蘇利偉 任應娜 李真

不同通氣量配合低壓力二氧化碳氣腹在后腹腔鏡手術中的運用*

蘇利偉 任應娜 李真

(寶雞市中心醫(yī)院麻醉科, 陜西 寶雞 721000)

目的 探討不同通氣策略配合低壓力二氧化碳氣腹在后腹腔鏡手術中的運用效果。方法 選擇120例后腹腔鏡手術患者，按通氣量(MV)將患者分為兩大組：正常通氣組(A)和過度通氣組(B)，每組根據(jù)呼吸頻率(f)與潮氣量各(VT)分為2個小組，正常通氣組：A1 組30例f=15次/min，VT=8 mL /kg；A2組30例，f=12次/min，VT=10mL/kg；過度通氣組：B1 組30例，f=14次/min，VT=10mL /kg，B2組30例，f=16次/min，VT=9mL/kg，于氣腹前5min(T0)、氣腹后30min(T1) 、氣腹后60min(T2) 以及放氣后10min(T3)監(jiān)測血流動力學指標心率(HR) 平均動脈壓(MAP)和中心靜脈壓(CVP) ；檢測pH、血氣指標動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和 動脈血氧分壓(PaO2)；同時記錄手術時間、術中出血量 、術后12h、24h肩部及上腹部疼痛的發(fā)生情況。結果 A、B兩組氣腹前較氣腹后HR、MAP、CVP、pH、PaCO2、PaO2均有顯著性變化(P<0.05)；氣腹時，B組和A組的pH和PaCO2有顯著性差異(P<0.05)；A組內(nèi)，A1和A2的pH和PaCO2無顯著性差異(P>0.05)，B組內(nèi)，B2 pH下降較B1小，PaCO2升高較B1小，有顯著性差異(P<0.05)。不同通氣參數(shù)對同時記錄手術時間、術中出血量 、術后12h、24h肩部及上腹部疼痛的發(fā)生情況影響不大(P>0.05)。結論 適當增加通氣量，提高通氣頻率配合低壓力CO2氣腹可以減低CO2吸收，減輕并發(fā)癥發(fā)生率，是有效的后腹腔鏡手術方式。

通氣策略；低壓力二氧化碳氣腹；后腹腔鏡

腹腔鏡手術是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，與傳統(tǒng)的開放手術比較，具有創(chuàng)傷小，出血少，恢復快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點，且長期隨訪顯示其預后與開放性手術無顯著性差異，已成為泌尿外科最常用的術式之一[1～3]。后腹腔鏡手術中需持續(xù)灌注CO2以形成氣腹作為手術操作空間，研究發(fā)現(xiàn)[4，5]，持續(xù)灌注低壓力CO2較常規(guī)壓力對患者PaCO2、pH的影響小，且術后疼痛發(fā)生率較低。同時由于患者的年齡，體重，心肺功能等對患者機體功能也有較大影響，本研究采用術中不同通氣策略配合低壓力CO2探討有效后腹腔鏡手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月～2014年12月來我院行后腹腔鏡手術患者120例，男62例，女58例，年齡23～62歲，體重46～76kg，ASAⅠ～Ⅱ級,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<30kg/m2,排除妊娠及哺乳期患者，心肺功能不良，術中出現(xiàn)皮下氣腫或術中轉(zhuǎn)開腹患者，其中腎上腺腫瘤切除術50例，腎囊腫去頂引流70例。氣腹壓力設定為10mmHg,按通氣量(MV)將患者分為2大組，正常通氣組(A)和過度通氣組(B)，兩大組根據(jù)呼吸頻率(f)與潮氣量各(VT)分為2個小組，正常通氣組：A1 組30例f=15次/min，VT=8 mL /kg；A2組30例，f=12次/min，VT=10mL /kg；過度通氣組：B1 組30例，f=14次/min，VT=10mL/kg，B2組30例，f=16次/min，VT=9mL/kg。兩組患者性別、年齡、體重等差異均無統(tǒng)計學意義，均簽具知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 采用靜吸復合氣管內(nèi)麻醉，所有患者術前30min均肌注苯巴比妥鈉0.1g,阿托品0.5mg。麻醉誘導用藥：咪唑安定0.1mg/kg,芬太尼4μg/kg,依托咪酯0.3mg/kg,順式阿曲庫銨0.1mg/kg。術中以七氟醚-芬太尼-維庫溴胺維持麻醉。氣管插管后接麻醉機(Mindray WATO EX-65)控制呼吸，按分組方法調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，其他參數(shù)各組一致，吸入氧濃度為99%，氧流量為1.0～1.5 L /min，吸呼比為1∶2。

1.3 觀察指標 分別在患者麻醉插管后氣腹前5min(T0)、氣腹后30min(T1) 、氣腹后60min(T2) 以及放氣后10min(T3)監(jiān)測血流動力學指標心率( HR) 平均動脈壓( MAP)和 中心靜脈壓( CVP) ；檢測pH、血氣指標動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和 動脈血氧分壓(PaO2)；同時記錄手術時間、術中出血量 、術后并發(fā)癥、12h、24h肩部及上腹部疼痛的發(fā)生情況。術后每3個月復查1次，隨訪3～24個月。

2 結果

2.1 AB兩組患者的HR、MAP和CVP氣腹后較氣腹前都有升高，各組內(nèi)不同時段，T2和T3較T0，HR、MAP和CVP有顯著性差異(P<0.05)，相同時間段，組間比較無顯著性差異(P>0.05)。

2.2 A、B兩組T1和T2時pH有顯著性差異(P<0.05)；B2較B1 pH下降趨勢小，有顯著性差異(P<0.05)，見表1。

2.3 不同時間段，PaCO2和 PaO2在氣腹后30min較氣腹前都有顯著性變化。氣腹后，A組和B組PaCO2有顯著性差異(P<0.05)，A組內(nèi)，A1和A2無顯著性差異(P>0.05)，B組內(nèi)，B2 PaCO2較B1升高較小，有顯著性差異(P<0.05)。放氣后10min(T4)PaCO2和PaO2均基本降至氣腹前水平，與氣腹前無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

2.4 兩組手術時間、術中出血量和術后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)，見表3；B組術后12h、24h肩部及上腹部疼痛率略低于A組，見表4。

2.5 隨訪 120例中12例隨訪9個月后失訪，9例12個月后失訪，其余隨訪24個月后，預后良好。

表1 各組不同時段pH比較

表2 各組不同時段PaCO2、 PaO2 比較

表3 手術時間與術中出血量比較

表4 術后12h、24h肩部及上腹部疼痛的發(fā)生情況[n(×10-2)]

3 討論

1992年，Gagner首次報道了運用腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術[6]。腹腔鏡技術被廣泛運用于腎上腺手術中。該術式具有手術切口小、創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快等特點，逐漸取代傳統(tǒng)開放手術方式。腹腔鏡手術分為經(jīng)腹腔手術和經(jīng)腹腔后手術，前者手術空間大，解剖標識明確，是國外外科手術醫(yī)生首選的一種術式[7]，但經(jīng)腹腔入路的腹腔鏡手術易引起腹膜炎，對腸道干擾也較大，易出現(xiàn)腸損傷，腸麻痹等。采用經(jīng)腹膜后途徑手術空間較小，解剖標識相對缺乏清晰，但更符合腎臟解剖學特點，且入路直接，不受腹腔臟器的影響，對腹腔干擾少，避免因有腹腔手術史的患者不能再次經(jīng)腹腔手術[8]。相關資料發(fā)現(xiàn)，一般認為經(jīng)腹腔后手術優(yōu)于經(jīng)腹腔手術[9，10]。但由于后腹腔鏡手術手術空間較小，相比于經(jīng)腹膜手術需要更高的氣腹壓力，腹膜后腔的結締組織結構疏松，且后腔血管豐富，缺乏腹膜覆蓋，極有利于高壓CO2的彌散，易引起血流動力學變化，發(fā)生皮下氣腫以及高碳酸癥(HC)。HC直接或間接刺激血管運動中樞，使心率增快、心肌耗氧量增加,影響循環(huán)功能，同時對腹膜后的血管及臟器產(chǎn)生壓迫引起腹腔壓力增高，造成損害，解除氣腹后，也易造成二次傷害[11]。

為減少CO2的吸收和消耗，可采用無瓣的鞘殼[7]。而在腹腔鏡膽囊切除手術中應用低壓力氣腹能減輕術后疼痛，有利于保護患者的肺功能[12]。動物實驗也發(fā)現(xiàn)低壓力CO2氣腹也能避免解除氣腹后由于缺血性再灌注造成的二次損傷。由于本研究采用相對較小的氣腹壓力(10mmHg)，下膈肌上抬有限，膈下神經(jīng)牽拉作用弱，術后患者僅表現(xiàn)輕微疼痛[13]，并且碳酸的吸收也相對較少，因此術后12h、24h肩部及上腹部疼痛發(fā)生率相對較低，為13.3%、15.0%。

本研究PaCO2和 PaO2在氣腹后30min較氣腹前都有升高，且A組和B組有顯著性差異。由于CO2進入血液，持續(xù)蓄積，形成碳酸，導致血液pH下降，PaCO2升高。而呼吸道是排除CO2的唯一途徑，通過改變潮氣量(VT)和呼吸頻率(f)可以一定程度上增加通氣量來增加CO2的排出量，減輕HC的發(fā)生率，臨床上認為適當增加10%～15%的通氣量可以較好解決CO2吸收。本研究顯示增加呼吸頻率有助于減少pH值下降的程度和降低PaCO2。

當氣腹壓力小于15mmHg時，血流動力學會有顯著性變化[14]。本研究采用低壓力氣腹，氣腹壓力為10mmHg,發(fā)現(xiàn)術中CO2氣腹時，不同組HR、MAP和CVP氣腹前較氣腹后都有升高，差異較大，但AB組在相同時間差異不大。中至重度的HC( PaCO2為55～70 mmHg) 將導致心血管系統(tǒng)功能顯著變化[ 15]。由于未出現(xiàn)較嚴重的HC，不同通氣策略對HR、MAP和CVP影響并不大。因后腹腔鏡手術空間較小，手術時間相對較長，氣腹60min較30min，pH降低，PaCO2和 PaO2均有升高，但對術后出血量以及并發(fā)癥影響不大。放氣后，各組pH、PaCO2和 PaO2均恢復正常值。

4 結論

B2為4種通氣策略最優(yōu)組合，即適當增加通氣量，提高通氣頻率有利于減少HC以及皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生率。

[1]王東, 劉競, 邱明星.后腹腔鏡腎癌根治術 32 例臨床體會[J]，西部醫(yī)學，2010,22(9)：1660-1663.

[2]陳偉光，余剛，高紹青，等. 后腹腔鏡 CO2氣腹對患者血流動力學及血氣的影響[J]. 當代醫(yī)學，2013，19(2):1-2.

[3]盧明軍，郭建榮，邵怡,等.不同通氣策略對腹膜后腔鏡手術患者血流動力學血氣及呼吸力學的影響[J].山東醫(yī)藥，2014，54(17):48-50.

[4]Joshipura VP,Haribhakti SP,Patel NR,etal．A prospective randomized,controlled study comparing low pressure versus high pressure pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy[J]． Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19(3)：234-240.

[5]余剛，吳顏娟，楊水華,等.低壓性后腹腔鏡CO2氣腹對患者機能的影響[J].當代醫(yī)學，2012，18(17):42-44.

[6]Gagner M，Lacroix A，Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushings syndrome and pheochromocytoma[J]. J New EnglMed，1992，327(14):1033-1036.

[7]彭建,郭建軍.后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的臨床應用[J]西部醫(yī)學，2015，27(5)：782-184.

[8]孟凡敏，徐忠華，徐英明,等.后腹腔鏡與小切口腎囊腫去頂術治療腎囊腫的對比研究[J].中外醫(yī)學研究，2013，11(3)：1-4.

[9]Schiff JD，Palese M，Vaughan ED,etal.Laparoscopic open par-

tial nephrectomy in consecutive patients：the Cornell experience[J].Bju Intm，2005，96(6)：811-814.

[10] 王永光，張利東，徐建國,等.全麻下后腹腔鏡手術對循環(huán)和呼吸功能的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(1):15-18.

[11] Herati AS, Andonian S,Rais-Bahrami S,etal.Use of the Valveless Trocar System Reduces Carbon Dioxide Absorption During Laparoscopy When Compared Wit h Standard Trocars[J].Urology, 2010, Sep30.

[12] Joshipura VP,Haribhakti SP,Patel NR,etal．A prospective randomized,controlled study comparing low pressure versus high pressure pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystect- omy[J]．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19(3)：234-240.

[13] 宋明山, 陳峰, 劉志峰,等.低壓力 CO2氣腹在后腹腔鏡手術中對機體功能的影響[J].泰山醫(yī)學院學報，2010，31(10)：773-775.

[14] 房明.腹腔鏡手術中氣腹對循環(huán)、呼吸、神經(jīng)內(nèi)分泌的影響[J].吉林醫(yī)學,2007,28(16)：1733-1734.

[15] Hsieh CH. Laparoscopic cholecystectomy for patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Laparoendosc Adv Surg Tech A，2003，13(1):5-9.

Different ventilation strategies with low pressure carbon dioxide pneumoperitoneum in laparoscopic operation.

SU Liwei,REN Yingna,LI Zhen

(DepartmentofAnesthesiology,CentralHospitalofBaoji,Baoji721000,Shanxi,China)

Objective To explore the effect of different ventilation strategies with low pressure pneumoperitoneum on laparoscopic operation. Methods 120 patients with laparoscopic surgery, according to the ventilation (MV) the patients, were divided into the normal ventilation group (group A) and excessive ventilation group (group B). According to the respiratory frequency (f) and tidal volume each (VT), group A was divided into group A1 (n=30, f= 15 times/min, VT=8 ml/kg) and group A2 (30 cases, f=12 times / min, VT=10mL/kg). Group B was divided into group B1 (30 cases, f=14 times / min, VT=10mL / kg) and group B2 (30 cases, f= 16 times per minute, VT=9mL / kg). The heart rate (HR), flat mean arterial pressure (map) and central venous pressure (CVP), pH measurement, blood gas indexes of arterial carbon dioxide partial pressure (PaCO2) and arterial oxygen partial pressure (PaO2) were measured at 5 min before pneumoperitoneum (T0), 30 min after pneumoperitoneum (T1), 60 min after pneumoperitoneum (T2) and 10 min after deflation T3). The operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative 12h, 24h shoulder and upper abdominal pain were recorded. Results HR, MAP, CVP, pH, PaCO2and PaO2of group A and group B were obviously changed before and after pneumoperitoneum(P<0.05). pH and PaCO2of group A and group B were significantly different from each other (P<0.05)after pneumoperitoneum. pH and PaCO2of group A1 and group A2 were not significantly different from each other (P>0.05). pH of group B1 decreased more severely than that of group B2 and PaCO2of group B1 increased more severely than that of group B2. The indexes of ventilation did not obviously influence the operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative 12h, 24h shoulder and upper abdominal pain (P>0.05). Conclusion Increase of ventilation rate andn frequency with low pressure CO2can reduce the absorption of CO2and incidence of complications, which is an effective way of laparoscopic operation.

Ventilation; Low pressure pneumoperitoneum; Laparoscopic

陜西省科技計劃項目(20130111)

R 656

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.02.031

2015-09-01； 編輯： 張翰林)