李傳坤，何百祥，鮑 剛，廉民學(xué)，王 寧

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710061）

帶蒂脂肪瓣及神經(jīng)根包裹術(shù)在神經(jīng)根型骶管囊腫手術(shù)中的應(yīng)用

李傳坤，何百祥，鮑 剛，廉民學(xué)，王 寧

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710061）

目的 探討帶蒂脂肪瓣及神經(jīng)根包裹術(shù)在神經(jīng)根型骶管囊腫手術(shù)中的應(yīng)用及注意事項(xiàng)。方法 回顧分析我科收治的14例神經(jīng)根型骶管囊腫的手術(shù)指證、手術(shù)技巧及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 在顯微鏡及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的輔助下，14例患者，囊壁全切9例，囊壁包裹6例，全切率64.3％，術(shù)后癥狀明顯改善。結(jié)論 神經(jīng)根型骶管囊腫手術(shù)中采用帶蒂脂肪瓣及神經(jīng)包裹術(shù)，可以有效保護(hù)神經(jīng)根，提高手術(shù)的成功率并顯著降低復(fù)發(fā)比例。

骶尾部；蛛網(wǎng)膜；骶管囊腫；帶蒂脂肪瓣；神經(jīng)根包裹術(shù)

骶管囊腫是指發(fā)生于骶管內(nèi)的囊性占位性病變，臨床上發(fā)病率約為1％～4.6％［1］，常合并椎間盤突出以及骶尾部發(fā)育畸形等，臨床表現(xiàn)多以馬尾神經(jīng)癥狀為主，癥狀學(xué)表現(xiàn)易誤診為椎間盤突出［2］。隨著脊柱顯微外科的發(fā)展，手術(shù)治療在骶管囊腫治療方面涌現(xiàn)出多種手術(shù)方案。我科從事脊柱疾病研究及治療數(shù)10年，回顧分析了近5年內(nèi)應(yīng)用帶蒂脂肪瓣及神經(jīng)根包裹術(shù)神經(jīng)根型骶管囊腫手術(shù)病例，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年1月至2015年6月收治患者14例，男5例，女9例，年齡39～64歲，平均年齡51.2歲。病程時(shí)間1個(gè)月至7年，平均病程2.4年。術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年，平均隨訪時(shí)間11.7月。

1.2 臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者以腰椎間盤突出就診于骨科或疼痛理療科，臨床癥狀：腰腿痛3例、下肢麻木3例、間歇性跛行1例、肛門墜脹感4例、排尿困難3例等。主要體征有直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者6例、小腿及足背皮膚感覺減退5例、鞍區(qū)感覺障礙4例、肛縮反射減弱3例等。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 患者X線及CT三維重建多顯示壓迫及侵蝕性改變，3例患者表現(xiàn)為骶骨及腰5椎板部分缺失，7例患者骶骨明顯變薄，合并脊柱裂2例，藏毛竇1例，骶骨侵蝕主要表現(xiàn)為椎管前壁凹陷性低密度，椎板骨質(zhì)受壓變薄，呈扇形凹陷。磁共振表現(xiàn)：囊腫呈橢圓形或啞鈴型，信號(hào)同腦脊液信號(hào)一致，長(zhǎng)

T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化。

1.4 手術(shù)指征 骶管囊腫多數(shù)癥狀較輕，手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格把握，包括①腰骶部疼痛或墜脹感，影響正常生活；②大小便功能障礙或四肢感覺及肌力減退；③骶椎或相鄰椎體椎板破壞嚴(yán)重；④其他患者無(wú)法忍受的影響生活的主觀感受。

1.5 手術(shù)方法 患者全麻俯臥位，以囊腫為中心，取后正中切口長(zhǎng)約5～8cm，嚴(yán)格中線進(jìn)入，盡量避免雙極及單極電凝的使用，保護(hù)皮下脂肪及肌肉以備用，用咬骨鉗及磨鉆開窗，避免囊腫破裂，使其暴露滿意后，配合電生理監(jiān)測(cè)，小心切開囊壁，探查神經(jīng)走形，盡力將囊壁同神經(jīng)分離，如粘連緊密或電生理無(wú)法分辨邊界，則保留神經(jīng)周邊3～4mm囊壁，將囊壁包裹在神經(jīng)周邊，形成袖套，并用無(wú)創(chuàng)縫線縫合固定，分離皮下帶血管蒂脂肪瓣，植入囊腔內(nèi)，縫合并固定脂肪瓣，如骨質(zhì)破壞較多，依據(jù)術(shù)前X線及CT評(píng)估可考慮鈦板覆蓋固定，以防止脊柱軟組織內(nèi)陷，壓縮椎管空間。

1.6 術(shù)后處理 術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意，應(yīng)定時(shí)翻身，囑患者側(cè)臥及俯臥位為主，建議患者臥床2周，以此有效緩解站立時(shí)腦脊液壓力高，向下沖擊導(dǎo)致假性囊腫形成，同時(shí)減少術(shù)后脂肪瓣殘腔壓力較高，導(dǎo)致的長(zhǎng)期皮下積液。避免大小便污染傷口，尿管拔除時(shí)間為自主鍛煉功能恢復(fù)后72h，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以降低患者切口裂開及延遲愈合的發(fā)生。

2 結(jié)果

14例患者，囊壁全切9例（64.3％），囊壁包裹6例（35.7％），全切率64.3％，其中神經(jīng)位于囊腫腹側(cè)者3例（21.4％），神經(jīng)位于囊腔內(nèi)者2例（14.3％），神經(jīng)位于囊腫背側(cè)者3例（21.4％），混合型6例（42.9％）（圖1）。

圖1 骶管囊腫手術(shù)前后的MRI掃描結(jié)果的比較Fig.1Comparison of the pre－operative and post－operative MRI images of the sacral canal cysts

14例患者術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年，平均隨訪時(shí)間11.7月。術(shù)后患者疼痛、跛行，肛門墜脹感以及下肢麻木等在術(shù)后均逐漸緩解直至消失，但排尿困難改善較慢，大部分患者在1月后排尿明顯改善，1例排尿困難患者于3月后拔除尿管。

骶管囊腫手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較普通脊柱手術(shù)發(fā)生率偏高，其中2例患者出現(xiàn)皮下積液，1例切口愈合延遲，無(wú)感染病例。

3 討論

3.1 神經(jīng)根型骶管囊腫的分型及特點(diǎn) NABORS等［3］將脊膜囊腫分為三型：①Ⅰ型，硬膜外脊膜囊腫不含脊神經(jīng)纖維，此型可分為兩個(gè)亞型：Ia為硬膜外蛛網(wǎng)膜囊腫；Ⅰb隱性骶管內(nèi)脊膜膨出。②Ⅱ型，硬膜外脊膜囊腫含有脊神經(jīng)根纖維；③Ⅲ型，硬膜內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫。國(guó)內(nèi)學(xué)者多將骶管囊腫分為兩類［4］，即神經(jīng)根型與單純型，而神經(jīng)根型骶管囊腫，即NABORSⅡ型囊腫的手術(shù)難度較一般骶管囊腫較大，神經(jīng)與囊腫關(guān)系可分為四類，第一類，神經(jīng)位于囊壁腹側(cè)；第二類，神經(jīng)位于囊壁背側(cè)；第三類神經(jīng)外位于囊壁內(nèi)；第四類，混合型。神經(jīng)根型（NABORSⅡ型）骶管囊腫不同于其他類型囊腫，囊腫壁夾雜有神經(jīng)纖維，臨床表現(xiàn)比其他類型的囊腫相比更為復(fù)雜，其他類型的囊腫主要由于壓迫推移導(dǎo)致神經(jīng)移位，神經(jīng)纖維主要為縱向牽拉受力，神經(jīng)根型囊腫則由于囊腫擴(kuò)大囊壁外延導(dǎo)致神經(jīng)牽拉，神經(jīng)纖維的受力則表現(xiàn)在縱向及橫向甚至其他不規(guī)則方向的受力，所以神經(jīng)纖維的實(shí)際解剖較為復(fù)雜。同時(shí)由于囊壁及神經(jīng)粘連緊密，囊壁單獨(dú)手術(shù)切除難度較大，骨科曾行部分馬尾神經(jīng)連同囊壁切除的手術(shù)治療方式，但患者術(shù)后并發(fā)癥較多，逐漸廢除該術(shù)式。

3.2 手術(shù)治療及術(shù)中處理 回顧國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，各家對(duì)于手術(shù)方式都有自己的優(yōu)勢(shì)報(bào)道，骨科報(bào)道占多數(shù)，但理論及綜合分析，手術(shù)切除仍是首選。目前手術(shù)方式較多，可大體分為開放性手術(shù)和非開放性手術(shù)，開放性手術(shù)包括根治性切除和椎管擴(kuò)窗減壓等，非開放性手術(shù)主要為穿刺減壓及藥物注入等，單純椎管擴(kuò)窗減壓及穿刺減壓，雖然神經(jīng)損傷的可能性降到了最低，但沒有從根本上解決囊腫的活瓣效應(yīng)，復(fù)發(fā)率較高。比如囊腫內(nèi)生物蛋白膠注入［5］，但對(duì)于神經(jīng)根型（NABORSⅡ型）骶管囊腫確不適合，由于囊壁擴(kuò)大導(dǎo)致神經(jīng)根張力較高，但蛋白注入置換后，囊腫的占位效應(yīng)仍在，使囊壁神經(jīng)仍處于牽拉狀態(tài)，不能完全解除癥狀，而且易出現(xiàn)囊壁進(jìn)行性擴(kuò)大，導(dǎo)致癥狀加重手術(shù)失敗，部分患者甚至?xí)捎谀冶诼┛诜忾]而占位無(wú)改善使癥狀迅速加劇。對(duì)于C型臂或CT引導(dǎo)下囊腫穿刺，具有創(chuàng)傷小、花費(fèi)小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，在骨科應(yīng)用較多，伴隨而來(lái)的是患者術(shù)后復(fù)發(fā)較快，手術(shù)失敗率高，但對(duì)于年齡大或基礎(chǔ)條件差的患者仍有應(yīng)用空間。但從神經(jīng)外科角度分析，切除囊壁可以徹底根除病因糾正神經(jīng)根癥狀，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。所以手術(shù)切除囊壁是首選。對(duì)于有明確手術(shù)指證的骶管囊腫，應(yīng)早期手術(shù)，以避免不可逆性神經(jīng)損害，同時(shí)明顯改善預(yù)后，本組患者中病程超過(guò)1年者，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均較長(zhǎng)。

對(duì)于殘余囊壁的處理，國(guó)內(nèi)外不同學(xué)科也有著不同的視角［6］。許國(guó)華等［7］骨科學(xué)不主張部分切除囊壁后并縫合殘余囊壁，認(rèn)為殘留囊壁的縫合會(huì)導(dǎo)致新的囊腫形成，建議行敞開式處理。筆者認(rèn)為，由于手術(shù)理念的差異，骨科部分學(xué)者的手術(shù)方式會(huì)導(dǎo)致新的粘連，即使沒有新的囊腫形成也會(huì)導(dǎo)致囊壁神經(jīng)根粘連或者囊壁周邊組織粘連，導(dǎo)致影像學(xué)糾正但癥狀學(xué)復(fù)發(fā)。而顯微鏡下的殘留囊壁包裹不同于囊壁部分切除，可以有效的封閉殘腔，并減少神經(jīng)根的刺激癥狀，相比未行包裹的囊壁粘連機(jī)會(huì)更小、癥狀改善更明顯，有效改善患者根痛癥狀。

囊腫術(shù)后殘腔處理目前有多種填塞方式［8］，比如明膠海綿、帶蒂肌肉、帶蒂脂肪瓣等，帶蒂脂肪瓣填塞具有相對(duì)的優(yōu)勢(shì)，明膠海綿會(huì)在短時(shí)間內(nèi)吸收，而帶蒂肌肉（常用骶脊?。?huì)出現(xiàn)術(shù)后由于肌肉收縮活動(dòng)移位，而固定后出現(xiàn)術(shù)后酸脹感及肌肉缺血壞死等情況。有學(xué)者［9］認(rèn)為，帶蒂脂肪瓣的應(yīng)用對(duì)于手術(shù)沒有明顯幫助，反而會(huì)增加術(shù)后的并發(fā)癥，如皮下積液、腦脊液漏、感染及術(shù)后疼痛不適等。從我們臨床的應(yīng)用情況看，帶蒂脂肪瓣與常規(guī)處理相比，可以降低術(shù)后神經(jīng)粘連的發(fā)生，降低骶管囊腫癥狀復(fù)發(fā)。本組皮下積液2例，同脂肪瓣有密切關(guān)系，但2例患者在抽取加壓后1周內(nèi)消失，無(wú)感染發(fā)生。3例患者出現(xiàn)術(shù)后活動(dòng)時(shí)術(shù)區(qū)不適感，表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)酸脹，在2周內(nèi)逐漸消失。

3.3 經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 綜合文獻(xiàn)及自身手術(shù)的體會(huì)，筆者認(rèn)為手術(shù)過(guò)程應(yīng)注意：①囊壁與骶神經(jīng)粘連多較為緊密，術(shù)中不應(yīng)強(qiáng)求將神經(jīng)根游離，可在顯微鏡下配合電生理監(jiān)測(cè)將囊壁大部分切除，剩余囊壁可包裹神經(jīng)根并用可吸收縫線縫合，重建神經(jīng)袖套，不僅可以降低過(guò)度切除帶來(lái)的損傷，還可以減少腦脊液對(duì)裸露神經(jīng)根的刺激，降低患者術(shù)后疼痛的發(fā)生。②囊壁的塑形包裹不可過(guò)緊，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電生理數(shù)據(jù)，避免神經(jīng)受壓過(guò)度失活，③脂肪瓣填塞大小應(yīng)適度，以填塞后無(wú)殘腔且無(wú)神經(jīng)纖維受壓為好，電生理監(jiān)測(cè)應(yīng)持續(xù)至肌肉層關(guān)閉，以嚴(yán)密觀察脂肪瓣對(duì)神經(jīng)根有無(wú)牽拉或擠壓，避免術(shù)后神經(jīng)根癥狀；④留置硬膜下引流管，可用麻醉科硬膜外麻醉留置管，可留置1周，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以預(yù)防皮下積液。

骶管囊腫由于發(fā)病率及臨床表現(xiàn)的特殊性，手術(shù)比例較低，更多患者容易接受穿刺等非手術(shù)治療，故手術(shù)治療的比例較小。目前，手術(shù)治療主要集中在骨科，神經(jīng)外科治療雖然更為精準(zhǔn)及微創(chuàng)，但治療數(shù)量確較少。目前，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的骶管囊腫治療規(guī)范或指南。相信隨著脊柱神經(jīng)外科的發(fā)展，骶管囊腫的治療也會(huì)更加規(guī)范及系統(tǒng)。

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（編輯 韓維棟）

The value of pedicled fat and capsule－packed nerve root in operation of sacral canal cysts

LI Chuan－kun，HE Bai－xiang，BAO Gang，LIAN Min－xue，WANG Ning
（Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China）

Objective To evaluate the value of pedicled fat and capsule－packed nerve root in operation of sacral canal cysts.Methods We collected the information of 14 cases of sacral canal cysts for operation in our department and analyzed the operation indications and skills as well as the prognosis.Results All the operations were performed with the help of the microscope and the electrophysiological monitor.The capsules were removed in 9 cases and wrapped in 6 cases，with the total resection rate of 64.3％.The clinical symptoms were improved markedly after the operation.Conclusion The operation with pedicled fat and the capsule－packed nerve root is valuable in treating sacral canal cysts because it can protect the nerve root and get lower recurrence rate.

sacrococcygeal region；arachnoid；sacral canal cyst；pedicled fat；capsule－packed nerve root

R651.2；R739.42

A

10.7652/jdyxb201602008

2015－10－20

2015－12－03

何百祥.E－mail：hbxsjwk@126.com

優(yōu)先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20160122.1811.016.html（2016－01－22）

◇基礎(chǔ)研究◇