劉貫英，鄧曉龍，孫 玥，王敏哲，高 靜，茍 靜

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，新疆烏魯木齊 830000）

自體富血小板凝膠用于糖尿病足潰瘍的治療效果

劉貫英，鄧曉龍，孫 玥，王敏哲，高 靜，茍 靜

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，新疆烏魯木齊 830000）

目的 初步評(píng)價(jià)自體富血小板凝膠（autologous platelet－rich gel，APG）在糖尿病足潰瘍修復(fù)中的有效性。方法

納入60例糖尿病足潰瘍患者（Wagner分級(jí)2級(jí)～3級(jí)），隨機(jī)分為APG治療組和重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠對(duì)照組（傳統(tǒng)對(duì)照組）。觀察8周，從樣本整體潰瘍、表淺潰瘍、竇道潰瘍、Wagner 2級(jí)、Wagner 3級(jí)共5個(gè)層次，比較兩組的創(chuàng)面治愈率、創(chuàng)面愈合時(shí)間。結(jié)果 APG治療組與傳統(tǒng)對(duì)照組患者從樣本整體潰瘍、表淺潰瘍、竇道潰瘍、Wagner 2級(jí)和Wagner 3級(jí)的5個(gè)層次比較，兩組間的治愈率在樣本整體潰瘍（93.33％vs.63.33％，P＝0.005）、竇道潰瘍（84.62％vs.36.36％，P＝0.033）、Wagner 3級(jí)（81.82％vs.30％，P＝0.030）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在表淺潰瘍（100％vs.78.95％，P＝0.106）和Wagner 2級(jí)（100％vs.80％，P＝0.106）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組各層次的潰瘍整體愈合中位數(shù)時(shí)間為31dvs.41.5d，23dvs.32d，32dvs.56d，25dvs.32d，38dvs.56d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 APG能夠有效提高糖尿病足潰瘍的治愈率，并縮短愈合時(shí)間。

自體富血小板凝膠；糖尿病足；潰瘍；治療；成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢的感染、潰瘍和/或深層組織破壞［1］。2000年全球確診的DM患者已有1.71億，而預(yù)計(jì)2030將達(dá)到3.66億人［2］。而DF病在DM患者一生中的累積患病率可達(dá)15％～25％［3］，而其中約40％的DF潰瘍患者因潰瘍難以愈合而不得不需要進(jìn)行截肢治療［4］。

自1997年WHITMAN［5］首次提出自體富血小板凝膠（autologous platelet－rich gel，APG）的概念后，其被陸續(xù)應(yīng)用于骨科、頜面外科、燒傷整形科等領(lǐng)域創(chuàng)面的治療，并取得了良好的治療效果。但APG 在DF潰瘍治療的有效性缺少大樣本、隨機(jī)對(duì)照、分層研究的數(shù)據(jù)支持，同時(shí)由于DF病潰瘍的特殊性，APG是否真的對(duì)其有效，尚存在爭(zhēng)議［6－7］。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究，分別采用APG與重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠（貝復(fù)新）治療DF潰瘍，觀察潰瘍治愈率、潰瘍愈合時(shí)間、竇道閉合時(shí)間等，并從整體樣本以及根據(jù)潰瘍分為表淺潰瘍、竇道潰瘍、Wagner 2級(jí)、Wagner 3級(jí)分層分析，初步評(píng)估APG的有效性，旨在為APG用于DF潰瘍的治療提供理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支持，為DF的規(guī)范化臨床治療奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月至2015年4月在新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的DF病患者（Wagner分級(jí)2級(jí)～3級(jí)）共60例，其中男性34例，女性26例，年齡分布在38～71歲，DM病程波動(dòng)在2～20年，治療前潰瘍暴露時(shí)間波動(dòng)在3～16d。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）的DM專家委員會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)；DF潰瘍（Wagner分級(jí)2級(jí)～3級(jí)）；年齡在18～75歲之間且具有獨(dú)立行為能力的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期或妊娠期婦女；潰瘍面積/竇道體積大于20cm2/cm3，和/或合并有急性骨髓炎者；血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L者；中－重度貧血的患者；DM酮癥酸中毒，非酮癥高滲昏迷等DM急性并發(fā)癥者；有心、肝、肺、腎等器官功能衰竭者。所有納入研究方案者，均簽署知情同意書(shū)，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表按入院時(shí)間先后順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為APG治療組和貝復(fù)新傳統(tǒng)對(duì)照組。

1.2 研究方法 兩組患者均經(jīng)胰島素控制血糖達(dá)標(biāo)，嚴(yán)格控制血脂、血壓，同時(shí)給予抗血小板、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染治療；制動(dòng)減壓、適當(dāng)抬高患肢，促進(jìn)血液回流和水腫消退等標(biāo)準(zhǔn)治療。入選傳統(tǒng)治療組的患者，進(jìn)行潰瘍創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，使用傳統(tǒng)的重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠（貝復(fù)新）每次約300IU/cm2涂抹在潰瘍表面，其表面覆以凡士林油紗覆蓋，外用無(wú)菌紗布包扎。入選APG治療組患者，待患者潰瘍局部徹底清創(chuàng)后，用三通注射器將自制APG快速注入深部竇道內(nèi)或均勻噴灑于潰瘍表面，待APG凝結(jié)穩(wěn)定后，其表面覆以凡士林油紗覆蓋（72h后取掉），外用無(wú)菌紗布包扎固定。根據(jù)創(chuàng)面愈合情況每2周行1次APG治療，直至患者創(chuàng)面愈合或第8周末。

1.3 APG的制備［8］根據(jù)潰瘍面積（1cm2：10mL）取患者自身外周靜脈血，經(jīng)2次離心，離心溫度設(shè)為22℃，先以2 000r/min離心4min，汲取上層血漿至紅細(xì)胞層上1mm，移至另一無(wú)菌離心管，再以4 000 r/min離心6min，棄去上層血漿，剩余下層（下層∶原靜脈血＝1∶10）搖勻后即為富含血小板血漿（platelet－rich plasma，PRP）。凝血酶溶于氯化鈣注射液配置成1ku/mL的凝血酶－鈣劑。用三通注射器將PRP與凝血酶－鈣劑按10∶1均勻推注潰瘍或竇道內(nèi)，待其混合凝固即可形成APG凝膠。

1.4 臨床效果評(píng)價(jià) ①痊愈：創(chuàng)面完全愈合；②未痊愈：創(chuàng)面未完全愈合。治愈率＝痊愈人數(shù)/總?cè)藬?shù)× 100％。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0對(duì)所收集的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治愈率的比較采用卡方檢驗(yàn)，潰瘍愈合時(shí)間的比較采用8周（56d）為觀察終點(diǎn)的Kaplan－Meier生存分析。檢驗(yàn)水平α取雙尾0.05，所有結(jié)果以P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APG治療組和傳統(tǒng)對(duì)照組一般臨床資料比較兩組研究對(duì)象的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、DM病程、空腹血糖、2h血糖、糖化血紅蛋白、潰瘍面積、白蛋白、總蛋白、DF暴露時(shí)間、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、DF病類(lèi)型等基線資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1、表2）。

2.2 APG治療組和傳統(tǒng)對(duì)照組療效的比較 APG治療組與傳統(tǒng)對(duì)照組患者潰瘍整體治愈率為28/30 （93.33％）vs.19/30（63.33％），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.005）；其中表淺潰瘍治愈率為17/17（100％）vs.15/19（78.95％），兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.106）；竇道閉合率為11/13（84.62％）vs.4/11（36.36％），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.033）；Wagner 2級(jí)潰瘍治愈率為19/19 （100％）vs.16/20（80％），兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.106）；Wagner 3級(jí)潰瘍治愈率為9/11 （81.82％）vs.3/10（30％），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.030，表3）。

表1 納入研究患者的一般臨床資料的比較Tab.1 Comparison of general clinical data of all the enrolled patients

2.3 兩組間潰瘍愈合時(shí)間的比較 從樣本整體潰瘍、表淺潰瘍、竇道潰瘍、Wagner 2級(jí)和Wagner 3級(jí)共5個(gè)層次分別比較，兩組潰瘍平均愈合時(shí)間為（32.60 ±2.43）d vs.（42.03±2.44）d，（29.12±3.45）d vs.（36.74±2.79）d，（37.15±2.91）d vs.（51.18±2.97）d，（29.00±3.08）d vs.（36.70±2.67）d，（38.82±3.17）d vs.（52.70±2.73）d。采用56d為觀察終點(diǎn)的Kaplan－Meier生存分析，兩組間潰瘍整體愈合時(shí)間中位數(shù)為31dvs.41.5d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.003）；表淺潰瘍愈合時(shí)間為23dvs.32d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.033）；竇道閉合時(shí)間為32dvs.56d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.007）；Wagner 2級(jí)潰瘍治愈時(shí)間為25dvs.32d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.021）；Wagner 3級(jí)潰瘍治愈時(shí)間為38dvs.56d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.007，表4）。

3 討論

表2 納入研究患者的潰瘍面積資料的比較Tab.2 Comparison of ulcer area data of the recruited patients （±s）

表2 納入研究患者的潰瘍面積資料的比較Tab.2 Comparison of ulcer area data of the recruited patients （±s）

體積APG治療組 6.94±3.29 4.73±1.42 9.83±2.75 4.92±1.47 10.組別 總平均面積/體積表淺面積（cm2）竇道體積（cm3）Wagner 2級(jí)面積/體積Wagner 3級(jí)面積/0.440 0.490 0.209 0.617 0.106 44±2.52傳統(tǒng)對(duì)照組 6.34±2.65 5.13±1.92 8.44±2.48 5.20±2.00 8.62±2.38 T 0.777 －0.699 1.294 －0.505 1.696 P

表3 兩組治療的療效比較Tab.3 Comparison of the treatment effectiveness between the two groups

表4 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較Tab.4 Comparison of wound healing time between the two groups

APG對(duì)DF病的治療作用主要與血小板凝膠中血小板受激活劑激活后通過(guò)脫顆粒作用，釋放出血小板源性生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子－1、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等多種促進(jìn)潰瘍愈合的生長(zhǎng)因子有關(guān)，而且其所含生長(zhǎng)因子的比例與正常體內(nèi)比例幾乎相同，在促進(jìn)潰瘍愈合、血管的再生、神經(jīng)的恢復(fù)上發(fā)揮了最佳的協(xié)同作用［9－14］。其次，APG中含有豐富的纖維蛋白，為潰瘍部位細(xì)胞的生長(zhǎng)和組織的修復(fù)提供支架作用，既保證了生長(zhǎng)因子相對(duì)自由的趨化作用，又可以牽拉創(chuàng)面促進(jìn)傷口愈合［12，4］。再者，凝血酶作為APG的絡(luò)合劑，將其凝固為膠狀物敷于潰瘍表面，不僅可封閉保護(hù)創(chuàng)面，還營(yíng)造出一個(gè)相對(duì)潮濕低氧的環(huán)境，有利于創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)胞因子的分泌、毛細(xì)血管的增生、肉芽組織的再生、創(chuàng)緣表皮細(xì)胞的爬行，從而加速潰瘍的愈合［15］；此外，APG中富含白細(xì)胞和單核細(xì)胞，血小板活化后血小板內(nèi)的α顆粒釋放出多種抗菌活性物質(zhì)起到有效的抗感染作用［16－17］。

本研究DF病的潰瘍治愈率、潰瘍愈合時(shí)間，從整體樣本、表淺潰瘍、竇道潰瘍、Wagner 2級(jí)、Wagner 3級(jí)共5個(gè)層次分析，APG治療組均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)對(duì)照組。與國(guó)內(nèi)外研究數(shù)據(jù)相比較，發(fā)現(xiàn)本研究中Wagner 2級(jí)、Wagner 3級(jí)DF病的創(chuàng)面愈合時(shí)間與國(guó)內(nèi)外研究相似［18－20］。竇道潰瘍、Wagner 3級(jí)DF病的創(chuàng)面治愈率與國(guó)內(nèi)外研究相似［20］，而表淺潰瘍及整體樣本的潰瘍治愈率較國(guó)內(nèi)外研究稍高［19－21］，考慮與研究樣本中未篩選出難治性、慢性DF潰瘍，而是直接將其分組治療，且納入的樣本潰瘍暴露時(shí)間短，患者相對(duì)年輕、營(yíng)養(yǎng)狀況較好，且以局部血供較好的神經(jīng)性DF患者比例較多等有關(guān)。后期還需進(jìn)行長(zhǎng)期的大樣本研究，進(jìn)一步確定APG是否值得在DF病潰瘍的早期廣泛應(yīng)用，其是否可以減少患者的住院時(shí)間，提高DF病的治愈率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少DF潰瘍的復(fù)發(fā)率，有無(wú)遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，能否給患者帶來(lái)最大的獲益等。

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（編輯 國(guó) 榮）

Effect of autologous platelet－rich gel on the treatment of diabetic foot ulcers

LIU Guan－ying，DENG Xiao－long，SUN Yue，WANG Min－zhe，GAO Jing，GOU Jing
（Department of Endocrinology Medicine，the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，China）

Objective To evaluate the effectiveness of autologous platelet－rich gel（APG）in the repair of diabetic foot ulcers.Methods This study was a single－center，prospective，randomized controlled trial.A total of 60 patients with diabetic foot ulcers（Wagner grade 2－3）were randomly divided into autologous APG group （treatment group）and recombinant bovine basic fibroblast growth factor gel group（control group）.After 8 weeks，we compared wound healing rate and wound healing time at five levels（overall ulcer，superficial ulcer，sinus ulcer，Wagner 2 and Wagner 3）in the two groups.Results In APG treatment group and control group，the healing rate of overall sample ulcer（93.33％vs.63.33％，P＝0.005），sinus ulcer（84.62％vs.36.36％，P＝0.033），Wagner 3（81.82％vs.30％，P＝0.030）differed significantly，but did not significantly differ in superficial ulcer（100％ vs.78.95％，P＝0.106）or Wagner 2（100％vs.80％，P＝0.106）.Ulcer healing time was 31 d vs.41.5 d，23 d vs.32 d，32 d vs.56 d，25 d vs.32 d，38 d vs.56 d，with significant difference between the two groups（P＜0.05）.Conclusion Autologous platelet－rich gel can effectively increase the curative rate of diabetic foot and shorten healing time.

autologous platelet－rich gel；diabetic foot；ulcer；treatment；fibroblast growth factor

R587.2

A

10.7652/jdyxb201602024

2015－07－11

2015－11－02

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（No.2014211C129）Supported by the Natural Science Foundation of Xinjiang Uygur Autonomous Region（No.2014211C129）

王敏哲.E－mail：wangminzhe2010@163.com

優(yōu)先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20160202.1400.012.html（2016－02－02）