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        關(guān)節(jié)鏡下射頻微創(chuàng)治療老年跟痛癥的療效觀察

        2016-05-08 00:53:49滕立佳劉玉杰李益英李春寶
        中華老年多器官疾病雜志 2016年5期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        滕立佳,劉玉杰,李益英,肇 剛,齊 瑋,魏 民,李春寶

        (1解放軍總醫(yī)院骨科,北京100853;解放軍第261醫(yī)院:2骨科,3麻醉科,北京100094)

        跟痛癥(calcaneodynia)是一種慢性勞損性疾病,是老年人常見(jiàn)病之一。對(duì)保守治療無(wú)效的頑固性跟腱炎患者需要手術(shù)治療。2003年3月至2015年2月我們采用關(guān)節(jié)鏡下等離子刀(TOPAZ)微創(chuàng)治療跟腱炎32例,取得滿(mǎn)意的效果。

        1 臨床資料

        本組跟腱炎32例,其中男性20例,女性12例,平均年齡64(60~67)歲。左踝14例,右踝18例。從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間平均9(4~20)個(gè)月。查體:跟腱周?chē)錾[脹肥大(圖1),足跟部壓痛陽(yáng)性,踝關(guān)節(jié)背伸位跟腱處牽拉疼痛。MR檢查示:腓腸肌與跟腱移行處結(jié)構(gòu)紊亂,T1加權(quán)像顯示跟腱呈條狀高信號(hào),跟腱在跟骨附著處增厚,部分跟腱深層顯示高信號(hào)。術(shù)前患者均經(jīng)保守治療>3個(gè)月,效果不佳者采用手術(shù)治療。術(shù)前均行X線及MRI檢查,排除跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折、跟腱滑囊炎及跟腱斷裂。

        術(shù)前標(biāo)記跟腱外形、痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)鏡操作通道入口及血管神經(jīng)走行。采用0.5%利多卡因20 ml+1%羅哌卡因10 ml局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉成功后,患者取俯臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。在痛點(diǎn)以上20 mm旁10 mm處,分別在跟腱兩側(cè)做2個(gè)約5 mm的皮膚切口,用穿刺錐沿皮下組織與肌腱之間鈍性分離出約20 mm×30 mm的工作腔隙。采用生理鹽水3000 ml加入0.1%腎上腺素液1 ml混合后進(jìn)行持續(xù)性灌注和沖洗,以便局部止血,保持術(shù)野清晰。關(guān)節(jié)鏡下觀察發(fā)現(xiàn):病變的跟腱失去光澤,有的充血水腫,部分跟腱纖維斷裂卷曲雜亂(圖2)。用微型刨削刀和等離子刀清理增生肥厚和斷裂的纖維組織后,將TOPAZ電極插入病灶,進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下皺縮消融治療(圖3)。電極的電壓設(shè)置為2檔(175V/RMS),啟動(dòng)電源開(kāi)關(guān),通電0.5 s,于跟腱在跟骨附著區(qū)域每隔2~3 mm做1次治療,治療深度達(dá)跟骨表面,治療區(qū)呈網(wǎng)眼狀。切口無(wú)需縫合,術(shù)后佩戴踝關(guān)節(jié)支具保護(hù)6~8周,3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及彈跳活動(dòng)。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS)、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度(ROM)對(duì)術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)的功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分。采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件,對(duì)患者術(shù)后及術(shù)前數(shù)據(jù)進(jìn)行樣本均數(shù)的配對(duì)t檢驗(yàn)。

        術(shù)后32例患者獲得隨訪,隨訪時(shí)間12~35個(gè)月,平均15個(gè)月,比較手術(shù)前后VAS、AOFAS及ROM評(píng)分。結(jié)果顯示,VAS評(píng)分術(shù)后較術(shù)前明顯降低(8.3vs1.9),AOFAS評(píng)分(81.7vs54.8)及 ROM 評(píng)分(37.9vs18.2)術(shù)后較術(shù)前提高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中及術(shù)后無(wú)切口感染、血管神經(jīng)損傷、跟腱斷裂、瘢痕攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。

        2 討論

        跟腱勞損是導(dǎo)致跟痛癥的原因之一[1],好發(fā)于中老年人,尤其是愛(ài)好戶(hù)外運(yùn)動(dòng)的肥胖患者,男性多于女性,可單側(cè)或雙側(cè)同時(shí)發(fā)病。臨床表現(xiàn)為跟腱區(qū)域疼痛,活動(dòng)時(shí)疼痛加重,影響運(yùn)動(dòng)功能和日常生活。體格檢查可見(jiàn)跟腱周?chē)[脹、局部壓痛和提踵困難并誘發(fā)疼痛。跟腱炎按照病程可分為急性跟腱炎和慢性跟腱炎。急性跟腱炎表現(xiàn)為走路、跑步等運(yùn)動(dòng)時(shí)跟腱處腫痛;慢性跟腱炎表現(xiàn)為晨起時(shí)跟腱疼痛,尤其是爬山及上樓時(shí)跟腱疼痛加重[2]。

        跟腱炎的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚。研究顯示,肌腱炎與血供不良相關(guān),缺血使肌腱細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良,合成修復(fù)和重建肌腱的細(xì)胞外基質(zhì)障礙。跟腱近端由比目魚(yú)肌、腓腸肌的肌腱形成,遠(yuǎn)端止于跟骨,長(zhǎng)約15 cm,是人體最粗大的肌腱。肌腱的主要血供來(lái)源于腱系膜,隨著年齡的增長(zhǎng),腱系膜血管內(nèi)膜增厚,血供減少,肌腱的膠原發(fā)生退行性改變,彈性減弱。由于運(yùn)動(dòng)牽拉腓腸肌強(qiáng)力收縮,跟腱受到反復(fù)的牽拉損傷,跟腱纖維發(fā)生微小撕裂[3],患者沒(méi)有得到充分的休息和有效的治療,大量的膠原蛋白和肥大的成纖維細(xì)胞增生,肌腱纖維增生排列紊亂。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下觀察到的跟腱失去光澤,部分跟腱纖維斷裂卷曲、增生肥厚和大量瘢痕組織。

        跟腱炎的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。根據(jù)Michelson等[4]提出的跟痛癥治療的“三模式四階段”理念,保守治療是首選,包括休息、口服非甾體抗炎藥物、理療、局部封閉、康復(fù)訓(xùn)練、支具保護(hù)、體外沖擊波等。但仍有24.0% ~45.5%的跟腱炎患者經(jīng)保守治療效果不佳[5],需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[6]。手術(shù)治療的目的是切除增生變性的纖維瘢痕組織,改善肌腱血供和肌腱細(xì)胞基質(zhì)的增生環(huán)境,利于促進(jìn)愈合。

        研究顯示跟腱炎手術(shù)治療的成功率為67% ~97%,手術(shù)并發(fā)癥約為10%[7]。開(kāi)放手術(shù)易并發(fā)傷口感染、皮膚壞死、跟腱斷裂、血腫、術(shù)后瘢痕增生攣縮、神經(jīng)受損等。本組采用局部浸潤(rùn)麻醉關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用等離子刀(TOPAZ)微創(chuàng)治療老年跟腱炎,組織創(chuàng)傷小,操作簡(jiǎn)便,手術(shù)時(shí)間短,機(jī)體反應(yīng)輕,康復(fù)快,無(wú)需止血帶,無(wú)需插尿管,對(duì)老年人的機(jī)體影響小,安全有效。

        圖1 足跟軟組織腫脹Figure 1 The soft tissue of heel is swelling

        圖2 跟腱結(jié)構(gòu)松散紊亂,部分纖維斷裂Figure 2 The Achilles tendon’s structure is loose and disorder,and the fiber is broken

        圖3 跟腱清理后,使用TOPAZ治療Figure 3 Treatment by using TOPAZ

        等離子刀(TOPAZ)射頻消融是一種治療跟腱炎的新的微創(chuàng)技術(shù)。射頻可以改善局部毛細(xì)血管生成[8],使成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等增加[9,10],改善局部血供,促進(jìn)肌腱愈合,改善臨床癥狀,使患者術(shù)后疼痛癥狀明顯緩解。在等離子刀工作時(shí),其尖端產(chǎn)生小范圍的高能等離子區(qū),包含自由電子、離子、中性化學(xué)基團(tuán),使組織中的分子鍵斷裂。

        關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療跟腱炎,應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證:經(jīng)保守治療無(wú)效者;患者多次激素封閉治療無(wú)效者,最好停用激素注射治療>3個(gè)月,方可采用手術(shù),以免發(fā)生感染和切口不愈合;建立外側(cè)入路時(shí)要盡量緊貼跟腱外側(cè),避免損傷腓腸神經(jīng);由于術(shù)中對(duì)跟腱纖維進(jìn)行刨削清理和射頻打孔,使跟腱強(qiáng)度減弱,為防止肌腱斷裂,術(shù)后支具保護(hù)6~8周,避免彈跳及劇烈活動(dòng)。

        隨著老年人群運(yùn)動(dòng)量的增多,跟痛癥患者越來(lái)越多。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下等離子刀(TOPAZ)氣化消融術(shù)可直觀跟腱病理改變,并同期進(jìn)行微創(chuàng)治療,避免了開(kāi)放手術(shù)對(duì)腱周組織的損傷和血供的干擾及局部瘢痕組織粘連等手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后癥狀改善顯著。該手術(shù)具有微創(chuàng)、精確、安全的特點(diǎn),有利于功能康復(fù)。

        【參考文獻(xiàn)】

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