唐翔宇，張西峰 ，王 征，張永剛

(1解放軍第264醫(yī)院骨科，太原031000;2解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853)

退變性脊柱側凸(degenerative scoliosis，DS)是人骨骼成熟以后出現(xiàn)的脊柱側彎畸形，腰段多見，少數(shù)累及胸段及胸腰段，冠狀面脊柱側凸Cobb角＞10°，并常伴椎體旋轉滑移及脊柱矢狀面失衡等。臨床以腰背疼痛無力、神經(jīng)根性下肢疼痛、間歇性跛行及脊柱進展性畸形為主。近年來，隨著我國人口老齡化的日益加劇，老年人DS發(fā)病率有明顯上升趨勢，并成為引起老年人腰腿部疼痛的重要原因之一[1]。Pritchett等[2]研究顯示，＞50歲的DS每年平均進展1°～3°，進展相關危險因素包括：側凸 Cobb角 ＞30°、椎體側方滑移≥6 mm、頂椎Nash-Moe≥Ⅲ度旋轉、L5椎體位于髂嵴連線以上。對于彎曲較大、彎曲進展速度較快、癥狀以難以忍受的腰背疼痛無力為主的患者，目前傾向于應用脊柱矯形術進行治療。

現(xiàn)有研究認為[3，4]，退變性矢狀面力線的重建可以較好預測患者臨床癥狀的恢復程度。傳統(tǒng)理論將矯正矢狀面失平衡作為外科干預的重點。然而，老年患者多伴有其他系統(tǒng)性疾病，手術耐受力弱;同時，不少患者脊柱柔韌性差，按照傳統(tǒng)理論將腰椎矢狀面恢復至正常[骨盆入射角(pelvic incidence，PI)-9°≤術后腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)≤PI+9°]需要破壞更多的脊柱結構[5-7]，甚至需要酌情脊柱截骨，從而會延長手術時間、增多術中出血量、增加潛在并發(fā)癥可能。對于此類患者，若不勉強去除更多脊柱結構以重建正常生理脊柱矢狀力線，而進行有限的矢狀面矯形，可能在減少手術創(chuàng)傷的同時并不降低手術治療效果。

本研究通過回顧分析矢狀面有限矯形患者的術后影像學參數(shù)及臨床功能疼痛評分，并與重建至正常腰椎矢狀面的患者進行對比，證明有限矢狀面矯形(PI-18°≤術后LL＜PI-9°)治療老年DS患者的有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析2012年7月至2013年7月期間解放軍總醫(yī)院骨科接受脊柱手術的37例老年DS患者的臨床資料。其中男性15例，女性22例，年齡61～78歲。根據(jù)術后脊柱矢狀面LL恢復程度將患者分為兩組：矢狀面有限矯形組(PI-18°≤術后LL＜PI-9°，n=20)和對照組 (PI-9°≤ 術后LL≤PI+9°，n=17)。入選患者均完成臨床問卷評分：Oswestry功能障礙評分和日本矯形外科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)下腰痛評分。排除標準：(1)存在椎體壓縮骨折;(2)既往脊柱手術史;(3)嚴重骨質疏松;(4)非老年退變性脊柱側彎;(5)術前、術后末次隨訪影像學資料及臨床評分記錄不全者。

1.2 方法

影像學參數(shù)測定由2名臨床經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)師完成。冠狀位平衡參數(shù)：腰椎側凸Cobb角、頂椎偏移(apical vertebral translation，AVT)、冠狀面平衡(coronal balance，CB)。矢狀位平衡參數(shù)：LL、胸腰段后凸(thoracolumbar kyphosis，TLK)、矢狀面垂線偏移(sagittal vertical axis，SVA)、交界性后凸角(junctional kyphotic angle，JKA)。骨盆參數(shù)：PI、骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)及骶骨傾斜角(sacral slope，SS)。AVT為頂椎中點至骶骨中線間的水平距離;CB為C7垂線至骶骨中線的水平距離;TLK為T10～L2后凸角;SVA為C7垂線至骶骨后上角的直線距離，垂線位于前方為正平衡，位于后方為負平衡;JKA為融合上端椎下終板與上端椎上位椎的上終板的夾角(圖1)。設定脊柱后凸時，角度為正值;前凸時，角度為負值。

圖1 脊柱冠狀面及矢狀面影像學測量參數(shù)Figure 1 Coronal and sagittal radiographic parameters

術后隨訪1～2.5年，平均隨訪時間為1.6年。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性(P＞0.05;表1)。

2.2 兩組患者術中情況比較及術后并發(fā)癥情況

與對照組患者相比，矢狀面有限矯形組患者的出血量減少(P=0.07)、手術時間縮短(P=0.09)，但差異尚無統(tǒng)計學意義(表2)。

矢狀面有限矯形組：切口感染2例，腦脊液漏3例，暫時性神經(jīng)根疼痛2例。對照組：壓縮骨折1例，肺部感染1例，切口感染1例，腦脊液漏2例，暫時性神經(jīng)根疼痛2例。

表1 基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups(±s)

表1 基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups(±s)

LL：lumbar lordosis;TLK：thoracolumbar kyphosis;JKA：junctional kyphotic angle;PT：pelvic tilt;SS：sacral slope;SVA：sagittal vertical axis;AVT：apical vertebral translation;CB：coronal balance;JOA：Japanese Orthopedic Association

Item Limited-correction group(n=20)Control group(n=17)Pvalue Age(years)68.7 ±6.5 69.6 ±7.4 0.7 Coronal Cobb angle 34.3 ±9.7 32.0 ±8.8 0.45(degree)LL(degree) -19.2 ±8.1 -21.0 ±10.1 0.55 TLK(degree) 18.6 ±16.0 16.1 ±13.3 0.61 JKA(degree) 2.1 ±5.6 1.0 ±4.2 0.51 PT(degree) 29.7 ±10.1 26.9 ±10.5 0.41 SS(degree) 22.8 ±8.5 24.9 ±8.3 0.45 SVA(cm) 5.2 ±3.3 4.9 ±3.0 0.78 AVT(cm) 3.4 ±1.8 2.9 ±1.9 0.42 CB(cm) 1.3 ±2.6 0.9 ±2.9 0.66 Oswestry score 57.2 ±14.4 54.2 ±15.1 0.54 JOA score 11.3 ±4.2 13.0 ±5.1 0.27

表2 兩組患者術中情況比較Table 2 Comparison of blood loss and operation time between two groups(±s)

表2 兩組患者術中情況比較Table 2 Comparison of blood loss and operation time between two groups(±s)

Item Limited-correction group(n=20)Control group(n=17) Pvalue Intraoperation blood 1410±320 1630±390 0.07 loss(ml)Operation time(h)4.5 ±0.6 4.9 ±0.8 0.09

2.3 兩組患者術后末次隨訪影像學參數(shù)及臨床評分比較

兩組患者術后的LL、PT和SS間存在顯著性差異(P＜0.05)，而腰椎側凸 Cobb角、Oswestry功能障礙評分及JOA下腰痛評分等指標間的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05;表3)。各組中典型病例的X片如圖2和圖3所示。

3 討論

表3 兩組患者末次隨訪影像學參數(shù)及臨床評分對比Table 3 Comparison of radiographic parameters and the clinical scores at last follow-up between two groups(±s)

表3 兩組患者末次隨訪影像學參數(shù)及臨床評分對比Table 3 Comparison of radiographic parameters and the clinical scores at last follow-up between two groups(±s)

LL：lumbar lordosis;TLK：thoracolumbar kyphosis;JKA：junctional kyphotic angle;PT：pelvic tilt;SS：sacral slope;SVA：sagittal vertical axis;AVT：apical vertebral translation;CB：coronal balance;JOA：Japanese Orthopedic Association

Item Limited-correction group(n=20)Control group(n=17)Pvalue Coronal Cobb angle 10.8 ±9.2 8.1 ±6.4 0.32(degree)LL(degree) -37.5 ±4.6 -46.8 ±4.3 ＜0.01 TLK(degree) 6.7 ±6.5 9.8 ±6.2 0.15 JKA(degree) 7.9 ±4.3 9.6 ±3.2 0.19 PT(degree) 19.0 ±5.0 11.0 ±3.4 ＜0.01 SS(degree) 32.2 ±6.9 39.5 ±6.2 ＜0.01 SVA(cm) 2.6 ±3.5 1.8 ±2.3 0.43 AVT(cm) 0.9 ±0.8 0.7 ±0.6 0.40 CB(cm) 0.1 ±1.9 -0.5 ±1.2 0.27 Oswestry score 24.8 ±10.4 26.3 ±12.0 0.69 JOA score 23.4 ±4.8 22.1 ±5.6 0.45

圖2 DS患者X片(矢狀面有限矯形組，67歲)Figure 2 X-ray pictures of a patient(limited-correction group，67 years old)

老年DS的手術治療近年來逐步受到重視[8，9]，新一代椎弓根螺釘技術使高齡患者的脊柱畸形矯形成為現(xiàn)實[10]。由于老年DS的疾病特征復雜，解除臨床疼痛、改善生活質量是手術治療的關鍵。對于脊柱彎曲疼痛，凸側疼痛通常是側凸畸形所致肌肉疲勞或痙攣引起，而凹側疼痛則與椎間盤突出或者關節(jié)突關節(jié)增生相關。在Lenke-Silva治療分級系統(tǒng)中，Ⅲ級DS需要后路減壓+長節(jié)段融合固定[11]。而國內學者曾巖將DS患者簡化為兩類[12]：(1)臨床癥狀主要源于神經(jīng)壓迫的患者，行責任節(jié)段減壓伴或不伴有局部脊柱融合術;(2)臨床癥狀主要源于脊柱畸形的患者，需行彎曲固定融合伴或不伴有神經(jīng)減壓。

圖3 DS患者X片(對照組，69歲)Figure 3 X-ray pictures of a patient(control group，69 years old)

研究顯示，DS患者81%伴有腰前凸丟失，且相對于脊柱冠狀面彎曲，矢狀面失平衡與臨床癥狀有更大的聯(lián)系，腰椎前凸減少或后凸、骨盆矢狀面傾斜等是疼痛產(chǎn)生的重要原因[13-16]。因而，對于存在嚴重腰背痛的患者，矢狀面力線的重建是外科手術干預的重點。傳統(tǒng)認為，應將脊柱矢狀面矯正至正常范圍，以更好解決患者臨床癥狀及術后功能評分，即應用PI來評估最佳腰椎生理前凸角度(LL=PI±9°)[5-7]。然而，DS矯形手術，通常伴有較高的手術并發(fā)癥發(fā)生率，平均年齡63歲的患者術后總體并發(fā)癥發(fā)生率為39%，并隨著年齡的增加，患者并發(fā)癥的發(fā)生率也會有所增加，其中危險因素包括手術時間和為恢復脊柱正常曲度而進行更多的破壞脊柱結構操作(如截骨技術)等[17-19]。

本研究中，接受脊柱矢狀面有限矯形術的老年患者術后 LL 由 -19.2°±8.1°恢復至 -37.5°±4.6°，相對于對照組由 -21.0°±10.1°恢復至 -46.8°±4.3°，矢狀面的矯形量相對小，意味對后方組織的破壞更少，從而可更少地使用脊柱截骨術、縮短手術時間及減少術中出血。同時，脊柱矢狀面有限矯形術患者在術后末次隨訪冠狀面參數(shù)腰椎側凸Cobb角、AVT、CB等上與對照組并無明顯差異。盡管術后末次隨訪脊柱矢狀面有限矯形術患者PT和SS與對照組間差別具有統(tǒng)計學意義，然而重要的是術后兩組患者的主觀評分(Oswestry功能障礙評分和JOA下腰痛評分)無統(tǒng)計學差異，說明脊柱矢狀面有限矯形策略治療老年DS患者與傳統(tǒng)策略具有相同的臨床主觀感受。

理論上矢狀面有限矯形組在平均術中出血及手術時間方面較對照組存在優(yōu)勢，本研究結果也顯示，與對照組患者相比，矢狀面有限矯形組患者的出血量減少、手術時間縮短，但差異尚無統(tǒng)計學意義。本研究是小樣本病例臨床研究，尚需大樣本前瞻性研究來進一步證實。

Yagi等[20]認為，交界性后凸角的發(fā)生可能與術后脊柱自行維持整體矢狀面平衡有關，而若過度矯正腰椎前凸可造成漸進性胸椎后凸加重，因而恰當?shù)氖笭蠲娉C形對減少交界性后凸發(fā)生有重要作用。與以往學者提倡的積極恢復正常腰椎生理前凸不同，他們認為老年患者普遍存在正性矢狀面傾斜，恢復正常腰椎生理前凸可能導致術后漸進性胸椎后凸加重。由此可見，適度控制矢狀面矯正程度，也是防止老年DS術后近端交界性后凸發(fā)生的重要措施。

由于相關研究國內外并未見報道，而更多報道的是矢狀面的恢復程度與患者主觀感受及功能的恢復有明顯相關性[13-16]。因而，本研究矢狀面有限矯形的取值范圍較小(PI-18°≤術后LL＜PI-9°)，至于術后LL＜PI-18°的部分患者是否在一定條件下也具有同樣的臨床效果尚未進行研究。另外，該研究是基于回顧臨床病例及后續(xù)隨訪情況而進行的總結分析，即先發(fā)現(xiàn)部分患者矢狀面矯正不夠但效果尚滿意，然后進行該臨床研究，并稱該部分患者進行了“有限矢狀面矯形”。可以推測的是，相對傳統(tǒng)策略，該策略進行了較少的脊柱截骨術(尤其是SP截骨)，并更少地切除了脊柱附著的軟組織，但由于在回顧性研究中未能足夠準確詳細地收集術中相關操作信息，在研究方法部分未能描述兩組患者術中操作的差異，這也是下一步研究需要完善的重要內容。

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