郭 旗，曲 峰，李宏亮，陸 兮，申學(xué)振，劉玉杰*

(1解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853;2南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津300071)

肩關(guān)節(jié)上盂唇前后部(superior labrum from anterior to posterior，SLAP)損傷是肩胛盂上盂唇從前至后的損傷，常常累及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱(long head of the biceps tendon，LHBT)附著處，是導(dǎo)致老年人肩關(guān)節(jié)疼痛和功能紊亂的重要原因之一，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。隨著肩關(guān)節(jié)疾病診療水平的日益提高，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)微創(chuàng)治療SLAP損傷不斷取得良好的臨床效果，但對(duì)LHBT的手術(shù)處理方式存在較多爭(zhēng)論[2]。本研究對(duì)老年SLAP損傷患者術(shù)后結(jié)果進(jìn)行歸納分析，探討關(guān)節(jié)鏡下LHBT切斷術(shù)對(duì)老年SLAP損傷的有效性和安全性。

1 臨床資料

選取2013年6月至2014年12月在解放軍總醫(yī)院骨科接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的單側(cè)SLAP損傷患者16例，其中男性9例，女性7例，年齡60～76(65.2±10.8)歲，Ⅱ型 SLAP 損傷14例，Ⅲ型SLAP損傷2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲;(2)影像學(xué)檢查(MRI/MRA)或關(guān)節(jié)鏡下診斷符合SLAP損傷;(3)遵循醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉和定期復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有既往手術(shù)史;(2)患肩合并肩袖全層撕裂;(3)患肩存在凍結(jié)肩、Bankart損傷或肩鎖關(guān)節(jié)疾病。

術(shù)前常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)X片和MRI，必要時(shí)行MRA、CT等檢查。常規(guī)禁食水8 h，預(yù)防性使用抗生素。全麻成功后，患者取健側(cè)臥位，患肢外展60°并前屈30°，4 kg力量持續(xù)皮牽引。取肩峰后外側(cè)緣向下1.5 cm處作為關(guān)節(jié)鏡入路，置入關(guān)節(jié)鏡。取肩峰前外側(cè)緣前下方3 cm處作為刨削刀和射頻刀入路。關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)前后入路探查盂肱關(guān)節(jié)，顯示肱二頭肌腱起點(diǎn)與上盂唇復(fù)合體處呈SLAP損傷。利用刨削刀、射頻等離子刀清理增生充血滑膜，射頻修整SLAP損傷及盂唇磨損部分，磨鉆磨削上方關(guān)節(jié)盂使其新鮮化，置入1或2枚3.5 mm金屬帶線錨釘(Smith＆Nephew)，尾線打結(jié)固定盂唇損傷部分。射頻切斷退變、磨損或撕裂的肱二頭肌腱，修整肱二頭肌腱斷端(圖1)。關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)外側(cè)入路探查肩峰下間隙，刨削刀清除肩峰下增生充血的滑膜，磨鉆磨除肩峰下增生骨贅，射頻修整肩袖磨損表面，術(shù)后外展外旋肩關(guān)節(jié)，肩峰無撞擊。大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，無菌敷料外敷傷口。術(shù)后肩關(guān)節(jié)周圍持續(xù)冰敷12 h，采用支具懸吊固定上肢，術(shù)后第1天即行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鐘擺練習(xí)，術(shù)后第2天開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，注意避免上臂過頂動(dòng)作和上肢負(fù)重，術(shù)后2周逐漸加大肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍直至正常水平。

術(shù)后隨訪12個(gè)月，平均隨訪13.6(12～16)個(gè)月，拍攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位以及出口位X片，記錄患肩疼痛程度、活動(dòng)度和患者滿意度等，通過加州大學(xué)洛杉磯分校(university of California at Los Angeles，UCLA)評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分、美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)評(píng)分、視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能和治療效果。

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后12個(gè)月隨訪結(jié)果表明，與術(shù)前相比，患者術(shù)后的UCLA 評(píng)分[(14.35 ±2.36)vs(34.48 ±3.68)分]、Constant-Murley評(píng)分[(41.68 ± 9.58)vs(86.39 ± 13.27)分]、ASES評(píng)分[(50.76±5.93)vs(81.59 ±9.31)分]和 VAS 評(píng)分[(4.61±1.22)vs(1.12 ±1.11)分]都得到了顯著改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且均未見明顯Popeye畸形(大力水手征)或肩峰下撞擊征，患者滿意率達(dá)100%。

2 討論

關(guān)節(jié)盂唇是肩關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，若發(fā)生損傷將會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛甚至不穩(wěn)。上盂唇是肩關(guān)節(jié)盂唇損傷最常累及的部位，其中，SLAP損傷是最常見的肩關(guān)節(jié)上盂唇損傷，占盂唇病變的80%以上[3]。SLAP損傷多見于年輕人群，尤其是長(zhǎng)期從事反復(fù)過頂動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)員，但目前其發(fā)病人群年齡存在明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)[4]，老年SLAP損傷的有效診治值得重視。

圖1 關(guān)節(jié)鏡圖像Figure 1 Arthroscopic images

臨床上治療老年SLAP損傷的手術(shù)方法包括清理、修復(fù)、LHBT切斷或固定，但手術(shù)方案的選擇仍然存在較多爭(zhēng)議。SLAP損傷常常合并有肩袖損傷、Bankart損傷、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎等其他肩關(guān)節(jié)病變[5，6]。單純采用關(guān)節(jié)鏡下清理、縫合、錨釘固定治療SLAP損傷，可能存在術(shù)后功能恢復(fù)差、翻修率高等問題，因此臨床上越來越注重對(duì)肱二頭肌腱的妥善處理[7]。Patterson等[8]對(duì) 10 503例 SLAP 損傷患者的手術(shù)方式調(diào)查研究后發(fā)現(xiàn)，SLAP損傷修復(fù)術(shù)的數(shù)量明顯減少，而LHBT固定術(shù)或切斷術(shù)顯著增多，當(dāng)伴有肩袖損傷時(shí)上述手術(shù)方案的變化趨勢(shì)更為突出。

LHBT起于肩胛骨盂上結(jié)節(jié)或上盂唇，在盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)走行后進(jìn)入肱骨結(jié)節(jié)間溝。此肌腱富含交感神經(jīng)纖維網(wǎng)絡(luò)，若長(zhǎng)期牽拉上盂唇損傷或瘢痕組織，在肱骨結(jié)節(jié)間溝與腱鞘內(nèi)反復(fù)滑動(dòng)摩擦，或者發(fā)生肌腱周圍炎性滑膜組織增生，均會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)明顯疼痛癥狀[9]。Giphart等[10]利用雙平面透視系統(tǒng)觀察患者盂肱關(guān)節(jié)，證實(shí)LHBT切斷和固定術(shù)后盂肱關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)改變微小，與自身對(duì)側(cè)正常關(guān)節(jié)相比關(guān)節(jié)移位＜1 mm。因此，當(dāng)上盂唇退變、磨損嚴(yán)重，或肱二頭肌存在明顯病變時(shí)，可采用LHBT切斷后近端或遠(yuǎn)端固定術(shù)治療SLAP損傷。研究表明，該術(shù)式具有與SLAP修復(fù)術(shù)相當(dāng)或更好的臨床效果和滿意度[11，12]。

對(duì)于老年SLAP損傷，考慮到患者活動(dòng)量減少，對(duì)屈肘等運(yùn)動(dòng)期望值降低，上盂唇往往磨損退變嚴(yán)重而愈合困難，采用單純切斷的方法處理LHBT，不僅可有效緩解疼痛，達(dá)到與LHBT固定術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床效果，還具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[13]。但是，LHBT切斷后，除了可能因肌腱斷端回縮而造成上臂外觀畸形(Popeye征或大力水手征)外，還可在一定程度上影響盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[14]。生物力學(xué)研究表明[15]，肱二頭肌腱近端缺失會(huì)失去對(duì)肱骨頭的壓制作用，可引起肱骨頭向上移位。因此，術(shù)中應(yīng)對(duì)可能引起肩峰撞擊綜合征的潛在因素積極處理，避免因肩峰下間隙狹窄等而導(dǎo)致肩袖損傷的發(fā)生。單純SLAP損傷比LHBT切斷會(huì)引起更為嚴(yán)重的盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)[16]，提示上盂唇可不依賴肱二頭肌腱而提供盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，因此對(duì)SLAP損傷積極行修復(fù)固定，以期最大程度恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

本研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)老年SLAP損傷患者，在對(duì)SLAP損傷予以清理和修復(fù)后，進(jìn)行LHBT切斷術(shù)(尤其是肌腱存在磨損、部分撕裂等病變時(shí))，必要時(shí)結(jié)合肩峰成形術(shù)，可取得較為滿意的效果，提示LHBT切斷術(shù)是治療老年SLAP損傷的有效選擇。本研究為回顧性觀察性研究，存在樣本量較少、缺乏對(duì)照組、隨訪時(shí)間較短等不足，因此關(guān)節(jié)鏡下LHBT切斷術(shù)治療老年SLAP損傷的有效性和安全性，仍然需要更進(jìn)一步的研究。

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