石國(guó)棟，李波，楊興華，張馳，張海林，馬輝

(上海市第一康復(fù)醫(yī)院骨科，上海 200090)

改良外側(cè)入路距下關(guān)節(jié)植骨融合治療嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合

石國(guó)棟，李波，楊興華，張馳，張海林，馬輝

(上海市第一康復(fù)醫(yī)院骨科，上海 200090)

目的 探討經(jīng)改良的外側(cè)入路行距下關(guān)節(jié)植骨融合治療嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合的方法及療效。方法2010年1月至2011年12月，收治獲得完整隨訪的跟骨骨折畸形愈合StephenⅡ、Ⅲ型患者31例，男22例，女9例;年齡23～68歲，平均45.2歲，左足14例，右足17例。其中21例為后足內(nèi)翻畸形，10例為外翻畸形。31例患者均采用改良的外側(cè)入路，術(shù)中行跟骨外側(cè)壁骨贅切除及腓骨肌腱松解，撐開(kāi)距下關(guān)節(jié)并刮除軟骨關(guān)節(jié)面，植入三層皮質(zhì)的自體髂骨;再用2～3枚空心螺釘固定距下關(guān)節(jié)。比較手術(shù)前、后距骨第一跖骨角及距骨跟骨角、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分及視覺(jué)模擬評(píng)分。術(shù)后定期門(mén)診隨訪，觀察距下關(guān)節(jié)植骨融合及內(nèi)植物穩(wěn)定情況。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間70～110 min，平均(85±15)min。隨訪時(shí)間為15～28個(gè)月，平均(19±6)個(gè)月。所有患者無(wú)切口愈合問(wèn)題，無(wú)內(nèi)植物松動(dòng)、切出。其中29例患足疼痛消失或明顯減輕，30例跟骨內(nèi)外翻畸形明顯改善，未發(fā)生融合失敗。步態(tài)正常，無(wú)需借助輔助工具。距骨第一跖骨角自術(shù)前(16.8±2.3)°改善至術(shù)后(5.6±1.2)°，距骨跟骨角自術(shù)前(15.8±2.1)°改善至術(shù)后(26.1±2.3)°，美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分自術(shù)前(33.2±6.2)分升至術(shù)后(84.7±5.6)分，疼痛評(píng)分自術(shù)前(8.1±0.8)分降至術(shù)后(2.2±1.1)分，以上指標(biāo)手術(shù)前、后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。末次隨訪時(shí)根據(jù)美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)估，優(yōu)16例，良8例，中4例，優(yōu)良率為85.7%。結(jié)論 采用改良外側(cè)入路距下關(guān)節(jié)植骨融合治療嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合，入路安全簡(jiǎn)便，顯露清楚，可直接顯露距下關(guān)節(jié)面，又幾乎不受手術(shù)時(shí)機(jī)的限制，傷口甲級(jí)愈合率高。同時(shí)并發(fā)癥少，療效滿意，可逐漸取代“L”形手術(shù)切口。因此改良外側(cè)入路是治療嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合的較好選擇。

外側(cè)入路;跟骨骨折;畸形;關(guān)節(jié)融合術(shù)

跟骨骨折是比較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療上比較困難，由于手術(shù)治療不當(dāng)或錯(cuò)誤地選擇保守治療，往往引起跟骨骨折畸形愈合(malunion of calcaneal fracture，MCF)，嚴(yán)重影響患者負(fù)重及行走功能。其治療通常采用“跟骨截骨加距下融合”等術(shù)式，存在手術(shù)復(fù)雜、并發(fā)癥多等問(wèn)題。我院自2010 年1月至2011年12月，應(yīng)用改良外側(cè)入路行“雙楔形”撐開(kāi)植骨、距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療31例嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組患者31例，男22例，女9例;年齡23 ～68歲，平均45.2歲;左足14例，右足17例。其中19例為后足內(nèi)翻畸形，12例為外翻畸形。StephenⅡ型骨折17例，StephenⅢ型骨折14例。致傷原因交通事故傷8例，高處跌傷23例。31例患者均采用改良的外側(cè)入路，術(shù)中行跟骨外側(cè)壁骨贅切除及腓骨肌腱松解，撐開(kāi)距下關(guān)節(jié)并刮除軟骨關(guān)節(jié)面，植入三層皮質(zhì)的自體髂骨;再用2～3枚空心螺釘固定距下關(guān)節(jié)。比較手術(shù)前、后距骨第一跖骨角及距骨跟骨角、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot＆ankle society，AOFAS)踝與后足評(píng)分及視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)。術(shù)后定期門(mén)診隨訪，觀察距下關(guān)節(jié)植骨融合及內(nèi)植物穩(wěn)定情況。手術(shù)前后通常拍攝患足負(fù)重下踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及跟骨軸位X線片，患足跟骨半冠狀面、水平面CT平掃加矢狀面重建。

1.2 手術(shù)方法 本組患者20例采用腰硬聯(lián)合麻醉，11例采用全身麻醉?；颊呷〗?cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用充氣止血帶。沿外踝后緣和跟腱外緣之間中線作一長(zhǎng)約6～8 cm的縱行切口，起自踝關(guān)節(jié)上方6 cm，達(dá)外踝尖與足底連線中點(diǎn)。于切口遠(yuǎn)端行骨膜下剝離，顯露跟骨外側(cè)壁，用骨刀去除跟骨外側(cè)壁之增寬畸形，向前達(dá)跟骰關(guān)節(jié)。確定距下關(guān)節(jié)走行，用椎板撐開(kāi)器撐開(kāi)距下關(guān)節(jié)，用骨刀和刮匙去除距骨下方和跟骨上方壓縮的關(guān)節(jié)軟骨面。在距骨后緣水平將距下關(guān)節(jié)間隙撐開(kāi)至1.0～2.0 cm，C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)距骨第一跖骨角接近0°，距骨跟骨角接近30°，據(jù)此高度確定所切取同側(cè)髂骨的髂嵴邊寬度。以跟骨內(nèi)翻畸形為例，將髂骨塊修整為前低后高，內(nèi)側(cè)高外側(cè)低的“雙楔形”骨塊，將其置入跟骨水平面中線偏內(nèi)側(cè)的距下關(guān)節(jié)面。用1～2枚空心釘導(dǎo)針自跟骨負(fù)重面的后外側(cè)，經(jīng)植骨塊外側(cè)，擰入距骨體的外側(cè)，固定距下關(guān)節(jié)。用C型臂X線機(jī)透視檢查位置滿意后，用直徑為6.5 mm的空心釘擰入并適度加壓，使跟骨外側(cè)緣向距骨靠近。再用1枚空心釘經(jīng)植骨塊固定距下關(guān)節(jié)。在植骨塊外側(cè)及前方的距下關(guān)節(jié)中填塞取下的跟骨外側(cè)壁骨碎片，用骨蠟封跟骨外側(cè)壁創(chuàng)面，有腓骨長(zhǎng)短肌黏連行腓骨肌腱松解，有腓骨長(zhǎng)短肌脫位在外踝外側(cè)，在跟骨外側(cè)壁充分切除，距下關(guān)節(jié)固定完成后，若肌腱復(fù)位后仍脫位，可行軟組織修補(bǔ)術(shù)或外踝骨性阻擋術(shù)。放置引流管后逐層閉合傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后通常不需要石膏制動(dòng)，48 h內(nèi)去除引流管。指導(dǎo)足踝功能康復(fù)訓(xùn)練:術(shù)后通過(guò)病情評(píng)估，制定康復(fù)計(jì)劃，第1天開(kāi)始非負(fù)重訓(xùn)練，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，每日2次，每次10 min。第3～6周開(kāi)始電動(dòng)站立床訓(xùn)練，每日1次，每次30 min。第5～6周內(nèi)可扶助步器患足不著地行走。第7周后開(kāi)始電動(dòng)站立床下負(fù)重訓(xùn)練，由1/10體重→1/5體重→1/4體重→1/3體重→1/2體重→2/3體重→4/5體重→100%體重逐漸過(guò)渡，每次負(fù)重訓(xùn)練時(shí)間10 min。第7～10周間患足負(fù)重1/10體重為宜，3～5個(gè)月內(nèi)逐漸增加負(fù)重使植骨塊獲得抗應(yīng)力能力，促進(jìn)植骨距下關(guān)節(jié)愈合。定期復(fù)查踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位，以及患足跟骨和距下關(guān)節(jié)CT。除非X線CT示植骨距下關(guān)節(jié)愈合良好，否則5個(gè)月內(nèi)不應(yīng)完全負(fù)重。

1.4 療效觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后拍攝患足跟骨軸位及負(fù)重位下跟骨側(cè)位X線片，患足跟骨和距下關(guān)節(jié)CT。觀察距下關(guān)節(jié)植骨融合及內(nèi)植物穩(wěn)定情況。觀察距骨第一跖骨角及距骨跟骨角的改善情況。采用AOFAS后足與踝評(píng)分系統(tǒng)［1］及VAS評(píng)價(jià)功能的改善情況及術(shù)后癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用(珋x±s)表示，患者術(shù)前與術(shù)后的距骨第一跖骨角、距骨跟骨角、AOFAS評(píng)分、VAS評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間70～110 min，平均(85±15)min。術(shù)后隨訪時(shí)間為15～28個(gè)月，平均(19±6)個(gè)月。所有患者無(wú)切口愈合問(wèn)題，無(wú)內(nèi)植物松動(dòng)、切出。其中29例患足疼痛消失或明顯減輕，30例跟骨內(nèi)外翻畸形明顯改善，31例距下關(guān)節(jié)全部成功融合。5例術(shù)中確認(rèn)腓骨肌腱嵌頓于跟骨外側(cè)壁內(nèi)，經(jīng)去除部分突出的跟骨外側(cè)壁，細(xì)致分離腓骨肌腱，其中2例行軟組織修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后未發(fā)生腓骨肌腱脫位且疼痛明顯減輕。步態(tài)正常，無(wú)需借助輔助工具。距骨第一跖骨角自術(shù)前15°～26°，平均(16.8±2.3)°改善至術(shù)后4°～13°，平均(5.6±1.2)°，距骨跟骨角自術(shù)前8°～21°，平均(15.8± 2.1)°改善至術(shù)后17°～30°，平均(26.1±2.3)°，AOFAS踝與后足評(píng)分自術(shù)前18～45分，平均(33.2±6.2)分升至術(shù)后59～95分，平均(84.7±5.6)分，VAS評(píng)分自術(shù)前7～9分，平均(8.1±0.8)分降至術(shù)后0～4分，平均(2.2±1.1)分，以上4項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前與術(shù)后平均值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。末次隨訪時(shí)根據(jù)AOFAS踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)估，優(yōu)16例，良8例，中4例，優(yōu)良率為85.7%。

典型病例為一38歲男性患者，因高處跌傷致右跟骨骨折12個(gè)月，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～9。

圖1 術(shù)前體位像示右足內(nèi)翻畸形

圖2 術(shù)前跟骨側(cè)位X線片示跟骨關(guān)節(jié)面塌陷

圖3 術(shù)前CT示跟骨外翻畸形

圖4 改良的外側(cè)皮膚直切口示意

圖5 術(shù)中撐開(kāi)距下關(guān)節(jié)

圖6 手術(shù)結(jié)束皮膚切口縫合

圖7 自體“雙楔形”髂骨塊植骨，術(shù)中2 枚無(wú)頭加壓螺釘固定，固定穩(wěn)定

圖8 術(shù)后3個(gè)月軸位X線片示內(nèi)翻畸形改善

圖9 術(shù)后3個(gè)月側(cè)位X線片顯示距下關(guān)節(jié)融合成功

3 討論

跟骨骨折占足跗骨骨折的65%，是一種常見(jiàn)且復(fù)雜的后足骨折，不恰當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熁蚴中g(shù)治療失敗是引發(fā)跟骨骨折后畸形愈合的主要原因［2-4］。跟骨骨折畸形愈合可伴有后跟增寬、跟腓撞擊、距下關(guān)節(jié)不平整、距下關(guān)節(jié)或跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、中足弓塌陷、后足力線異常等，臨床上可引起跟部疼痛、行走困難，嚴(yán)重影響生活及工作。

3.1 跟骨骨折畸形愈合的解剖學(xué)改變 Stephens等［2］根據(jù)CT掃描將跟骨骨折畸形愈合分為三型，Ⅰ型:跟骨外側(cè)外膨，有或沒(méi)有外側(cè)的局限性距下關(guān)節(jié)炎;Ⅱ型:跟骨外側(cè)外膨，伴有廣泛的距下關(guān)節(jié)炎;Ⅲ型:跟骨外側(cè)外膨，伴有廣泛、嚴(yán)重的距下關(guān)節(jié)炎，跟骨體畸形愈合伴后足內(nèi)翻或外翻成角畸形。本文所稱(chēng)的跟骨骨折嚴(yán)重畸形愈合，屬于上述Ⅱ、Ⅲ型。跟骨骨折畸形愈合的解剖學(xué)改變:關(guān)節(jié)內(nèi)骨折所致關(guān)節(jié)面不平整引起距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直，跟骨外側(cè)壁外膨，骨折塊移向外上，跟骨軸短縮并向外成角致腓骨肌腱炎，跟腓撞擊，足弓扁平，跟部增寬，距骨相對(duì)背屈，脛距撞擊或骨關(guān)節(jié)炎，跟腱止點(diǎn)向上、向前移位，跟骨高度降低，跟骨壓縮及后關(guān)節(jié)面塌陷。跟骨骨折嚴(yán)重畸形愈合不僅可引起踝關(guān)節(jié)背屈減小、小腿三頭肌和屈趾肌的肌力減弱，還可以引起跟骨與踝關(guān)節(jié)、足部各關(guān)節(jié)、整個(gè)患側(cè)下肢相關(guān)關(guān)節(jié)的關(guān)系紊亂及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸改變，并引起相應(yīng)關(guān)節(jié)的癥狀及功能障礙?；颊咝凶邥r(shí)可引起跟骨外側(cè)、外踝前下方凹陷處及前踝局部的疼痛。

3.2 傳統(tǒng)手術(shù)入路缺點(diǎn) 傳統(tǒng)采用的是踝關(guān)節(jié)后外側(cè)“L”形切口，起自外踝上3～5 cm，位于跟腱和腓骨長(zhǎng)短肌之間，縱行向下，至外踝下2.5 cm足底皮膚和外側(cè)皮膚交界處以120°弧形折轉(zhuǎn)，水平向前直至第5跖骨基底部表面，從皮膚直接切至跟骨外側(cè)壁，進(jìn)行跟骨外側(cè)和距下關(guān)節(jié)顯露。以往認(rèn)為外側(cè)“L”形切口可以比較少地?fù)p傷小隱靜脈的屬支，最大程度地保護(hù)腓動(dòng)脈的跟外側(cè)支，保護(hù)皮瓣內(nèi)的血供和皮神經(jīng)，同時(shí)牽拉切口皮緣時(shí)的張力較小，可以提供良好的手術(shù)視野。但該切口在皮膚縫合時(shí)的張力很高，尤其是在“L”形轉(zhuǎn)角處，術(shù)后切緣壞死的發(fā)生率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)18.7%［5-7］。分析其原因?yàn)楦峭鈧?cè)軟組織較薄且移動(dòng)性差，當(dāng)距下關(guān)節(jié)撐開(kāi)手術(shù)結(jié)束后，皮膚會(huì)緊張，皮膚切口的縫合張力增大，且非直線形切口張力分布不均勻，尤其是“L”形轉(zhuǎn)角處張力更高，皮瓣血液供應(yīng)受到影響，“L”形切口愈合比較差，有文獻(xiàn)報(bào)道“L”形切口的切口并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到22.2%［8］。總結(jié)缺點(diǎn)如下: a)手術(shù)創(chuàng)傷大; b)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng); c)皮瓣容易發(fā)生壞死; d)跟骨外側(cè)軟組織剝離多，極會(huì)導(dǎo)致傷口愈合不佳，感染概率增加; e)手術(shù)結(jié)束后皮膚縫合困難，骨質(zhì)可能外露，增加感染概率; f)患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加; g)影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)早期康復(fù)訓(xùn)練。因此采取傳統(tǒng)入路治療跟骨骨折畸形愈合不易達(dá)到滿意的治療目的，從而影響治療效果。

3.3 改良的外側(cè)入路優(yōu)點(diǎn) 本組患者我們采取的改良外側(cè)入路是沿外踝后緣和跟腱外緣之間中線作一長(zhǎng)約6～8 cm的縱行直切口，起自踝關(guān)節(jié)上方6 cm，達(dá)外踝尖與足底連線中點(diǎn)。術(shù)中不分離皮下組織，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓骨肌腱。此入路雖無(wú)法直接顯露跟骨外側(cè)壁的前、中部，但可以通過(guò)由后向前行骨膜下剝離，顯露跟骨外側(cè)壁，充分切除突出的外側(cè)壁，直達(dá)跟骰關(guān)節(jié)，對(duì)跟骨外側(cè)軟組織皮膚剝離少，不用擔(dān)心皮緣壞死及愈合問(wèn)題。容易撐開(kāi)距下關(guān)節(jié)，顯露距骨下方和跟骨上方壓縮的關(guān)節(jié)軟骨面，并進(jìn)行手術(shù)操作。有腓骨長(zhǎng)短肌黏連同一切口也可行腓骨肌腱松解?？傊捎酶牧纪鈧?cè)入路有以下優(yōu)點(diǎn): a)改良的外側(cè)入路安全簡(jiǎn)便，對(duì)周?chē)浗M織破壞少，可以清晰地顯露距下關(guān)節(jié); b)可容易撐開(kāi)距下關(guān)節(jié)，顯露距骨下方和跟骨上方壓縮的關(guān)節(jié)軟骨面，進(jìn)行手術(shù)操作; c)對(duì)跟骨外側(cè)軟組織皮膚剝離少，不用擔(dān)心皮緣壞死及愈合問(wèn)題; d)同一切口可同時(shí)解決距下關(guān)節(jié)和跟骨問(wèn)題，也可直視下修復(fù)腓骨長(zhǎng)短肌黏連問(wèn)題; e)縮短手術(shù)時(shí)間，明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷; f)患者可早期下床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，避免長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生; g)皮膚切口對(duì)撐開(kāi)植骨高度要求不高，本組部分患者植骨塊高度達(dá)到2.0 cm左右，未發(fā)生切口愈合問(wèn)題，提示在適當(dāng)恢復(fù)跟骨高度時(shí)，縱形切口是相對(duì)安全的。

通過(guò)對(duì)這31例患者的隨訪結(jié)果，我們認(rèn)為采用改良外側(cè)入路距下關(guān)節(jié)植骨融合治療嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合，入路安全簡(jiǎn)便，顯露清楚，可直接顯露距下關(guān)節(jié)面，又幾乎不受手術(shù)時(shí)機(jī)的限制，傷口甲級(jí)愈合率高。同時(shí)并發(fā)癥少，療效滿意，可逐漸取代“L”形手術(shù)切口。因此改良外側(cè)入路是治療嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合的較好選擇。

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Subtalar Joint Fusion through Modified Lateral Approach in Treatment of Severe Calcaneal Malunion

Shi Guodong，Li Bo，Yang Xinghua，et al
(Deptarment of Orthopaedics，The First Rehabilitation Hospital of Shanghai，Shanghai 200090，China)

Objective To evaluate the efficacy of the subtalar joint fusion through the modified lateral approach for the treatment of severe calcaneal.Methods A total of 31 patients(22 males and 9 females)with complete follow－up of calcanealⅡ，Ⅲtype Malunion Stephen were enrolled in the present study from January 2 0 1 0 to December 2 0 1 1.Median age was 45.2 years with a range of 23 to 68 years.At time of the study，21 patients had the hind foot varus deformity，and 10 had valgus deformity.31 cases of patients were treated with a modified lateral approach，intraoperative lateral wall of the calcaneus resection of osteophytes and peroneal tendon release，distraction the subtalar joint joint and scaling surface of cartilage，implanting tricortical iliac crest autograft; then 2 to 3 cannulated screw were fixed in the subtalar joint.Regular outpatient follow-up were done with talus and first metatarsal angle，talus calcaneal angle.American Association of Foot and Ankle Surgery(AOFAS)ankle and hindfoot score and visual analogue scale(VAS)were used.Moreover，the subtalar joint fusion and stability of the implant were observed after operation.Results The operation time was 70～110(85±15)min.Follow-up time was 15～28(19±6)months.All the incision healed well，and there was no plant loosening and cutting out.Foot pain of 29 cases significantly reduced.The Calcaneal valgus deformity and the calcaneal varus deformity of 30 case s significantly improved.There was no fusion failure.The talus first metatarsal angle improved from(16.8±2.3)°pre-operatively to(5.6±1.2)°post-operatively，the talus calcaneus angle from(15.8±2.1)°pre-operatively to(26.1±2.3)°post-operatively，AOFAS ankle and hindfoot angle improved from(33.2±6.2)°pre-operatively to(84.7±5.6)post-operatively.Pain scores decreased from(8.1±0.8)pre-operatively to(2.2±1.1)post-operatively.Statistically significant difference was found(P＜0.05).The last follow-up conducted according to the American Orthopaedic Foot and Ankle Society cases were excellent in 16 cases，good in 8 cases，and mild in 4 cases.The excellent rate was 85.7%.Conclusion The methods of the subtalar joint fusion through the modified lateral approach for the treatment of severe calcaneal is safe and easy and has the advantage of clearly and thoroughly exposure the subtalar joint.The grade of wound healing rate is high.The subtalar joint fusion can acquire satisfactory clinical outcomes with fewer complications.It can gradually replaces L-shaped incision.Therefore modified lateral approach is the better choice for the treatment of severe calcaneal Malunion.

lateral approach; calcaneal fractures; deformity; arthrodesis

R683.42

B

1008－5572(2016)02－0126－05

2015-07-20

石國(guó)棟(1976－)，男，主治醫(yī)師，上海市第一康復(fù)醫(yī)院骨科，200090。