測量長度后在近端打入抗旋轉(zhuǎn)刀片，遠(yuǎn)端擰入鎖定釘1枚。注意螺旋刀片在X線正位和側(cè)位上均位于股骨頭頸的中央，頭端距股骨頭0.5～1 cm。如果術(shù)中骨折閉合復(fù)位困難，則輔助小切口行骨折切開復(fù)位。其中6例行切開復(fù)位。

1.3 術(shù)后處理 根據(jù)骨折固定的穩(wěn)定程度，患者一般術(shù)后3 d在助步器保護(hù)下下床活動(dòng)。術(shù)后6 h后開始應(yīng)用低分子肝素5 000 U皮下注射，直到出院。出院后給予口服拜阿司匹林預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后分別在1 d和3 d后復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白情況。

1.4 數(shù)據(jù)整理與計(jì)算 a)總失血量由紅細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)和估計(jì)的血容量計(jì)算得來［2］。總血紅細(xì)胞丟失量=術(shù)前血容量(patient blood volume，PBV)×(術(shù)前HCT－術(shù)后HCT)。b)PBV(女性)= h(m)3×0.356 + w(kg)×0.033 + 0.183，PBV(男性)= h(m)3×0.367 + w(kg)×0.032 + 0.604(h:身高; w:體重)。c)理論失血總量=總紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前HCT。d)圍手術(shù)期實(shí)際失血量=隱性失血量+顯性失血量=理論失血量總量+輸血量。e)隱性失血量=理論失血量總量+輸血量－顯性失血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件數(shù)據(jù)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間40～90 min，患者術(shù)中平均時(shí)間為59.2 min。術(shù)中出血60～250 mL，平均75 mL。圍手術(shù)期失血量為500 ～1 410 mL，平均610 mL。其中平均隱性失血為535 mL，占總失失血量的87.7%。

其中未輸血患者68例，術(shù)中出血60～180 mL，平均為70.4 mL。圍手術(shù)期總失血量為500～860 mL，平均570 mL;其中隱性失血約為499.6 mL，占總失血量的87.6%。采取輸血支持的患者13例(其中6例為切開復(fù)位)，術(shù)中出血共70～250 mL，平均為132.5 mL。圍手術(shù)期總失血量為560～1 410 mL，平均860 mL，其中平均隱性失血為727.5 mL，占總失血量的84.6%。

復(fù)雜型骨折(A3型)平均隱性失血量為715 mL，而簡單型骨折(A2型)平均隱性失血量為460 mL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后6例切開復(fù)位的患者，平均隱性失血量為810 mL，術(shù)后均因低血紅蛋白而給予輸血(見表1)。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為老年人骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折，傳統(tǒng)的保守治療方法常遺留髖內(nèi)翻、肢體短縮等畸形，失敗率較高;而且，老年人長期臥床可導(dǎo)致墜積性肺炎、褥瘡等一系列并發(fā)癥，危及生命。所以，對于老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折，應(yīng)該積極手術(shù)，給予足夠穩(wěn)定的內(nèi)固定，使患者能早期下床活動(dòng)和功能鍛煉，減少長期臥床的并發(fā)癥，減少死亡率。新型的PFNA采用中心性固定，相較傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)能提供更加堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定性，可以使老年人早期下床活動(dòng)［3］。而且，PFNA的植入采用微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)中無廣泛剝離軟組織和骨膜，操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小。另外，PFNA其特殊設(shè)計(jì)的螺旋刀片，能把局部骨質(zhì)壓向四周，增加局部的骨密度，防止螺旋刀片切割或者松動(dòng)，特別適用于骨質(zhì)疏松的老年患者［4］。目前，PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)已成為治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折最主要的方法。

表1 圍手術(shù)期總失血量、隱性失血量、手術(shù)前后HCT的變化(mL)

在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，雖然PFNA術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少，但是術(shù)后往往存在血紅蛋白的明顯下降。本研究中，術(shù)中出血平均約75 mL，但是，術(shù)后患者估計(jì)的總失血量約610 mL，可見其中很大一部分是隱性失血，占總失血量的87.7%。這是容易被臨床醫(yī)師忽視的。隱性失血的機(jī)制可能有多種，目前尚不十分明確。Erskine等［5］認(rèn)為圍手術(shù)期血液大量進(jìn)入組織間隙，不參與體循環(huán)，造成Hb水平下降。這也導(dǎo)致患者術(shù)后股部皮下的腫脹青紫。MacManus等［6］使用放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)入組織間室，造成血紅蛋白水平下降，原因可能是骨髓脂肪、骨碎屑等造成毛細(xì)血管床的異常開放有關(guān)。Pattison［7］則認(rèn)為，術(shù)后隱性失血是和術(shù)中擴(kuò)髓有關(guān)，術(shù)中擴(kuò)髓破壞了紅細(xì)胞，導(dǎo)致術(shù)后隱性失血。

圍手術(shù)期的失血量可以根據(jù)Gross方程計(jì)算而出，在骨科其他擇期手術(shù)創(chuàng)傷的評估中已廣泛使用［2，8］。其原理是失血導(dǎo)致人體循環(huán)血量下降，但組織液可同時(shí)轉(zhuǎn)移進(jìn)入血管內(nèi)，補(bǔ)充代償喪失的有效循環(huán)血量。圍手術(shù)期的補(bǔ)液實(shí)際上是一種外源性的血液稀釋過程，以保證有效循環(huán)總量的穩(wěn)定，在此基礎(chǔ)上只要不是短期內(nèi)大量輸液小于2 000 mL，紅細(xì)胞總量的減少程度就基本上決定了Hb、Hct的降低程度。這樣根據(jù)手術(shù)前后Hb、Hct的變化值就可計(jì)算出圍手術(shù)期的實(shí)際出血量和隱性失血量。

我們認(rèn)為有如下幾種因素可影響隱性失血的量。首先，創(chuàng)傷的大小和骨折的類型，創(chuàng)傷越大，骨折越是復(fù)雜，其隱性失血就越是多。文獻(xiàn)報(bào)道，轉(zhuǎn)子間骨折后可使Hb平均下降20.2 g/L，約相當(dāng)于2個(gè)單位的失血。本組病例中，復(fù)雜型骨折(A3型)隱性失血的量為715 mL，要明顯大于簡單型骨折(A2型)的隱性失血量460 mL。其次，與術(shù)中操作有關(guān)。如術(shù)中采用切開復(fù)位、軟組織骨膜剝離明顯、反復(fù)擴(kuò)髓等，這些不僅增加術(shù)中的出血量，還能增加術(shù)后的隱性失血量。在本組病例中，術(shù)中行開放復(fù)位的病例，其隱性失血的量要明顯多于非開放手術(shù)組的隱性失血量，術(shù)后均因?yàn)檠t蛋白過低而給予了輸血。另外，圍手術(shù)期低分子肝素、阿司匹林等抗凝藥物的應(yīng)用，影響了凝血功能，也會(huì)導(dǎo)致隱性失血的增加。本組病例術(shù)前、術(shù)后均使用抗凝治療，這也在一定程度上增加隱性失血的量。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然PFNA術(shù)中出血不多，但是術(shù)后血紅蛋白是明顯下降的，根據(jù)Gross方程計(jì)算出的總失血量是看得見失血量的幾倍。老年人對急性失血的代償能力不足，如未及時(shí)糾正低血容量和低血紅蛋白，可造成嚴(yán)重的后果。所以，術(shù)后必須嚴(yán)格檢測患者的生命體征，復(fù)查血紅蛋白和HCT變化情況，防止血容量不足和嚴(yán)重的貧血。

［1］陳兵乾，薛峰，盛曉文，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.臨床骨科雜志，2013，16(3):332-335.

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2015-07-08

彭育沁(1973－)，男，副主任醫(yī)師，蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，215500。

1008－5572(2016)02－0164－04