衡立松，張軍，朱養(yǎng)均，張堃

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科上肢病區(qū)，陜西西安 710054)

前后路聯(lián)合手術(shù)治療尺骨鷹嘴并冠狀突骨折

衡立松，張軍，朱養(yǎng)均，張堃

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科上肢病區(qū)，陜西西安 710054)

目的 探討應(yīng)用前后路聯(lián)合手術(shù)方式治療尺骨鷹嘴并冠狀突骨折的療效。方法 回顧性分析2012年5月至2014年8月采用前后路聯(lián)合手術(shù)方法治療32例尺骨鷹嘴并冠狀突骨折，男21例，女11例;年齡26～57歲，平均37.7歲。所有患者均采用前后聯(lián)合入路，冠狀突骨折使用微型接骨板給予固定，尺骨鷹嘴骨折使用解剖接骨板給予固定，術(shù)中均達(dá)到牢固固定。記錄骨折復(fù)位、固定后是否有骨折復(fù)位丟失、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥情況。末次隨訪時(shí)采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(mayo elbow performance score，MEPS)評(píng)定肘關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 28例患者術(shù)后獲8～25個(gè)月(平均18個(gè)月)隨訪，4例失訪。所有患者骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間為6～18周，平均12.8周。末次隨訪時(shí)肘部屈曲活動(dòng)度113°～128°，平均125°;肘部伸直活動(dòng)度0°～30°，平均6°;前臂旋前54°～82°，平均75°;旋后69°～94°，平均81°。根據(jù)MEPS評(píng)分評(píng)定療效，優(yōu)20例，良4例，可2例，差2例，優(yōu)良率為85.7%。所有患者均無傷口深部感染，2例患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬。結(jié)論 應(yīng)用前后路聯(lián)合手術(shù)治療尺骨鷹嘴并冠狀突骨折，可以有效復(fù)位及固定牢靠，有利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。

肘關(guān)節(jié);尺骨鷹嘴;尺骨冠狀突;骨折固定術(shù);前后路

目前在臨床工作中，單純尺骨鷹嘴骨折或尺骨冠狀突骨折并不少見，雖然治療方法很多，但是均取得了很好的療效。隨著對(duì)肘關(guān)節(jié)損傷認(rèn)識(shí)的不斷提高，發(fā)現(xiàn)尺骨鷹嘴合并尺骨冠狀突骨折患者也不在少數(shù)，既往認(rèn)為尺骨鷹嘴合并冠狀突骨折治療時(shí)，從后側(cè)固定尺骨鷹嘴的同時(shí)給予冠狀突行復(fù)位固定，往往達(dá)不到有效的復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定［1］。前后路聯(lián)合手術(shù)治療尺骨鷹嘴并冠狀突骨折目前尚無總結(jié)報(bào)道，我科自2012年5月至2014年8月采用前后路聯(lián)合手術(shù)方式治療尺骨鷹嘴并冠狀突骨折，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn): a)尺骨鷹嘴合并冠狀突骨折患者; b)無血管、神經(jīng)損傷者; c)閉合性骨折患者; d)無嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。病例排除標(biāo)準(zhǔn): a)開放性骨折患者; b)不能耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料 本研究共納入32例，男21例，女11例;年齡26～57歲，平均37.7歲;致傷原因:摔傷17例，交通傷15 例;均為閉合性骨折。合并傷:肘關(guān)節(jié)脫位12例，橈骨頭骨折2例。冠狀突骨折根據(jù)Regan-Morrey分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型21例。所有患者均無血管、神經(jīng)損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～5 d，平均2.4 d。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者人院后均行肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片、CT平掃及三維重建檢查，以明確損傷及骨折類型，同時(shí)常規(guī)行肢體遠(yuǎn)端血供及神經(jīng)檢查。術(shù)前予以手法復(fù)位，支具或石膏臨時(shí)外固定，并予以消腫治療。術(shù)前0.5～1.0 h常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.4 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉滿意后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。首先患肢置于胸前，上氣壓止血帶，壓力設(shè)定于35～40 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)。取肘后正中縱行切口，長約6～10 cm，顯露骨折斷端，清除骨折斷端間血腫，直視下用點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折，在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)，選擇長度合適的尺骨鷹嘴解剖接骨板放置于尺骨鷹嘴后方，使用螺釘給予固定。合并的尺骨冠狀突骨折，經(jīng)接骨板螺釘無法達(dá)到有效復(fù)位及固定，再給予行前路固定?；贾糜趥?cè)臺(tái)上，取肘前“S”形切口，長約10 ～12 cm，逐層分離，顯露肘前血管及神經(jīng)并給予保護(hù)，暴露肘關(guān)節(jié)前方及冠狀突骨折。屈肘復(fù)位骨折塊，復(fù)位滿意后，先予克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折塊的形狀選用合適長度的微型鋼板塑形后置于冠狀突前側(cè)，給予螺釘固定。最后活動(dòng)肘關(guān)節(jié)檢查內(nèi)固定是否牢固，通過重力穩(wěn)定試驗(yàn)檢測肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［2］，如穩(wěn)定性良好，沖洗縫合傷口。

1.5 術(shù)后處理與療效評(píng)定 術(shù)后使用頭孢類抗生素48 h預(yù)防感染，同時(shí)給予消腫、止痛對(duì)癥處理，并給予吲哚美辛25 mg，3次/d，預(yù)防肘關(guān)節(jié)異位骨化。術(shù)后1周內(nèi)給予吊帶屈肘90°懸吊固定，患肘在1～3周進(jìn)行被動(dòng)屈、伸功能鍛煉。術(shù)后3周進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后8周視骨折愈合情況進(jìn)行主動(dòng)抗阻力功能鍛煉。在進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍控制在30°～120°，避免肘關(guān)節(jié)的完全伸直和過度屈曲，以免內(nèi)固定失效。對(duì)合并韌帶損傷且術(shù)中已行韌帶修補(bǔ)者，在可調(diào)節(jié)支具保護(hù)下行被動(dòng)功能鍛煉。

術(shù)后3 d、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年復(fù)查患肢正側(cè)位X線片，術(shù)后3 d復(fù)查肘關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建。末次隨訪時(shí)采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)(mayo elbow performance score，MEPS)［3］對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛(45分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(20分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)及日常功能(25分)4個(gè)方面:評(píng)分大于90分為優(yōu)，75～89分為良，60 ～74分為可，小于60分為差。

2 結(jié)果

28例患者術(shù)后獲8～25個(gè)月(平均16個(gè)月)隨訪，4例失訪。所有患者骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間為6～18周，平均12.8周。末次隨訪時(shí)肘部屈曲活動(dòng)度113°～128°，平均106°;肘部伸直活動(dòng)度0°～30°，平均6°;前臂旋前54°～82°，平均75°;旋后69°～94°，平均81°。根據(jù)MEPS評(píng)分評(píng)定療效，優(yōu)20例，良4例，可2例，差2例，優(yōu)良率為85.7%。所有患者均無傷口深部感染，2例患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬。

典型病例一為35歲男性患者，高處墜落傷病史，右尺骨鷹嘴并冠狀突骨折，采用前后路聯(lián)合手術(shù)行切開復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示尺骨鷹嘴并冠狀突骨折，分離移位明顯

圖2 術(shù)前CT示尺骨鷹嘴并冠狀突骨折，冠狀突基底部骨折

圖3 術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片示骨折已愈合，內(nèi)固定位置良好

典型病例二為42歲女性患者，車禍傷，右尺骨鷹嘴并冠狀突骨折，采用前后路聯(lián)合手術(shù)行切開復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～7。

3 討論

3.1 肘關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn) 肘關(guān)節(jié)是一個(gè)包含肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)的復(fù)合關(guān)節(jié)，其中肱骨滑車與尺骨半月切跡構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)的骨性咬合對(duì)于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性最為重要。但是冠狀突在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面也存在至關(guān)重要的作用，因?yàn)槌吖枪跔钔痪哂蟹乐怪怅P(guān)節(jié)向后脫位及其趨勢的作用。根據(jù)Heim［4］的四柱理論，冠狀突即構(gòu)成前柱，同時(shí)也構(gòu)成內(nèi)側(cè)柱，任何一柱的損傷都將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，冠狀突骨折不予修復(fù)預(yù)示肘關(guān)節(jié)將存在不穩(wěn)。肘關(guān)節(jié)周圍韌帶及腱性止點(diǎn)也是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，McKee等［5］研究發(fā)現(xiàn)，在復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折患者一般可見肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的撕脫性損傷，約66%的患者伴有伸肌總腱起點(diǎn)完全或部分撕裂。

圖4 術(shù)前正側(cè)位X線片示尺骨鷹嘴并冠狀突骨折，分離移位明顯

圖5 術(shù)前CT示尺骨鷹嘴并冠狀突骨折，冠狀突基底部骨折并伴有肘關(guān)節(jié)脫位

圖6 術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片示骨折已愈合，內(nèi)固定位置良好

圖7 術(shù)后6個(gè)月CT示骨折已愈合，內(nèi)固定位置良好，關(guān)節(jié)面平整

3.2 尺骨鷹嘴合并冠狀突骨折的損傷機(jī)制及特點(diǎn) 尺骨鷹嘴合并冠狀突骨折表明肘關(guān)節(jié)損傷時(shí)存在較嚴(yán)重直接暴力，屬于高能量損傷，損傷時(shí)強(qiáng)大的外力直接作用于前臂近端后方，使尺橈骨同時(shí)移位，尺骨鷹嘴由于肱骨滑車的阻擋，致使其在冠狀突水平發(fā)生骨折，由于損傷外力較大，可伴有肘關(guān)節(jié)后脫位及橈骨頭骨折［6］。此類骨折后肘關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重不穩(wěn)定，治療的重點(diǎn)也是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

3.3 尺骨鷹嘴并冠狀突骨折手術(shù)入路的選擇 尺骨鷹嘴骨折的手術(shù)入路沒有爭議，即肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路，固定方法為克氏針張力帶或解剖接骨板固定，治療的重點(diǎn)直視下恢復(fù)尺骨鷹嘴切跡關(guān)節(jié)面平整，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定［7］。由于冠狀突骨折的治療方法很多，根據(jù)不同的損傷類型或固定方法選擇不同的手術(shù)入路。經(jīng)后側(cè)入路單純固定尺骨冠狀突比較少見，因?yàn)榻?jīng)后路固定冠狀突需要采用“釣魚”方式固定，常達(dá)不到有效復(fù)位及牢固固定。但是有學(xué)者報(bào)道［8］在治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”時(shí)，使用袢鋼板固定冠狀突骨折時(shí)可行后側(cè)入路。選擇冠狀突骨折外側(cè)入路時(shí)多合并橈骨頭骨折或肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者，同一手術(shù)入路可同時(shí)完成冠狀突、橈骨頭、外側(cè)副韌帶的固定與修復(fù)［9］。選擇內(nèi)側(cè)入路時(shí)常合并有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或肱骨內(nèi)髁骨折，固定冠狀突同時(shí)固定肱骨內(nèi)髁并修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶［10］。前側(cè)手術(shù)入路應(yīng)用尚無明顯局限，可以充分顯露冠狀突，可以選擇多種固定方式，如微型接骨板、埋頭空心螺釘以及克氏針［11-12］。

3.4 前后路聯(lián)合手術(shù)治療尺骨鷹嘴并冠狀突骨折的優(yōu)缺點(diǎn)

尺骨鷹嘴合并冠狀突骨折時(shí)，自尺骨鷹嘴從后側(cè)固定冠狀突骨折應(yīng)無法直視骨折斷端，往往達(dá)不到有效復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定，經(jīng)常導(dǎo)致骨折再移位及內(nèi)固定失?。?3］。前后路聯(lián)合手術(shù)可以對(duì)尺骨冠狀突及尺骨鷹嘴達(dá)到解剖復(fù)位，進(jìn)而給予堅(jiān)強(qiáng)固定，利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。Moon等［14］認(rèn)為冠狀突骨折由前向后固定的生物力學(xué)優(yōu)于由后向前固定。因此前方微型接骨板固定符合生物力學(xué)要求，且在矢狀位、冠狀位上起到支撐的作用。對(duì)于尺骨鷹嘴骨折無論是解剖接骨板固定還是克氏針張力帶固定均能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。本研究所隨訪的28例患者，尺骨鷹嘴及冠狀突基本達(dá)到解剖復(fù)位，未出現(xiàn)骨折再移位及內(nèi)固定失效現(xiàn)象。但是前路手術(shù)入路顯露需充分，手術(shù)時(shí)間較長，因血運(yùn)豐富，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖，避免盲目操作造成神經(jīng)血管副損傷，遠(yuǎn)期異位骨化發(fā)生率略高［15］。

前后路聯(lián)合手術(shù)治療尺骨鷹嘴并冠狀突骨折，可在直視下復(fù)位，固定牢靠，有利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，效果滿意。由于本組樣本量較小，結(jié)果可能存在選擇性偏倚，尚需隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或多中心大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Combined Anterior and Posterior Surgical Approach for Ulnar Olecranon and Coronoid Fracture

Heng Lisong，Zhang Jun，Zhu Yangjun，et al
(Upper Extremity Ward of Orthopaedics and Traumatology，Honghui Hospital，Xi'an 710054，China)

Objective To explore the clinical efficacy of combined surgical approach of anterior and posterior for treatment of olecranon and coronoid fracture.Methods From May 2012 to August 2014，32 patients with ulnar olecranon and coronoid fracture were treated in our department.There were 21 males and 11 females with an average age of 37.7 years old(26 to 57).All the patients were treated through combined surgical approach of anterior and posterior，using micro plate and anatomical plate to fix ulnar coronoid and olecranon fracture.Reduction reduction loss，fracture healing time and complications were documented.The elbow function was evaluated at the last follow-up by Mayo elbow performance score(MEPS).Results

Twenty-eight patients were followed up for 8 to 25 months(average，18 months)，and 4 patients were lost.All the 28 patients obtained bony union after 6 to 18 weeks(average，12.8 weeks).At the last follow-up，elbow flexion ranged from 113°to 128°(average，125°)，elbow extension from 0°to 30°(average，6°)，forearm pronation from 54°to 82°(average，75°)，and supination from 69°to 94°(average，81°).According to MEPS，20 patients were excellent，4 good，2 fair，and 2 poor.The excellent to good rate was 85.7%.None of the patients had deep wound infection.Two patients had elbow stiffness.Conclusion Combined surgical approach of anterior and posterior for treatment of olecranon and coronoid fracture can reduce effectively，fix firmly and enable function exercise of the elbow early.

elbow joint; ulnar olecranon; ulnar coronoid; fracture fixation; approach of anterior and posterior

R683.41

B

1008－5572(2016)02－0111－04

2015-11-17

衡立松(1981－)，，主治醫(yī)師，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科上肢病區(qū)，710054。

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