許益文，鄭勇，白祥軍，石振，李彥武，劉俊，游景揚，范江榮，張柘，焦志堅

(華中科技大學(xué)同濟咸寧醫(yī)院骨科，湖北咸寧 437000)

空心鎖定板與空心拉力螺釘在中青年股骨頸骨折中的選擇

許益文，鄭勇，白祥軍，石振，李彥武，劉俊，游景揚，范江榮，張柘，焦志堅

(華中科技大學(xué)同濟咸寧醫(yī)院骨科，湖北咸寧 437000)

目的 探討空心鎖定板與空心拉力螺釘在治療中青年股骨頸骨折中的選擇依據(jù)。方法 回顧性分析我院自2007年1月至2012年12月收治89例股骨頸骨折，均采用股骨近端空心鎖定板或空心拉力螺釘內(nèi)固定治療。其中空心鎖定板組42例，空心拉力螺釘組47例，年齡17～60歲，平均48.7歲。對比分析空心鎖定板組與空心拉力螺釘組分別在穩(wěn)定型股骨頸骨折和非穩(wěn)定型骨折中的臨床療效(Pauwels角小于30°為穩(wěn)定型骨折)。遠期隨訪髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分系統(tǒng)來評估。結(jié)果 本組89例患者均得到隨訪，隨訪時間26～48個月，平均38個月。在穩(wěn)定型股骨頸骨折中空心鎖定板組優(yōu)良率為78.1%，空心拉力螺釘組86.4%，通過χ2檢驗P＜0.05，空心釘組優(yōu)于鎖定板組，而且在骨折愈合時間、骨不連發(fā)生率、股骨頭壞死率上低于鎖定板組。在非穩(wěn)定型骨折中空心鎖定板組優(yōu)良率73.9%，空心拉力螺釘組64.0%，P＜0.05，空心鎖定板組在非穩(wěn)定型骨折中優(yōu)于空心釘組，且在退釘率、負重時間上低于空心拉力螺釘組。結(jié)論 對于中青年股骨頸骨折應(yīng)積極采取解剖復(fù)位內(nèi)固定治療，若為穩(wěn)定型股骨頸骨折，應(yīng)采用空心拉力螺釘固定;若為非穩(wěn)定型骨折，或合并有骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)考慮股骨近端空心鎖定板，使用鎖定板時應(yīng)力骨小梁螺釘采用非鎖定釘更符合力學(xué)原理。

空心鎖定板;空心拉力螺釘;股骨頸骨折

股骨頸骨折是臨床上比較常見的疾病，約占全部骨折的3.6%，占股骨近端51.97%［1］，老年人發(fā)病率較多，可能與我國人口老年化、骨質(zhì)疏松、股骨頸特殊解剖結(jié)構(gòu)等方面有關(guān)。但近幾年來，伴隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，中青年股骨頸骨折也有所增加。而且中青年股骨頸骨折多為高能量損傷，股骨頸周圍的軟組織、血管、骨質(zhì)等損傷也往往較重，若處理不及時或處理不當(dāng)，很容易出現(xiàn)骨不連或股骨頭壞死等并發(fā)癥［2］。對于老年人，為了避免這些并發(fā)癥的出現(xiàn)以及避免再次手術(shù)，可以考慮行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。但對于中青年患者，預(yù)期壽命較長，運動量較大，人工關(guān)節(jié)暫時還無法滿足這些需求，而且人工關(guān)節(jié)也有相應(yīng)的一些并發(fā)癥，如:假體松動、再脫位、感染、深靜脈血栓等等，翻修率達10%以上［3］。如果股骨頸骨折能愈合，而且沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，功能是明顯優(yōu)于人工關(guān)節(jié)的。所以對于中青年股骨頸骨折的治療應(yīng)該早診斷、早期解剖復(fù)位、骨折斷面加壓固定、選用牢固的內(nèi)固定［4］。在內(nèi)固定物的選擇上種類繁多，效果不一，目前主要的固定方式有3枚空心加壓螺釘固定和股骨近端空心鎖定板固定，國內(nèi)有學(xué)者報道空心鎖定板優(yōu)于空心拉力螺釘，但也有專家認為空心鎖定板不符合股骨頸骨折的固定原理，我科將股骨頸骨折按穩(wěn)定型和非穩(wěn)定型進行分類，然后分別在兩種類型內(nèi)對比分析空心鎖定板組與空心拉力螺釘組的臨床療效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組89例患者，男32例，女57例;年齡17 ～60歲，平均48.7歲。其中空心鎖定板組42例，空心拉力螺釘組47例，根據(jù)術(shù)前X線片及三維CT測得Pauwels角小于30°的穩(wěn)定型骨折41例，其中空心鎖定板組19例，空心拉力螺釘組22例;非穩(wěn)定型骨折48例，其中空心鎖定板組23例，空心拉力螺釘組25例。術(shù)前患者均行患肢骨牽引，均行X線片及三維CT檢查。

1.2 手術(shù)方法 空心鎖定板組:患者取俯臥位，放置于牽引床上，C型臂透視復(fù)位股骨頸骨折，并行體表定位。常規(guī)消毒鋪巾，取患側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下2 cm處作縱向切口約5 cm，依次切開皮膚、皮下、闊筋膜，鈍性分開股外側(cè)肌，切開骨膜，暴露出股骨近端外側(cè)皮質(zhì)。C型臂再次透視正側(cè)位，通過牽引床牽引、內(nèi)旋、外展、手法復(fù)位以及克氏針撬撥將骨折處解剖復(fù)位，然后將空心鎖定板置于股骨轉(zhuǎn)子下，打入3枚導(dǎo)針。C型臂透視確定導(dǎo)針位置后，首先于三角板遠端應(yīng)力骨小梁螺釘孔打入1枚非鎖定螺釘，這樣可將骨折斷面緊密連接，增加壓應(yīng)力，利于骨折的愈合，然后依次擰入其他2枚股骨頸螺釘及1枚股骨干螺釘。股骨頸螺釘正側(cè)位C型臂透視深度達股骨頭下0.5～1.0 cm，即尖頂距(tip-apex distance，TAD)其和小于2.5 cm。沖洗傷口，清點無誤后依次縫合各層，包扎傷口，術(shù)畢。

空心拉力螺釘組:患者取俯臥位，放置于牽引床上，C型臂透視復(fù)位股骨頸骨折，并行體表定位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)皮打入3枚導(dǎo)針，3枚導(dǎo)針呈倒“品”字型［5］。C型臂再次透視正側(cè)位，通過牽引床牽引、內(nèi)旋、外展、手法復(fù)位以及克氏針撬撥將骨折處解剖復(fù)位，然后于導(dǎo)針皮膚處分別切一約1 cm傷口，鈍性分離皮下直至股骨外側(cè)，空心鉆沿導(dǎo)針擴髓后，隨后擰入空心加壓螺釘，最后依次擰入其他2枚空心加壓螺釘，一般情況下先固定下端應(yīng)力骨小梁處螺釘。再次C型臂透視正側(cè)位，確定骨折對位對線及3枚螺釘位置，每枚螺釘尖頂距之和小于2.5 cm。沖洗傷口，清點無誤后傷口縫合3針，包扎傷口，術(shù)畢。

2 結(jié)果

本組89例患者均得到隨訪，隨訪時間26～48個月，平均38個月。髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分系統(tǒng)來評估［6］，Pauwels角小于30°的為穩(wěn)定型股骨頸骨折，其他為非穩(wěn)定型骨折。相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，計量資料通過t檢驗，計數(shù)資料按百分比通過χ2檢驗。

在41例穩(wěn)定型骨折中，空心鎖定板組19例，優(yōu)良率為78.9%(優(yōu)13例，良2例，中3例，差1例)?？招睦β葆斀M22例，優(yōu)良率86.4%(優(yōu)16例，良3例，中3例，差0例)。兩組間在骨折愈合時間、骨不連發(fā)生率、股骨頭壞死率、負重時間、退釘率及優(yōu)良率方面通過t檢驗及χ2檢驗(見表1)。空心鎖定板組在骨折愈合時間、負重時間、骨不連發(fā)生率、股骨頭壞死率上高于空心拉力螺釘組，在優(yōu)良率上低于空心拉力螺釘組。

表1 穩(wěn)定型骨折空心鎖定板與空心拉力螺釘?shù)谋容^

在48例非穩(wěn)定型骨折中，空心鎖定板組23例，優(yōu)良率73.9%(優(yōu)14例，良3例，中4例，差2例)?？招睦β葆斀M25例，優(yōu)良率64.0%(優(yōu)12例，良4例，中5例，差4例)。兩組在骨折愈合時間、骨不連發(fā)生率、股骨頭壞死率、負重時間、退釘率及優(yōu)良率方面通過t檢驗及χ2檢驗(見表2)。空心鎖定板組在骨折愈合時間、負重時間上與空心拉力螺釘組無差別，但在骨不連發(fā)生率、股骨頭壞死率、退釘率及優(yōu)良率上明顯優(yōu)于空心拉力螺釘組。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討論

中青年股骨頸骨折首選解剖復(fù)位內(nèi)固定治療，內(nèi)固定的選擇應(yīng)符合: a)創(chuàng)傷小，對血供損傷小，固定牢固; b)能抵抗加于骨折線的剪切力; c)能抵抗骨折處的張力; d)允許加于骨折斷面的壓應(yīng)力［7］。骨折復(fù)位的標準: a)正位影像，股骨頭壓力骨小梁的中軸線與股骨干內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)夾角應(yīng)在160°～ 180°之間; b)側(cè)位影像，股骨頭中心線與股骨干的縱軸線應(yīng)盡可能接近180°，股骨頭前傾應(yīng)小于5°，后傾小于10°［8］。我科自2007年1月以來分別采用空心鎖定板及空心拉力螺釘治療，均取得了顯著療效，但通過長期隨訪，也出現(xiàn)了一些相關(guān)的問題。

表2 非穩(wěn)定型骨折空心鎖定板與空心拉力螺釘?shù)谋容^

圖1 非穩(wěn)定型股骨頸骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 股骨近端空心鎖定板固定術(shù)后正側(cè)位X線片，箭頭所指應(yīng)力骨小梁處非鎖定螺釘

圖3 穩(wěn)定型股骨頸骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖4 3枚空心拉力螺釘固定術(shù)后正側(cè)位X線片

3枚空心加壓螺釘呈倒“品”字型固定股骨頸骨折是常用的手術(shù)方法，并取得了較好的臨床效果。3枚空心釘呈倒三角形固定于股骨頸中，呈三角穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)力強，骨折斷端有滑動加壓作用，能使骨折端緊密接觸，利于骨折愈合［9］?？招尼攲钦厶幪峁┑挚辜羟辛Φ淖饔昧χ饕獊碛诠晒峭鈧?cè)皮質(zhì)對釘尾的支撐力，當(dāng)骨折斷面滑動加壓時，股骨外側(cè)皮質(zhì)對釘尾的支撐力就減小，那么螺釘對骨折端抗剪切力同樣會減小，骨折斷面就容易移位，也就可能會出現(xiàn)螺釘松動、退釘、骨不連等。但對于穩(wěn)定型股骨頸骨折，作用于骨折斷面的外力分為剪切力與壓應(yīng)力，當(dāng)Pauwels角小于30°時，壓應(yīng)力分力遠大于剪切力分力，骨折斷面不容易移位，使用3枚空心拉力螺釘有滑動加壓作用，利于骨折愈合，而且能提供足夠的穩(wěn)定性［10］。在穩(wěn)定型骨折治療中，通過本組的對比分析也得出3枚空心拉力螺釘組在骨折愈合時間及負重時間優(yōu)于空心鎖定板組的結(jié)論。但對于非穩(wěn)定型骨折，剪切力分力大于壓應(yīng)力分力，骨折斷面不穩(wěn)定，容易移位，而且對于GardenⅢ型、Ⅳ型的骨折，往往是粉碎性骨折，甚至合并后壁破損，單用3枚空心拉力螺釘抗剪切力不夠，往往出現(xiàn)退釘、髖內(nèi)翻、骨不連等［11］。所以對于非穩(wěn)定型骨折，在需要骨折斷面動力加壓的同時，骨折斷端的穩(wěn)定性也至關(guān)重要。骨折斷面的壓應(yīng)力利于骨折愈合的前提是骨折斷面無移動錯位，骨折斷面相對穩(wěn)定。

股骨近端空心鎖定板近端有3枚空心鎖定釘，類似于3枚空心拉力螺釘，設(shè)計成倒三角形，固定于股骨頸中，提供三角穩(wěn)定，遠端1枚普通鎖定釘固定于股骨干。螺釘與鋼板鎖定，成為一個整體固定物，固定牢固，不容易退釘，如同內(nèi)置的外固定支架，可將作用于骨折處的部分作用力直接通過鋼板傳遞到股骨干轉(zhuǎn)換成股骨干的縱向壓應(yīng)力。螺釘通過與鋼板的鎖定提供較強的抗剪切力及支撐力，能較好地維持股骨頸的長度。但在穩(wěn)定型股骨頸骨折中，股骨近端空心鎖定板雖能提供堅強的內(nèi)固定，但其對骨折斷面無加壓作用，也無滑動加壓作用，應(yīng)力遮擋明顯，不利于骨折的愈合。而且在穩(wěn)定型骨折中，骨折斷面的壓應(yīng)力分力遠大于剪切力分力，壓應(yīng)力是利于骨折愈合并維持骨折穩(wěn)定的，鎖定支撐鋼板中和了此壓應(yīng)力，也不利于骨折的愈合，這也與本組研究中穩(wěn)定型骨折中空心鎖定板組優(yōu)良率低于空心拉力螺釘組的結(jié)果相符。在非穩(wěn)定型股骨頸骨折中，空心鎖定板中和更多的是剪切力分力，能提供堅強的內(nèi)固定，鎖定板鎖定釘能有效抵抗股骨頸的彎應(yīng)力及剪切力，但同時中和了加于軸心上的壓應(yīng)力，所以我科常規(guī)將鎖定板三角形下面1枚鎖定釘換成普通空心拉力螺釘，并首先擰入股骨頸壓應(yīng)力骨小梁中軸處，這樣可以起到加壓骨折斷面的作用，既利于骨折斷面的愈合，又符合內(nèi)固定的力學(xué)原理。在本組的研究中，空心鎖定板在治療非穩(wěn)定型股骨頸骨折方面優(yōu)于3枚空心加壓螺釘。

與動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)的比較:對于極度不穩(wěn)定型股骨頸骨折(PauwelsⅢ型)，目前治療方法較多，效果不一，DHS或DHS聯(lián)合單枚空心拉力螺釘固定比較常見，我院在使用近端空心鎖定三角鋼板之前亦采用過DHS固定方法，但也出現(xiàn)過一些并發(fā)癥，其中有2例出現(xiàn)DHS主釘切割出股骨頸導(dǎo)致固定失敗，1例出現(xiàn)取出DHS后股骨頸主釘孔處始終存在巨大空洞不愈合。主釘切割出股骨頸可能與骨質(zhì)疏松、過早負重、骨折破損嚴重等有關(guān)，但從生物力學(xué)上分析，DHS單一螺釘固定股骨頸相比“品”字型固定在抗旋轉(zhuǎn)能力上有顯著差距［12］，股骨頸應(yīng)力集中于1枚主釘，相比于3枚螺釘分散承擔(dān)應(yīng)力更容易切割出股骨頸。在手術(shù)創(chuàng)傷上，DHS在置入主釘及鋼板過程中對骨折周圍軟組織的損傷明顯大于股骨近端空心鎖定三角板，而且在擰入主釘時股骨頸骨量丟失較多，不利于骨折的愈合。本組病例使用股骨近端空心鎖定三角板尚未發(fā)現(xiàn)螺釘切割出股骨頸。誠然生物力學(xué)的穩(wěn)定不能完全代表臨床效果的優(yōu)良，要明確股骨近端空心鎖定三角板是否優(yōu)于DHS還需大樣本對比研究。國內(nèi)亦有報道采用Trigen髓內(nèi)釘固定或股骨近端多角度鎖定鋼板治療股骨頸骨折［13］，我院采用此類固定方法主要用于股骨粗隆間骨折或粗隆間合并股骨頸骨折的病例。此次主要是針對我院采用較多的空心拉力螺釘和空心鎖定三角板兩種方法的對比研究。

綜上所述，股骨頸骨折在臨床上較為常見，以老年人居多，人工關(guān)節(jié)置換取得了較好的臨床療效，但對于中青年股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定仍能取得較好效果［14］。通過對本組病例的分析，對于穩(wěn)定型股骨頸骨折，3枚空心拉力螺釘固定優(yōu)于股骨近端鎖定板。對于非穩(wěn)定型股骨頸骨折，股骨近端鎖定板固定反而優(yōu)于3枚空心拉力螺釘。因病例數(shù)還不夠多，采取的是回顧性分析，所得結(jié)果可能存在部分偏倚。

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Cannulated Locking Plate and Tension Screw for Femoral Neck Fracture in the Middle－aged and Young

Xu Yiwen，Zheng Yong，Bai Xiangjun，et al
(Department of Orthopedics，Tong Ji Xian Ning Hospital affiliated to Hua Zhong University of Science and Technology，Xianning 437000，China)

Objective To discuss the selection of cannulated locking plate or cannulated tension screw in treatment of femoral neck fracture in the middle－aged and young.Methods From January 2007 to December 2012，89 cases of femoral neck fractures were divided two groups，one group of 42 cases underwent cannulated locking plates，the other 47 cases underwent cannulated tension screws.The patients aged 17 to 60 years with an average of 48.7 years.We compared the treatment effect of the two groups respectively in the stable type and unstable type.(The definition of stable type is the angle of Pauwels less than 30 degree.)Long－term follow－up of the hip joint function was evaluated according to Harris score system.Results

This group of 89 patients were followed up for 26～48 months(38 months on average).The rate of good and excellent of cannulated locking plate in the stable femoral neck fracture group was 78.1%，86.4% in the cannulated tension screw group.Hollow nail was better than that of locking plate group by chi－square test(P＜0.05)，and the fracture healing time，incidence of bone nonunion，femoral head necrosis rate was lower than that of locking plate group.However，in the non stable fractures group，the cannulated locking plate was 73.9%，the cannulated tension screw group was 64.0%，P＜0.05.Conclusion

For the young and middle－aged femoral fracture，anatomical reduction and internal fixation treatment should be taken for.If it is stable femoral neck fracture，cannulated tension screw should be adopted.For unstable fracture，or patients with osteoporosis should consider proximal femoral locking plate.

cannulated locking plate; cannulated tension screw; femoral neck fracture

R683.42

B

1008－5572(2016)02－0122－05

2015-11-23

許益文(1981－)，男，主治醫(yī)師，華中科技大學(xué)同濟咸寧醫(yī)院骨科，437000。