戚海紅，方曉虹

(開平市中醫(yī)院放射科，廣東開平529300)

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結(jié)核性與肺癌性胸膜炎CT對(duì)比分析

戚海紅，方曉虹

(開平市中醫(yī)院放射科，廣東開平529300)

關(guān)鍵詞結(jié)核;肺癌;胸膜炎; CT掃描;對(duì)比分析

正常胸膜的功能除進(jìn)行胸液的形成和轉(zhuǎn)運(yùn)外，可幫助維持肺的形態(tài)及在胸壁與肺之間力傳遞上起作用。高分辨率CT表現(xiàn)為覆蓋于肺與縱隔表面1～2 mm軟組織線狀陰影，但常規(guī)CT掃描不能直接顯示。胸膜炎是致病因素刺激胸膜所致的胸膜病理反應(yīng)。多種病因均可引起，如結(jié)核、惡性腫瘤、感染、結(jié)締組織病、肺栓塞等，大多為繼發(fā)于肺部和胸部的病變，也可為全身性疾病的局部表現(xiàn)。結(jié)核與肺癌是最常見的2種，胸膜炎是這2種疾病的延伸發(fā)展過程。本研究對(duì)142例胸膜炎患者進(jìn)行CT檢查，對(duì)比CT影像特征，以提高對(duì)這2種疾病所導(dǎo)致的胸膜炎鑒別診斷水平。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年2月至2014年12月142例經(jīng)結(jié)核菌檢查與培養(yǎng)或針式及胸腔鏡活體組織檢查證實(shí)的結(jié)核性與肺癌性胸膜炎患者，年齡21～95歲，平均( 62±5)歲，男89例，女53例。1.2檢查方法采用Asteion高分辨全身螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行檢查。電壓設(shè)為120 KV，電流設(shè)為190 MA。常規(guī)層厚及層距設(shè)為5 mm，局部進(jìn)行層厚及層距設(shè)為1～2 mm加以薄層掃描，常規(guī)肺部進(jìn)行增強(qiáng)掃描，造影劑采用三代顯造影劑。肺窗窗寬: 650，窗位: 1 300?？v隔窗窗寬: 35，窗位: 250?；颊卟捎醚雠P位，掃描前讓患者熟悉屏氣，掃描時(shí)要屏氣一次快速掃描完，減少呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)掃描的影響。再根據(jù)圖像進(jìn)行選擇性薄層掃描。

2　結(jié)果

正常胸膜很薄，覆蓋于肺和縱隔表面，見圖1，常規(guī)CT不易直接顯示。結(jié)核性胸膜炎致胸腔積液:左側(cè)見大量胸腔積液，胸膜較均勻增厚，并似見分隔，見圖2。結(jié)核致胸膜增厚粘連:右上肺見局部胸膜明顯增厚粘連，見圖3。肺結(jié)核致右上肺包裹性積液:右上肺見梭形包裹性積液，見圖4。肺癌致鄰近胸膜增厚:右上肺肺癌侵犯鄰近胸膜，致胸膜明顯增厚，并致胸膜不均勻增厚，邊緣欠光整，見圖5。左上肺癌侵犯胸膜，致局部胸膜明顯增厚，并見癌性胸腔積液，見圖6。

圖1　CT:正常胸膜

圖2　CT:結(jié)核性胸膜炎致胸腔積液

圖3　CT:結(jié)核致一胸膜增厚、粘連

圖4　CT:結(jié)核致右上肺包裹性積液

圖5　CT:肺癌致鄰近胸膜增厚

圖6　CT:左上肺癌侵犯胸膜

結(jié)核性胸膜炎病例94例，肺癌性胸膜炎45例，結(jié)核合并肺癌3例。發(fā)病年齡以結(jié)核性胸膜炎病例年輕，平均年齡為( 45±3)歲，肺癌性胸膜炎平均年齡為( 61±4)歲。結(jié)核性胸膜炎的CT特異性較肺癌性強(qiáng)，特征較明顯。

3　討論

大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性疾病，其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀［1］。胸腔積液所致的局部癥狀主要表現(xiàn)為積液對(duì)胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)更為明顯。

結(jié)核性胸膜炎是導(dǎo)致胸腔積液的最常見原因，以滲出性胸膜炎表現(xiàn)明顯，一般發(fā)生于中青年患者，體征與積液量和積聚部位有關(guān)。CT表現(xiàn)為胸膜或葉間裂呈弧形或條形增厚，邊緣光整，高分辨率CT內(nèi)可見線形或月芽形稍低密度影，與CT掃描體位有關(guān)，積液多見于下后內(nèi)胸壁胸膜內(nèi)，與早期癌性胸膜炎不同，結(jié)核性胸膜炎累及胸膜面較寬，呈寬面分布，無附壁結(jié)節(jié)，邊緣光整，增強(qiáng)掃描胸膜稍呈輕微強(qiáng)化，積液量少時(shí)常規(guī)CT有時(shí)難以與單純胸膜增厚相鑒別。積液中等量CT表現(xiàn)為積液增多，弧形、半月形或梭形面增寬，內(nèi)CT值為液性密度，密度較為均勻，并見明顯壓縮肺組織，可見稍強(qiáng)化胸膜影。與結(jié)核性胸膜炎不同，癌性胸膜炎明顯增厚、厚薄不一，常見壁結(jié)節(jié)及內(nèi)粘連，在鄰近肺內(nèi)常見腫塊陰影。炎癥消退后，結(jié)核性胸膜炎可恢復(fù)至正常，或發(fā)生兩層胸膜相互粘連及鈣化。CT表現(xiàn)為線形軟組織影或線形、弧形鈣化改變。癌性胸膜炎甚少見鈣化并增厚明顯、壁結(jié)節(jié)常見，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化較明顯。干性胸膜炎時(shí)，胸膜表面有少量纖維滲出，CT影像上胸膜增厚粘連明顯，有時(shí)與不典型癌性胸膜炎難以區(qū)分，需結(jié)合臨床分析，如發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)或肺內(nèi)腫塊影，多考慮癌性胸膜炎。結(jié)核性膿胸較為少見，多是胸腔積液合并感染積膿，與肺癌性胸膜炎不同在于易引起高燒不退，CT影像上內(nèi)見小氣泡影為其特征性表現(xiàn)。

結(jié)核性胸膜炎CT影像上的表現(xiàn)，一般將其分為5類: ( 1)單純滲出性胸膜炎:主要征像為游離性胸腔積液。掃描呈沿后胸壁新月形液性密度影，邊緣清楚，積液呈均勻液性密度影，后部局部肺紋理聚攏，當(dāng)積液量增加時(shí)，將肺壓迫向內(nèi)形成不同程度的肺不張。( 2)單純性局限性胸膜炎:主要表現(xiàn)為胸膜局限增厚。掃描示胸膜腔內(nèi)積液較少或無，胸膜較為局限性均勻增厚，偶見胸膜結(jié)節(jié)影，CT表現(xiàn)為半球或扁平狀，與胸壁夾角多呈鈍角，其密度高于液體，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯，跟增厚胸膜密度一致。( 3)滲出及局限胸膜病變共存:主要表現(xiàn)為胸腔包裹性積液。掃描示積液多發(fā)生在下肺部，可單發(fā)或多發(fā)，可見“胸膜分離征”或“透鏡征”。發(fā)生于葉間裂，為與之行程一致的梭形、條形或條片狀水樣密度影。增強(qiáng)掃描邊界更清楚。( 4)局限性胸膜炎合并膿胸:主要表現(xiàn)為包裹性積液合并感染積膿。掃描示包裹性積液內(nèi)密度增高，增強(qiáng)更明顯，邊緣增厚明顯。有時(shí)可見小氣泡影，為特征性影像表現(xiàn)。( 5)慢性胸膜炎:主要表現(xiàn)為胸膜廣泛性增厚、粘連、鈣化。CT可顯示慢性結(jié)核性胸膜炎的病理過程，早期病變反復(fù)發(fā)作后，出現(xiàn)粘連、包裹、胸膜增厚及鈣化。影像上見胸膜明顯增厚，并見局部粘連，并見弧形鈣化條影，有時(shí)鈣化較為廣泛，形成“盔甲肺”。

胸膜是肺癌常見的侵犯和轉(zhuǎn)移部位，包括直接侵犯和種植性轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)因有無胸腔積液及胸水的多寡而異，中老年胸腔積液，尤其是血性胸液，積液多不易消退，應(yīng)考慮為肺癌侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜腔所致。CT影像表現(xiàn)與結(jié)核性胸膜炎最大不同點(diǎn)在于胸膜厚薄不一，并常見壁結(jié)節(jié)或粘連，鄰近肺野內(nèi)?？赡[塊影侵犯及多處轉(zhuǎn)移灶，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，邊緣欠光整。胸腔積液增多較快，病情進(jìn)展較快，愈后較差。

肺癌性胸膜炎CT影像上的表現(xiàn)有以下幾個(gè)要點(diǎn): ( 1)胸膜凹陷征:腫瘤側(cè)細(xì)線條影和胸膜側(cè)對(duì)稱的小三角形軟組織密度陰影，是肺癌直接侵犯胸膜的征像之一。多數(shù)人認(rèn)為這是肺癌的特異性表現(xiàn)。( 2)胸膜胸壁的浸潤(rùn):胸膜外脂肪層消失，即胸壁最內(nèi)側(cè)的胸膜線顯示不清，腫瘤與胸壁交界面不整，兩者交角呈鈍角，以廣基相連接，或與腫瘤相接觸胸膜呈盤狀增厚等改變均提示局部胸膜浸潤(rùn)性改變，增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化。( 3)胸腔積液與胸膜不規(guī)整增厚:肺癌肋骨破壞或胸壁軟組織腫塊，同時(shí)縱隔胸膜或心包不規(guī)則增厚，同側(cè)肺門及縱隔常見淋巴結(jié)腫大。肺癌轉(zhuǎn)移或直接侵犯胸膜腔時(shí)，會(huì)引起胸膜滲出大量胸水，CT顯示出腫瘤直接侵犯時(shí)局部胸膜不規(guī)則增厚，胸膜常厚薄不均，多見結(jié)節(jié)，有時(shí)數(shù)目不一，增強(qiáng)掃描示不規(guī)整增厚的胸膜及壁結(jié)節(jié)有強(qiáng)化。

綜上所述，在肺結(jié)核與肺癌引起的胸膜炎的病理變化中，能細(xì)致詳微顯示出這兩種常見疾病的實(shí)際影像表現(xiàn)，通過CT多功能的影像分析方法進(jìn)對(duì)比分析，能顯示出細(xì)微的病情影像變化，利于對(duì)此兩種疾病的影像診斷，是對(duì)臨床診斷的重要資料補(bǔ)充，對(duì)臨床病情評(píng)估及治療方案的設(shè)定有非常重要的意義與價(jià)值。

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(吳迪編輯)

收稿日期2015－10－22

doi:10.16753/j.cnki.1008－2344.2016.01.008

中圖分類號(hào)R521.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼B

文章編號(hào)1008－2344( 2016) 01－0025－02