邢宇鋒 童光東 周大橋 賀勁松 魏春山 陳英杰

摘要：目的 觀察補(bǔ)腎法干預(yù)對慢性乙型肝炎病毒（HBV）攜帶者肝組織病理的影響。方法 采用多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究方法，將600例患者隨機(jī)分為補(bǔ)腎清透組、補(bǔ)腎健脾組和對照組各200例，分別使用補(bǔ)腎清透方、補(bǔ)腎健脾方和安慰劑治療，療程52周，治療前后進(jìn)行肝穿檢查，觀察肝臟病理學(xué)改變，分別采用Knodell組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)（HAI）和Ishak纖維化評分評價(jià)肝組織炎癥活動(dòng)度和纖維化程度。結(jié)果 共得到106例病理樣本。補(bǔ)腎清透組、補(bǔ)腎健脾組和對照組治療后Knodell HAI評分下降≥2分者分別為21、18、6例（P<0.05），Knodell HAI評分上升≥2分者分別為3、2、8例（P<0.05），補(bǔ)腎清透組和補(bǔ)腎健脾組炎癥活動(dòng)度明顯低于對照組，兩治療組間作用相似（P>0.05）。補(bǔ)腎清透組、補(bǔ)腎健脾組和對照組治療后Ishak纖維化評分下降≥1分者分別為13、12、9例（P>0.05），Ishak纖維化評分上升≥1分者分別為8、3、11例，補(bǔ)腎健脾組與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），補(bǔ)腎清透組與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），補(bǔ)腎健脾組患者肝組織纖維化惡化比例明顯低于對照組。結(jié)論 補(bǔ)腎法（補(bǔ)腎清透方和補(bǔ)腎健脾方）有改善慢性HBV攜帶者炎癥活動(dòng)和延緩纖維化進(jìn)展的作用。

關(guān)鍵詞：慢性乙型肝炎；病毒攜帶者；肝組織病理；補(bǔ)腎法；臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)

中圖分類號：R259.126.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）05-0024-04

Effect of Tonifying Kidney Therapy on Pathology of Chronic Hepatitis B Virus Carriers XING Yu-feng， TONG Guang-dong， ZHOU Da-qiao， HE Jin-song， WEI Chun-shan， CHEN Ying-jie （Department of Hepatopathy， Shenzhen Hospital of TCM， Shenzhen 518033， China）

Abstract： Objective To study the effects of tonifying kidney therapy on pathology in chronic hepatitis B virus carriers. Methods With the multi-center， randomized， double-blinded and placebo-controlled methods， 600 cases of chronic hepatitis B virus carriers were divided into Bushen Qingtou group， Bushen Jianpi group and control group， 200 cases in each group， and were treated with Bushen Qingtou prescription， Bushen Jianpi prescription and placebo prescription respectively for 52 weeks. The pathological changes of the liver biopsy were observed by liver biopsy examination before and after treatment. Inflammatory active degree and fibrosis were scored with Knodell HAI and Ishak. Results The number of decreasing more than 2 points on Knodell HAI in Bushen Qingtou group， Bushen Jianpi group and control group was 21， 18， and 6 respectively （P<0.05）； the number of increasing more than 2 points on Knodell HAI in three groups was 3， 2， and 8 respectively （P<0.05）. The curative effect of Bushen Qingtou prescription， Bushen Jianpi prescription were significantly obviously better than control group， without statistical significnce between the two treatment groups （P>0.05）. The number of decreasing more than 1 points on Ishak in Bushen Qingtou group， Bushen Jianpi group， and control group was 13， 12， and 9 respectively （P>0.05）； the number of increasing more than 1 points on Ishak in Bushen Qingtou group， Bushen Jianpi group and control group was 8， 3， and 11 respectively， with statistical significance between Bushen Jianpi group and controlled group （P<0.01）， without statistical significance between Bushen Qingtou group and control group （P>0.05）， which meant BushenJianpi prescription could prevent the deterioration of liver tissue fibrosis more significantly than placebo prescription did. Conclusion Tonifying kidney therapy， including Bushen Qingtou prescription and Bushen Jianpi prescription， can inhibit the inflammatory activity and slow down the fibrosis progression of the chronic HBV carriers.

Key words： chronic hepatitis B； virus carrier； liver pathology； tonifying kidney therapy； RCT

中醫(yī)認(rèn)為，乙型肝炎病毒（HBV）屬濕熱疫毒之邪，慢性HBV攜帶者處于正氣不足、邪氣留戀的階段，清代溫病學(xué)家柳寶詒的“腎虛伏氣”理論為慢性HBV攜帶治療提供了理論依據(jù)，HBV攜帶者的發(fā)病與正氣的強(qiáng)弱、感邪的輕重以及正邪的斗爭有關(guān)。我們認(rèn)為，慢性HBV攜帶者病變涉及肝、脾、腎，其本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，疫毒侵襲為標(biāo)，脾腎虧虛為本，依據(jù)“伏氣溫病”理論，“腎虛邪伏”是慢性HBV攜帶者主要病機(jī)，擬定補(bǔ)腎法（補(bǔ)腎清透和補(bǔ)腎健脾）干預(yù)慢性HBV攜帶者。前期采用補(bǔ)腎清透法治療慢性乙型肝炎及HBV攜帶者62例，其抑制HBV DNA及e抗原陰轉(zhuǎn)效果皆明顯優(yōu)于對照組[1]。

目前對慢性HBV攜帶者的治療是一個(gè)國際性難題，國內(nèi)外各大指南皆不推薦對免疫耐受期的患者進(jìn)行抗病毒治療。深圳市中醫(yī)院肝病科牽頭國家科技重大專項(xiàng)“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”“慢性乙肝病毒攜帶者的證候規(guī)律及中醫(yī)藥治療方案研究”，在慢性HBV攜帶者的中醫(yī)藥干預(yù)方面做了有益的探索。我們選擇全國不同地域600例慢性HBV攜帶者進(jìn)行治療，通過中醫(yī)補(bǔ)腎法臨床干預(yù)并進(jìn)行治療前后肝穿檢查，評估補(bǔ)腎法對慢性HBV攜帶者肝組織病理改變的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源及分組

600例慢性HBV攜帶者來自2009年5月-2010年5月全國19家研究中心肝病專科。采用嚴(yán)格的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的研究方法，將600例患者按1∶1∶1比例隨機(jī)分為2個(gè)試驗(yàn)組（補(bǔ)腎清透組、補(bǔ)腎健脾組）和1個(gè)對照組，每組200例，分別使用補(bǔ)腎清透方、補(bǔ)腎健脾方和安慰劑治療，療程52周。具體分組方法如下：由廣州中醫(yī)藥大學(xué)DME中心人員采用SAS 9的PROC PLAN完成程序編寫和隨機(jī)化操作，將隨機(jī)分配結(jié)果通過位于廣州中醫(yī)藥大學(xué)的語音交互式中央隨機(jī)分配系統(tǒng)發(fā)布?；颊唔樞蛱柤皩?yīng)的隨機(jī)數(shù)字和分組結(jié)果（即受試者分配到A、B或C組）為一級盲底，再將A、B、C組用藥（及A、B、C各代表的藥物）編盲，此為二級盲底，記錄所有操作過程并妥善保存。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中國慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》[2]慢性HBV攜帶者診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血清HBsAg、HBeAg和HBV DNA檢測陽性者；②在1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次及以上，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）均在正常范圍；③肝組織學(xué)檢查無明顯異常。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]及前期研究結(jié)果[4]，辨證為脾腎虧虛證候或腎虛體質(zhì)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性HBV攜帶者診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～65歲，或HBsAg陽性病史超過20年；③ALT水平<40 U/L；④HBV DNA定量>105 IU/mL，<109 IU/mL；⑤HBsAg定量>10 IU/mL，<105 IU/mL；⑥簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入選前24周內(nèi)曾經(jīng)使用過抗病毒類藥物（核苷類藥物或干擾素）；②酒精性、藥物性肝炎，1個(gè)月內(nèi)參加其他肝炎藥物的試驗(yàn)；③非活動(dòng)性HBsAg攜帶者；④肝硬化或血清甲胎蛋白升高者；⑤1年內(nèi)出現(xiàn)血清ALT或AST不正常；⑥感染甲、丙、丁、戊、庚型肝炎；⑦合并代謝性疾病或者自身免疫性肝??；⑧神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他嚴(yán)重臟器疾病者；⑨妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.4 觀察指標(biāo)與方法

患者分別于治療前后在全國19家研究中心行快速肝穿刺活組織檢查，采集到的肝組織標(biāo)本投入4%中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，標(biāo)本送至本院病理科檢測。所有蠟塊采用5 μm連續(xù)切片，分別進(jìn)行HE、網(wǎng)狀纖維染色和Masson染色。肝組織病理（炎癥活動(dòng)度及纖維化程度）采用國際通用的評分方法：炎癥活動(dòng)度采用Knodell組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)（histological activity index，HAI）評分，評分下降≥2分為改善，評分上升≥2分為惡化[5]；肝纖維化程度采用Ishak纖維化評分，評分下降≥1分為改善，評分上升≥1分為惡化[6]。具體評分方法見表1、表2。

2.2.2 Knodell HAI評分惡化情況比較 補(bǔ)腎清透組、補(bǔ)腎健脾組和對照組治療后Knodell HAI評分上升≥2分者分別為3、2、8例，上升<2分者分別為39、31、23例，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。補(bǔ)腎健脾組與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.727，P=0.030），補(bǔ)腎清透組與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.854，P=0.028），兩治療組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.035，P=0.852）。表明對照組患者肝組織炎癥活動(dòng)度的惡化程度明顯大于補(bǔ)腎清透組和補(bǔ)腎健脾組，兩治療組惡化程度相似。

2.3.2 Ishak纖維化評分惡化情況比較 補(bǔ)腎清透組、補(bǔ)腎健脾組和對照組治療后Ishak纖維化評分上升≥1分者組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表7。補(bǔ)腎健脾組與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.515，P=0.011），補(bǔ)腎清透組與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.503，P=0.114），兩治療組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.464，P=0.226）。表明補(bǔ)腎健脾治療組患者肝組織纖維化惡化程度明顯低于對照組，補(bǔ)腎清透組療效則不明顯。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。中醫(yī)的“腎”與機(jī)體的免疫功能有著密切的聯(lián)系。本研究采用多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲嚴(yán)格對照臨床試驗(yàn)，針對HBV攜帶狀態(tài)的脾腎虧虛的本質(zhì)，設(shè)計(jì)補(bǔ)腎法（補(bǔ)腎清透方和補(bǔ)腎健脾方）干預(yù)慢性HBV攜帶者。

清和透是治療邪氣內(nèi)伏的主要方法，補(bǔ)腎與清透合用可從根本上針對HBV攜帶者“脾腎虧虛、邪伏內(nèi)郁”的核心病機(jī)[4，7-8]。補(bǔ)腎清透方中淫羊藿、菟絲子、墨旱蓮、女貞子固補(bǔ)腎精，四逆散（柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草）開泄分消、透邪外出，配合葉下珠清熱解毒利濕，桃仁活血，虎杖清熱利濕，全方補(bǔ)中有清，清中含透，融補(bǔ)、清、透、活為一體，有補(bǔ)腎透邪、活血利濕功效。

《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！甭訦BV攜帶者病位在肝，但從“脾腎虧虛”的核心病機(jī)和治未病的角度出發(fā)，健脾就顯得尤為重要。補(bǔ)腎健脾方中淫羊藿、菟絲子、牛膝、枸杞子以補(bǔ)肝腎，黃芪、白術(shù)、茯苓、豬苓以健脾祛濕，脾腎同補(bǔ)，為本方核心，配合葉下珠清熱解毒利濕，丹參、三七、郁金、枳殼以活血行氣。全方脾腎并補(bǔ)，配伍得當(dāng)，有補(bǔ)腎健脾、解毒活血功效。

本研究通過補(bǔ)腎法干預(yù)慢性HBV攜帶者52周后，補(bǔ)腎清透組、補(bǔ)腎健脾組和對照組患者Knodell HAI評分改善者組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），補(bǔ)腎清透和補(bǔ)腎健脾治療組療效明顯優(yōu)于對照組，兩治療組之間療效相似。3組治療后Ishak纖維化評分改善者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），表明補(bǔ)腎法（補(bǔ)腎清透、補(bǔ)腎健脾）可有效改善慢性HBV攜帶者炎癥活動(dòng)，并有延緩纖維化進(jìn)展的作用，與唐氏等[9]采用補(bǔ)腎健脾顆粒治療腎虛型慢性HBV攜帶者結(jié)果一致。

本研究觀察補(bǔ)腎法干預(yù)慢性HBV攜帶者的病理學(xué)改變，取得了一定的成果，但第2次肝穿例數(shù)偏少，可能影響病理學(xué)判斷；此外，肝臟病理組織變化相比血清學(xué)變化緩慢，1年的干預(yù)時(shí)間較短，且只能反映肝組織變化的趨勢，仍需要延長療程與隨訪時(shí)間來觀察其長期療效。因此，本研究結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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