馬轅華

(中國人民解放軍第181醫(yī)院第158臨床部，廣西柳州 545006)

改良Load-sharing評分對胸腰段脊柱骨折手術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值

馬轅華

(中國人民解放軍第181醫(yī)院第158臨床部，廣西柳州 545006)

目的 探討改良Load-sharing評分對胸腰段脊柱骨折手術(shù)治療方法選擇的指導(dǎo)價(jià)值。方法 選取2012年9月至2014年9月我院收治的69例胸腰段脊柱骨折患者為研究對象，根據(jù)改良Load-sharing評分選擇不同的手術(shù)方式，對于評分為4～6分的患者應(yīng)用后路手術(shù);對于評分≥7分且保留完整骨折椎后方結(jié)構(gòu)、不伴有脫位的患者，應(yīng)用前路手術(shù)+骨折椎體次切+前路植骨術(shù);對于評分≥7分且骨折椎后方結(jié)構(gòu)破壞或伴有脫位的患者，應(yīng)用前后路聯(lián)合手術(shù)+骨折椎體次切+前路植骨術(shù)。觀察記錄臨床治療效果。結(jié)果 所有患者的后凸角、椎管占位及椎體壓縮于手術(shù)后均得到恢復(fù)，與手術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。40例不完全性神經(jīng)功能損害患者中，3級(jí)神經(jīng)功能恢復(fù)者2例，2級(jí)神經(jīng)功能恢復(fù)者14例，1級(jí)神經(jīng)功能恢復(fù)者24例。根據(jù)Denis分級(jí)對術(shù)后腰痛評價(jià)分級(jí)，P1 49例，P2 14例，P3 6例。術(shù)后31例恢復(fù)原來從事工作或體力勞動(dòng)，32例更換較輕松工作或輕體力勞動(dòng)，6例生活能自理但不能參加正常工作及勞動(dòng)。結(jié)論 改良Load-sharing評分對胸腰段脊柱骨折手術(shù)治療方法的選擇具有重要指導(dǎo)價(jià)值。

改良Load-sharing評分;胸腰段脊柱骨折;治療方法

脊柱損傷最常見的位置為脊柱的胸腰段，約90%的脊柱骨折發(fā)生部位均在胸腰段［1］，其中爆裂性骨折約占15%，間接暴力因素是脊柱骨折的主要原因。近年來隨著生物力學(xué)、醫(yī)療影像學(xué)的進(jìn)步發(fā)展以及內(nèi)固定醫(yī)療器械、手術(shù)操作的改進(jìn)，胸腰段脊柱骨折的臨床治療效果已獲得了極大提高［2］。盡可能早地對患者施行準(zhǔn)確適宜的手術(shù)十分重要，能使患者的脊髓神經(jīng)功能在最大程度上得到有效修復(fù)，降低了致殘、致死概率［3］。但迄今為止對于胸腰段脊柱骨折的治療原則和最佳手術(shù)方式選擇一直頗受爭議［4］。McCormack等研究者在1994年提出了Load－sharing評分標(biāo)準(zhǔn)，對臨床脊柱骨折手術(shù)方案的選擇起到了重要作用［5］，然而其評價(jià)方式存在測量不變、誤差偏大等缺點(diǎn)，之后張振武等學(xué)者對該評分進(jìn)行了改良［6］，方便了檢測，提高了重復(fù)性。本研究即探討改良Load-sharing評分對胸腰段脊柱骨折手術(shù)治療方法選擇的指導(dǎo)價(jià)值，以期為臨床治療胸腰段脊柱骨折施行合理、高效的手術(shù)方式提供更多的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年9月至2014年9月我院收治的69例胸腰段脊柱骨折患者為研究對象，根據(jù)改良Loadsharing評分選擇不同的手術(shù)方式，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn): a)經(jīng)X線和CT掃描檢查均確診為胸腰段脊柱骨折患者; b)TLICS評分高于4分(包括4分); c)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): a)多節(jié)段骨折患者; b)伴有顱腦損傷等嚴(yán)重多發(fā)外傷患者; c)失訪患者。69例胸腰段脊柱骨折患者中男38例，女32例，年齡15～65歲，平均年齡(38.6±6.8)歲。T11節(jié)段損傷12例，T12節(jié)段損傷25例，L1節(jié)段損傷26例，L2節(jié)段損傷6例。脊髓神經(jīng)功能分級(jí)［7］，A級(jí)3例，B級(jí)6例，C級(jí)13例，D級(jí)22例，E級(jí)25例。其中交通事故傷26例，重物砸壓傷11例，高處墜落傷25例，其他傷7例。

1.2 方法 手術(shù)前X線檢測標(biāo)準(zhǔn)前后位及側(cè)位，測定椎體楔變角度數(shù)和壓縮程度，三維CT及MRI檢査評估椎管內(nèi)骨塊占位百分比，并計(jì)算出改良Load-sharing評分［6］。根據(jù)改良Load-sharing評分選擇不同手術(shù)方式，對于評分為4～6分的患者應(yīng)用后路手術(shù);對于評分≥7分且保留完整骨折椎后方結(jié)構(gòu)、不伴有脫位的患者，應(yīng)用前路手術(shù)+骨折推體次切+前路植骨術(shù);對于評分≥7分且骨折椎后方結(jié)構(gòu)破壞或伴有脫位的患者，應(yīng)用前后路聯(lián)合手術(shù)+骨折椎體次切+前路植骨術(shù)。術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月，根據(jù)脊髓神經(jīng)功能分級(jí)記錄神經(jīng)功能，參考Denis［8］分級(jí)記錄患者疼痛程度及工作恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄所有患者的椎體楔變角度數(shù)、壓縮程度和椎管占位率，計(jì)算改良Load-sharing評分，記錄患者神經(jīng)功能、疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 影像學(xué)數(shù)據(jù)使用Photoshop CS2 v9.0軟件進(jìn)行測量，應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)/百分比的形式表示，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)。當(dāng)P值＜0.05或＜0.01時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后改良Load-sharing評分及影像學(xué)結(jié)果 所有患者的后凸角、椎管占位及椎體壓縮比在手術(shù)后均得到有效矯正。三組接受不同手術(shù)方案:后路手術(shù)、前路手術(shù)+骨折椎體次切+前路植骨術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)+骨折椎體次切+前路植骨術(shù)的患者，手術(shù)后各自的椎體放射學(xué)參數(shù)均得到恢復(fù)，與手術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體數(shù)值見表1。

表1 手術(shù)前后放射學(xué)指標(biāo)比較(珋x±s)

2.2 脊髓神經(jīng)功能 手術(shù)前有43例患者(62.3%)伴有不同程度的脊髓神經(jīng)功能損傷，根據(jù)脊髓神經(jīng)功能分級(jí): A級(jí)3例，B級(jí)4例，C級(jí)13例，D級(jí)23例。3例神經(jīng)功能完全性損害患者無恢復(fù)，40例不完全性神經(jīng)功能損害患者中，3級(jí)神經(jīng)功能恢復(fù)者2例，2級(jí)神經(jīng)功能恢復(fù)者14例，1級(jí)神經(jīng)功能恢復(fù)者24例。

2.3 患者疼痛及工作狀態(tài) 根據(jù)Denis分級(jí)對腰痛進(jìn)行評價(jià)分級(jí)，49例患者屬于P1無痛，14例患者為P2微痛、無需治療，6例為P3中度疼痛、偶爾需要服藥。31例恢復(fù)原來從事工作或體力勞動(dòng)，32例更換較輕松工作或輕體力勞動(dòng)，6例生活能自理但不能參加正常工作及勞動(dòng)。

2.4 典型病例 a)T12椎體骨折患者，改良Load-sharing評分4分，選擇后路手術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2; b)L2椎體骨折患者，改良Load-sharing評分7分，選擇前路手術(shù)+骨折椎體次切+前路植骨術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

3 討論

由于脊柱的胸腰段(T11～L2)結(jié)構(gòu)特殊，位于脊柱生理性彎曲的交界部位，關(guān)節(jié)面由胸椎的冠狀面轉(zhuǎn)變?yōu)檠档氖笭蠲妫猩隙涡刈凳苄乩拗苹顒?dòng)度小，而腰椎則活動(dòng)度較大，因此胸腰交界處是脊柱損傷的常發(fā)位置，約90%的脊柱骨折發(fā)生于此［9］。脊柱骨折造成脊柱、韌帶結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定及聯(lián)合椎管縮小，致使脊髓真性受壓，甚至造成神經(jīng)功能性損傷［10］。胸腰段脊椎骨折的治療可以進(jìn)行手術(shù)以矯正脊椎體位，從而恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能，減輕疼痛［11-12］。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料示T12椎體楔形改變、椎管內(nèi)輕度占位

圖2 術(shù)后X線片顯示椎體楔形糾正

圖3 術(shù)前影像學(xué)資料顯示L2椎體壓縮爆裂性骨折、椎管內(nèi)占位＞50%

圖4 術(shù)后X線片顯示椎體楔形恢復(fù)

胸腰段脊柱骨折損傷的分型方法較多，其在臨床診斷、分型與治療上頗受爭議。較常用的是Denis提出的“三柱理論”，該理論是之后多種分型評估的基礎(chǔ)，如Margel即在脊柱三柱理論基礎(chǔ)上提出AO分型［13］，AO與Denis分型均是根據(jù)脊柱骨結(jié)構(gòu)損傷分型，沒有納入神經(jīng)損傷與軟組織損傷的評估，因此無法全面客觀地對脊柱骨折損傷進(jìn)行分型。TLICS評分［14］則是一種對骨折結(jié)構(gòu)形態(tài)、后方韌帶復(fù)合體及神經(jīng)功能損傷情況三方面進(jìn)行評估的分型系統(tǒng)。臨床上脊柱骨折主要根據(jù)骨折形態(tài)及TLICS評分來判斷是實(shí)施手術(shù)還是保守治療，而是否需要進(jìn)行前路椎管減壓術(shù)及前中柱的重建主要根據(jù)改良Load-sharing評分判斷。張振武等［6］提出的改良Load-sharing評分方法操作簡便、易于測量，且療效較好，在臨床上應(yīng)用較廣泛。

胸腰段脊柱骨折的手術(shù)治療主要包括前路手術(shù)與后路手術(shù)兩種。后路手術(shù)主要用于恢復(fù)椎體輪廓與高度，是治療胸腰椎脊柱骨折的傳統(tǒng)術(shù)式，其中創(chuàng)傷小、操作簡便、運(yùn)動(dòng)節(jié)段損失少的短節(jié)段固定是主流方法［15］。前路手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是可在直視下充分進(jìn)行前側(cè)減壓，并矯正固定以恢復(fù)神經(jīng)功能。而前后路聯(lián)合手術(shù)能實(shí)現(xiàn)充分減壓、有效支撐及牢固固定［16］。前路手術(shù)、后路手術(shù)及聯(lián)合手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的骨折類型、致傷力方向、節(jié)段及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)療條件等選擇適宜的手術(shù)方式，在最大程度上促進(jìn)患者康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本次研究結(jié)果顯示，三組接受不同手術(shù)方案患者的后凸角、椎管占位及椎體壓縮比于手術(shù)后均得到恢復(fù)，與手術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)前有43例患者(62.3%)伴有不同程度的脊髓神經(jīng)功能損傷，3例神經(jīng)功能完全性損害患者無恢復(fù)，40例不完全性神經(jīng)功能損害患者中，3級(jí)神經(jīng)功能恢復(fù)者2例，2級(jí)神經(jīng)功能恢復(fù)者14例，1級(jí)神經(jīng)功能恢復(fù)者24例。根據(jù)Denis分級(jí)對腰痛進(jìn)行評價(jià)，49例患者為P1，14例患者為P2，6例患者為P3。其中31例恢復(fù)原來從事工作或體力勞動(dòng)，32例更換較輕松工作或輕體力勞動(dòng)，6例生活能自理但不能參加正常工作及勞動(dòng)。

綜上所述，改良Load-sharing評分對胸腰段脊柱骨折手術(shù)治療方法的選擇具有重要指導(dǎo)價(jià)值，可作為臨床手術(shù)方式選擇的輔助參考依據(jù)。

［1］陳應(yīng)超，李健.胸腰椎爆裂骨折的治療和展望［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(2):132-136.

［2］李鐵鋒，何慕舜，曾月東，等.Z-Plate在胸腰段脊柱骨折前路內(nèi)固定的應(yīng)用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(4):593-595.

［3］楊德勇.椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折臨床觀察36例［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(23): 33-35.

［4］高振甫，賈水森，孟賽克.胸腰段脊柱骨折伴脊髓損傷治療方法對比研究［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22(5): 44-45.

［5］MeCormack T，Karaikovie E，Gaines RW.The load sharing classification of spine fractures［J］.Spine，1994，19(15):1741-1744.

［6］張振武，饒小華，田紀(jì)青，等.脊柱載荷分享評分的改良及臨床分析［J］.中華骨科雜志，2010，30(3):237-243.

［7］Samdani A，Chafetz RS，Vogel LC，et al.The international standards for neurological classification of spinal cord injury: relationship between S4～5dermatome testing and anorectal testing［J］.Spinal Cord，2011，49(3): 352-356.

［8］Denis F，Armstrong GWD，Searh K，et al.Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit: a comparison between operative and nonoperative treatment［J］.Clin Orthop Relat Res，1984(189): 142-149.

［9］張嫩，白鵬程，王根林.后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療多節(jié)段胸腰椎骨折［J］.臨床骨科雜志，2011，14(1): 946.

［10］李江海.前路減壓植骨內(nèi)固定在基層醫(yī)院胸腰椎骨折伴脊髓損傷治療中的應(yīng)用［J］.四川解剖學(xué)雜志，2011，9(2):21.

［11］鄭佳狀，張亨潤，蔣電明，等.2種不同復(fù)位固定方式治療胸腰椎爆裂骨折臨床療效比較［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(6):27-29.

［12］陳孔寧，劉成招，王春.胸腰段脊柱骨折的手術(shù)治療研究［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4(5):207-208.

［13］Magerl F，Aebi M，Gertzbein SD，et al.A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries［J］.Eur Spine J，1994，3(4):184-201.

［14］Vaccaro AR，Lehman RA，Hurlbert J.A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology，the integrity of the posterior ligamentous complex，and neurologic status［J］.Spine，2005，30(20):2325-2333.

［15］Liao JC，F(xiàn)an KF，Chen WJ，et al.Transpedicular bone grafting following short-segment posterior instrumentation for acute thoracolumbar burst fracture［J］.Orthopedics，2009，32(7):493-499.

［16］張振武，饒小華，田紀(jì)青.一期前后聯(lián)合入路手術(shù)治療嚴(yán)重胸腰段及腰椎骨折［J］.中國脊柱脊髓雜志，2010，20(3):228-234.

Improved Load-Sharing Scoring System for The Choice of Surgical Method in The Treatment of Thoracolumbar Spine Fracture

Ma Yuanhua
(The 158th Clinical Department of the 181 Hospital of PLA，545006)

Objective To explore the values of the improved Load-Sharing scoring system for the choice of surgical method in the treatment of thoracolumbar spine fracture.Methods The 69 thoracolumbar spine fracture patients from September 2010 to January 2014 in our hospital were selected and accepted different surgery approach according to modified Load-sharing score.Posterior surgery was suitable for 4～6 scores.Anterior surgery + subtotal vertebrectomy + anterior bone graft was suitable for≥7 scores without vertebral rear structural damage or dislocation.Anterior combined posterior surgery + subtotal vertebrectomy + anterior bone graft were suitable for≥7 scores with vertebral rear structural damage or dislocation.Clinical results were recorded.Results Cobb angle，spinal canal and vertebral compression in all patients were restored after surgery.The difference between pre-and post-surgery was statistically significant(P＜0.05).There were 40 patients of incomplete neurological impairment in which 2 cases of neurological recovery by 3，14 cases of neurological recovery by 2 and 24 cases of neurological recovery by 1.The evaluation of low back pain according to Denis classification were 49 cases of P1，14 cases of P2 and 6 cases of P3.31 cases backed to the original work or physical labor.32 cases had light work.6 cases lived without aid but could not participate in normal work and labor.Conclusion The improved Load-Sharing scoring system has important guiding value for the choice of surgical method in the treatment of thoracolumbar spine fracture.

improved Load-Sharing scoring; thoracolumbar spine fracture; treatment methods

R683.2

B

1008－5572(2016)02－0103－04

2015-08-20

馬轅華(1973－)，男，副主任醫(yī)師，中國人民解放軍第181醫(yī)院第158臨床部，545006。