申學(xué)振，李宏亮，郭 旗，陸 兮，齊 瑋，曲 峰，劉玉杰*，朱娟麗，劉 洋

(1解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853;2南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津300071)

肱骨外上髁炎，又稱(chēng)“網(wǎng)球肘”，發(fā)病率約為1% ～3%[1]，是中老年人常見(jiàn)多發(fā)病之一，嚴(yán)重影響上肢功能及患者日常活動(dòng)，采用何種方法治療一直是相關(guān)學(xué)科探討的課題之一。此病多見(jiàn)于年齡為35～65歲、長(zhǎng)期伸腕、前臂旋內(nèi)旋外的人群[2]。發(fā)病機(jī)制多為肌腱被反復(fù)牽拉，從而使肌腱產(chǎn)生微小撕裂導(dǎo)致?lián)p傷。解放軍總醫(yī)院骨科采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下等離子刀(TOPAZ)射頻于肱骨外上髁肌腱起點(diǎn)處打孔治療慢性網(wǎng)球肘患者38例，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2010年1月至2014年12月期間解放軍總醫(yī)院骨科收治的網(wǎng)球肘患者38例，其中男11例，女27例，年齡13～63歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)專(zhuān)科查體呈網(wǎng)球肘陽(yáng)性體征;(2)術(shù)前均行＞6個(gè)月的保守治療無(wú)效或療效不滿意;(3)愿意接受本治療且配合隨訪;(4)未使用激素類(lèi)藥物局部注射治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肘關(guān)節(jié)周?chē)钦邸㈥P(guān)節(jié)內(nèi)病變患者;(2)術(shù)區(qū)周?chē)腥净虼嬖谄渌蛩赜绊懯中g(shù)正常進(jìn)行的患者。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前標(biāo)記疼痛點(diǎn)位置、手術(shù)入路及神經(jīng)血管走行。采用局部浸潤(rùn)麻醉，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下手術(shù)。痛點(diǎn)遠(yuǎn)端2～3 cm皮膚切口約3 mm，鈍性分離淺深筋膜建立工作腔隙。于痛點(diǎn)位置切開(kāi)皮膚置入關(guān)節(jié)鏡排水及射頻頭，沖洗灌注后置入關(guān)節(jié)鏡觀察肌腱止點(diǎn)狀況。治療完畢，沖洗后排出腔隙內(nèi)灌注液，輔料加壓包扎。術(shù)后前臂制動(dòng)，1周后開(kāi)始伸腕練習(xí)。

術(shù)前、術(shù)后視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分及Mayo12點(diǎn)評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)效果。療效觀察采用尼莫地平法，療效指數(shù)(N)=[(治療后得分)-(治療前得分)]/治療前得分×100%。無(wú)效：N＜25%;有效：25%≤N＜50%;顯效：50%≤N＜80%;臨床痊愈：N≥80%。

術(shù)后隨訪時(shí)間＞12個(gè)月，平均15個(gè)月。

1.3 設(shè)備器械

采用Smith-Nephew關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)(直徑2.7 mm、30°廣角關(guān)節(jié)鏡，冷光源，攝像成像系統(tǒng)，監(jiān)視器，計(jì)算機(jī)視頻成像和捕捉采集系統(tǒng))。美國(guó)杰西公司Arthrocare 2000等離子儀，射頻刀頭(AS4630-01)，TOPAZ刀頭(AC4040-01)，電壓設(shè)置為 2檔(175 V/rms)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

患者病程6～28個(gè)月。10例為網(wǎng)球、羽毛球等上肢使用較多的相關(guān)運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者，無(wú)運(yùn)動(dòng)員患者，無(wú)特異性職業(yè)，以體力勞動(dòng)者居多(25例)，優(yōu)勢(shì)手發(fā)病患者30例。所有患者肱骨外上髁橈側(cè)腕伸肌起點(diǎn)處壓痛，前臂內(nèi)旋、屈腕、伸肘活動(dòng)不同程度受限，握拳患處疼痛。其中口服或(和)外用非甾體類(lèi)藥物38例，病灶局部封閉治療18例，沖擊波治療14例，癥狀均未明顯緩解。行常規(guī)專(zhuān)科查體，前臂伸肌牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性38例、前臂伸肌張力試驗(yàn)陽(yáng)性38例、運(yùn)動(dòng)應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性20例、椅子實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性29例。

2.2 手術(shù)情況

鏡下可見(jiàn)肱骨外上髁止點(diǎn)處肌腱表面毛糙，肌腱走行紊亂伴增生，部分患者肌腱止點(diǎn)出現(xiàn)不同程度的撕裂鈣化樣變。射頻清理腱膜表面增生肥厚的纖維組織，后置入TOPAZ射頻，于病灶區(qū)域間隔約3 mm垂直肱骨外上髁肌腱止點(diǎn)處網(wǎng)眼狀打孔，深度可達(dá)肱骨髁皮質(zhì)。術(shù)后治療區(qū)域呈網(wǎng)孔狀(圖1)。所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中及術(shù)后未見(jiàn)血管神經(jīng)損傷，自述疼痛癥狀及活動(dòng)受限程度較術(shù)前減輕。術(shù)后1 d出院，4周后恢復(fù)正?；顒?dòng)。

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后12個(gè)月常規(guī)專(zhuān)科查體，前臂伸肌牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性9例、前臂伸肌張力試驗(yàn)陽(yáng)性5例、運(yùn)動(dòng)應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性6例、椅子實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性8例。與術(shù)前相比，患者術(shù)后12個(gè)月的 VAS評(píng)分[(7.05 ±0.80)vs(2.47±1.36)分]和 Mayo12 點(diǎn)評(píng)分[(32.66 ±6.38)vs(13.18 ±8.44)分]都得到了顯著改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。38例患者中，臨床痊愈16例(42.0%)，顯效 18 例(47.4%)，有效2 例(5.3%)，無(wú)效 2 例(5.3%)，12 個(gè)月后的總有效率達(dá)94.7%。

3 討論

圖1 關(guān)節(jié)鏡圖像Figure 1 Arthroscopic images

目前，大部分學(xué)者認(rèn)為肱骨外上髁炎的發(fā)病原因主要為肌腱慢性勞損引起的退行性改變，表現(xiàn)為局部纖維組織變性、黏連及無(wú)菌性炎癥[3]。從事網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)的人群該病發(fā)病率較高，故而得名“網(wǎng)球肘”。由于病變部位血供差，加之反復(fù)的應(yīng)力刺激，該病的自愈能力較差。網(wǎng)球肘的治療策略應(yīng)以非手術(shù)治療方法開(kāi)始，可采用口服非甾體類(lèi)藥物、局部封閉治療、沖擊波理療或自體富血小板血漿(plateletrich plasma，PRP)注射等方法治療，效果各異[4-8]。有報(bào)道稱(chēng)[9]，約25%的患者對(duì)非手術(shù)治療不敏感，從而發(fā)展為慢性病癥。對(duì)保守治療＞3～6個(gè)月無(wú)效者，多主張手術(shù)治療。

網(wǎng)球肘的手術(shù)治療分為開(kāi)放手術(shù)、經(jīng)皮手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。其中，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小、并發(fā)癥少，因而被越來(lái)越多的臨床醫(yī)師推崇。關(guān)節(jié)鏡下治療網(wǎng)球肘，可分為關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)及關(guān)節(jié)外手術(shù)兩類(lèi)。對(duì)于明確診斷且不存在肘關(guān)節(jié)內(nèi)病變的患者，與關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相比，關(guān)節(jié)外手術(shù)能夠在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下對(duì)病變部位進(jìn)行準(zhǔn)確處理，對(duì)組織的損傷小。本研究所有患者均采用關(guān)節(jié)外手術(shù)。手術(shù)在局部麻醉下即可完成，易避開(kāi)神經(jīng)走行區(qū)域，術(shù)中可實(shí)時(shí)檢查相關(guān)神經(jīng)的功能，避免神經(jīng)損傷。手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，手術(shù)恢復(fù)時(shí)間短，并發(fā)癥少。本組患者無(wú)神經(jīng)血管并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)效果確切。

射頻TOPAZ作為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)常用的手術(shù)器械，具有電切、電凝效果好，使用方便等優(yōu)點(diǎn)。而射頻消融術(shù)治療肌腱末端疾病已獲得較為廣泛的應(yīng)用，其對(duì)肩袖損傷、臏腱炎及跟腱炎跟痛癥等已取得良好的治療效果[10]。射頻消融技術(shù)利用產(chǎn)能電極產(chǎn)生電場(chǎng)，可分解氣體并在電極周?chē)》秶鷥?nèi)形成包含電子、離子、中性化學(xué)基團(tuán)及其他中性物質(zhì)的薄導(dǎo)電氣體層。其中存在粒子的能量可以打斷軟組織內(nèi)分子的化學(xué)鍵[11]。研究顯示該過(guò)程可促進(jìn)新生血管的形成，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、α-V-整合素等生長(zhǎng)因子的表達(dá)，從而改善肌腱血供，加速愈合[12]。劉等[13]使用TOPAZ射頻治療網(wǎng)球肘患者8例，經(jīng)6個(gè)月短期隨訪，患者疼痛癥狀改善明顯。李等[14]使用TOPAZ射頻行跖腱膜局部網(wǎng)狀打孔治療慢性跟痛癥，隨訪6～12個(gè)月療效滿意。與注射PRP或肱骨外上髁肌腱止點(diǎn)處打孔等手術(shù)方法相比，該方法更加簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小。手術(shù)中使用常規(guī)射頻刀頭對(duì)伸肌總腱腱膜表面和周?chē)惓＝M織進(jìn)行清理，清除肌腱起點(diǎn)處的增生組織可顯著減少局部壓迫及炎性反應(yīng)。另通過(guò)TOPAZ射頻刀頭在肌腱上進(jìn)行深度打孔，利用射頻消融技術(shù)來(lái)促進(jìn)生長(zhǎng)因子表達(dá)，催生新生血管。劉等[15]采用普通射頻刀頭對(duì)相同位置打孔也取得了良好的治療效果。但筆者認(rèn)為普通射頻受限于刀頭直徑相對(duì)較大的特點(diǎn)，所打孔數(shù)量較少，且對(duì)肌腱造成的損傷較大。本研究使用TOPAZ射頻，其直徑小，可間隔約3 mm呈網(wǎng)格樣打孔，在減低對(duì)肌腱損傷強(qiáng)度的同時(shí)，可實(shí)現(xiàn)治療效果的最大化。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下使用TOPAZ射頻對(duì)無(wú)肘關(guān)節(jié)內(nèi)病變的網(wǎng)球肘患者療效確切，12個(gè)月后的總有效率仍達(dá)94.7%，且手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，具有特有優(yōu)勢(shì)。

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