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兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征手術(shù)干預(yù)后的相關(guān)問題

作者單位Carole L.Marcus美國賓夕法尼亞大學(xué)費(fèi)城兒童醫(yī)院呼吸科;申昆玲，許志飛首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院呼吸科北京，100045

Carole L.Marcus教授

申昆玲教授

許志飛　副教授

申昆玲教授很高興在“北京國際兒科發(fā)展論壇暨呼吸分論壇”中與美國賓夕法尼亞大學(xué)費(fèi)城兒童醫(yī)院呼吸科睡眠中心的負(fù)責(zé)人Carole L.Marcus教授相聚，值此榮幸地邀請(qǐng)Marcus教授參加兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)手術(shù)干預(yù)后的相關(guān)問題的專家對(duì)談錄。

OSAS在兒童中較為常見，發(fā)病率3%～5%，可引起兒童生長(zhǎng)發(fā)育落后、心血管和神經(jīng)認(rèn)知問題。腺樣體、扁桃體肥大是兒童OSAS的主要病因，腺樣體、扁桃體切除術(shù)是兒童OSAS的一線治療方法。手術(shù)是有創(chuàng)的治療方法，同時(shí)兒童腺樣體、扁桃體組織隨著年齡的增長(zhǎng)有自然萎縮的趨勢(shì)，因此，輕、中度兒童OSAS是否需要手術(shù)治療沒有共識(shí)。

Marcus教授這是我很感興趣的話題。

申昆玲教授2013年，美國幾家兒童醫(yī)院共同完成了兒童腺樣體、扁桃體切除術(shù)的RCT(簡(jiǎn)稱為CHAT)，評(píng)價(jià)腺樣體、扁桃體切除術(shù)對(duì)兒童OSAS的治療效果。研究結(jié)果發(fā)表在2013年6月的N Engl J Med上，Marcus教授是這篇文章的第一作者，能否談一下CHAT當(dāng)時(shí)立題的背景。

許志飛副教授早在2002年，美國兒科學(xué)會(huì)曾發(fā)表了兒童OSAS診斷治療的指南，2012年的兒童OSAS診斷治療指南依據(jù)過去10年來的研究結(jié)果做了很多的更新。Marcus教授也是2012年的兒童OSAS診斷治療指南的第一作者，在指南制作中做了充分的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和評(píng)價(jià)。

Marcus教授誠然，為了更新指南，指南學(xué)術(shù)委員會(huì)檢索和閱讀了大量的文獻(xiàn)。手術(shù)治療兒童OSAS效果的研究或多或少都存在一些缺陷。首先，所有研究的樣本量都比較小而且是NRCT;其次，研究人群的異質(zhì)性比較大;第三，很多研究沒有控制相關(guān)因素，如OSAS患兒家庭的經(jīng)濟(jì)狀況、民族等，事實(shí)上這些因素都可能影響到對(duì)兒童認(rèn)知、行為的評(píng)價(jià);第四，有些家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)OSAS孩子有認(rèn)知行為異常因而要求手術(shù)，而有些家長(zhǎng)覺得OSAS孩子沒有認(rèn)知行為問題不愿意手術(shù)，存在選擇偏倚。CHAT采取RCT方法，避免了既往研究的缺陷。

許志飛副教授中國大陸每年也有很多接受腺樣體、扁桃體切除術(shù)治療的OSAS患兒，多數(shù)只在耳鼻喉科門診查看術(shù)后傷口的恢復(fù)情況，缺乏療效評(píng)價(jià)和神經(jīng)認(rèn)知行為的長(zhǎng)期隨訪。

Marcus教授CHAT研究在前期進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)，包括各個(gè)臨床研究中心如何共同進(jìn)行各種不同數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化采集，盡可能減少非盲法對(duì)研究結(jié)果的影響。將OSAS患兒隨機(jī)分為早期手術(shù)(eAT)和觀察等待(WWSC)組，完成基線資料采集后，分別行手術(shù)或觀察等待對(duì)癥治療，6個(gè)月后再次對(duì)2組患兒進(jìn)行癥狀、體格檢查、神經(jīng)認(rèn)知量表和多導(dǎo)睡眠(PSG)監(jiān)測(cè)的評(píng)估。主要觀察指標(biāo)為神經(jīng)認(rèn)知，次要觀察指標(biāo)為睡眠打鼾相關(guān)癥狀、生活質(zhì)量和PSG參數(shù)的改善情況。

納入的患兒是PSG結(jié)果顯示阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)(OAHI) 2～30·h－1或阻塞性呼吸暫停指數(shù)(OAI) 1～20·h－1，基于倫理考慮，排除了重度OSAS患兒，即睡眠中最低血氧飽和度＜90%時(shí)間占總睡眠時(shí)間＞2%者。重度OSAS患兒應(yīng)盡快手術(shù)治療，不宜作為CHAT研究對(duì)象，因?yàn)檫@些重度患兒有50%的概率被分配到WWSC組。

CHAT研究顯示，460例5～9歲的腺樣體、扁桃體肥大伴OSAS的患兒中，eAT對(duì)OSAS患兒認(rèn)知功能改善效果不明顯;但可以改善患兒的行為表現(xiàn)、生活質(zhì)量、睡眠相關(guān)癥狀以及PSG參數(shù)。

申昆玲教授看來伴有腺樣體、扁桃體肥大的OSAS患兒，如沒有禁忌證，還是應(yīng)該手術(shù)治療并行術(shù)后隨訪。

Marcus教授也不盡然，CHAT隨訪發(fā)現(xiàn)，近半數(shù)WWSC的OSAS患兒，6個(gè)月后睡眠呼吸暫停的癥狀、PSG參數(shù)也得到了明顯改善。提示OSAS患兒不僅僅是解剖結(jié)構(gòu)的異常，是否與神經(jīng)肌肉的調(diào)控機(jī)制有關(guān)仍不得而知。

防滲墻施工槽段采用Ⅱ期跳格施工，用接頭管接頭。由于槽段接頭是防滲墻的薄弱環(huán)節(jié)，因此槽段越長(zhǎng)越好，但實(shí)際上槽段長(zhǎng)度受多種因素綜合制約。

CHAT還就OSAS患兒治療前后的體格發(fā)育情況做了觀察，得到2個(gè)也很重要的結(jié)論，①從CHAT研究人群的基線數(shù)據(jù)看，只有3%的OSAS患兒有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于既往的研究報(bào)道。②與基線BMI比較發(fā)現(xiàn)，eAT組低體重患兒的BMI有所改善，而正常體重的OSAS患兒BMI達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)。這就意味著，腺樣體、扁桃體肥大的OSAS患兒在手術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)，OSAS得到緩解，但體重增加，有再次出現(xiàn)OSAS表現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

申昆玲教授OSAS患兒腺樣體、扁桃體切除術(shù)后一段時(shí)間體重增長(zhǎng)，可能與術(shù)后進(jìn)食情況好轉(zhuǎn)、術(shù)后恰好進(jìn)入青春期等有關(guān)，看來OSAS患兒術(shù)后體重的觀察也有一定的意義。

Marcus教授是的，腺樣體、扁桃體切除術(shù)后體重的監(jiān)測(cè)非常重要。

CHAT還就OSAS治療前后心血管功能、炎癥及代謝水平做了觀察。治療前后2組兒童收縮壓、舒張壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血糖、胰島素、CRP、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和三酰甘油水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能與OSAS患兒心血管功能、炎癥及代謝水平受損的程度在基線時(shí)不嚴(yán)重有關(guān)。

許志飛副教授首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(我院)目前正在采用EndoPAT的檢測(cè)方法，行OSAS患兒內(nèi)皮細(xì)胞功能的檢測(cè)，初步數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，OSAS患兒的內(nèi)皮細(xì)胞功能不比正常兒童更差。

Marcus教授有研究報(bào)道OSAS患者的內(nèi)皮細(xì)胞功能受損。OSAS患兒睡眠呼吸障礙的病程短、嚴(yán)重程度相對(duì)輕，可能還沒有導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能受損;還應(yīng)注意不同年齡兒童內(nèi)皮細(xì)胞功能檢測(cè)的正常值有所不同;此外初步數(shù)據(jù)與完整數(shù)據(jù)分析的結(jié)論可能會(huì)不一致的。

申昆玲教授腺樣體、扁桃體切除術(shù)圍術(shù)期的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，是耳鼻喉科和麻醉科醫(yī)生最關(guān)心的問題。是否OAHI越高圍術(shù)期發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)就更大?

Marcus教授CHAT沒有涉及這個(gè)問題。有研究報(bào)道，OSAS患兒的圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和治療前的OAHI、血氧飽和度不相關(guān)，與PaCO2密切相關(guān)?？梢姡委熐皻怏w交換異?？赡鼙萇AHI和OAI更為重要。

CHAT表明，手術(shù)并不能解決OSAS所有的問題。特別是重癥、小年齡、肥胖、顱面畸形、心肺基礎(chǔ)疾病和神經(jīng)肌肉疾病等的OSAS患兒，術(shù)后復(fù)查和隨診非常必要。對(duì)于術(shù)后仍有殘留睡眠呼吸障礙的患兒，無創(chuàng)通氣非常重要。中國也是這樣嗎?

許志飛副教授在中國兒童無創(chuàng)通氣開展得不多。我院正在進(jìn)行兒童無創(chuàng)通氣依從性的研究。

Marcus教授美國費(fèi)城兒童醫(yī)院呼吸科曾做過兒童無創(chuàng)通氣依從性的研究，發(fā)現(xiàn)母親的文化程度是依從性的獨(dú)立影響因素。只有患兒的家庭了解無創(chuàng)通氣對(duì)治療OSAS重要性，而且能夠在家中正確應(yīng)用，才能保證無創(chuàng)通氣治療有良好的依從性。

申昆玲教授醫(yī)院對(duì)患兒及其家長(zhǎng)做好家庭使用無創(chuàng)通氣的培訓(xùn)顯得尤為重要。

臨床上一些原發(fā)性鼾癥患兒雖然OAHI＜1·h－1，但伴有非常明顯的癥狀，也有神經(jīng)認(rèn)知或行為的問題。造成這些兒童神經(jīng)認(rèn)知受損的機(jī)制是什么呢?

Marcus教授影響原發(fā)性鼾癥轉(zhuǎn)歸的因素和神經(jīng)認(rèn)知受損的原因應(yīng)當(dāng)是今后的研究?jī)?nèi)容之一。當(dāng)然CHAT還可更深入，比如CHAT研究排除了小年齡、重癥以及先天綜合征同時(shí)伴有OSAS的患兒，也排除了有持續(xù)血氧飽和度減低的患兒，臨床真正治療困難的正是CHAT排除的人群。

需要說明的是，由于種族的關(guān)系，亞洲人和西方人在OSAS的發(fā)病上有所不同，希望中國的兒科醫(yī)生能有自己的研究成果在國際上展現(xiàn)，美國費(fèi)城兒童醫(yī)院呼吸科很愿意和中國的兒科醫(yī)生有更多的交流和合作。

申昆玲教授非常感謝Marcus教授關(guān)于兒童腺樣體、扁桃體肥大伴OSAS的治療問題的交流。希望有機(jī)會(huì)和Marcus教授進(jìn)行交流并進(jìn)行切實(shí)的合作，也希望兒童睡眠醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，使廣大罹患睡眠呼吸疾病的患兒得到更好的治療。

(本文編輯:張崇凡)

·論著·

(收稿日期:2015-12-12修回日期: 2016-01-17)

通訊作者申昆玲，E-mail: kunlingshen1717@163.com

基金項(xiàng)目國家科技支撐計(jì)劃: 2012BAI03B02;首都特色臨床應(yīng)用研究: Z111107058811072

DOI:10.3969/j.issn.1673-5501.2016.01.001