周棟 李富宇

無發(fā)熱結(jié)石性膿腎患者微創(chuàng)術(shù)后炎癥綜合征的影響因素*

周棟1李富宇2

(1.射洪縣中醫(yī)院外二科，四川 射洪 629200；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院普外科， 四川 成都 610041)

目的 探討無發(fā)熱結(jié)石性膿腎患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)后全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的影響因素。方法 選取住院行PCNL患者286例，根據(jù)是否發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，將患者分為SIRS組56例和非SIRS組230例。統(tǒng)計(jì)患者一般臨床資料和各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)比分析各個(gè)因素對(duì)SIRS發(fā)生的影響。結(jié)果 單因素分析顯示，兩組患者在結(jié)石數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前使用抗生素、腎功能不全、手術(shù)是否為單通道、術(shù)中灌洗液流速、是否需要輸血和術(shù)前尿路感染方面均存在顯著性差異(P<0.05或P<0.01)，Logistic回歸分析顯示以上因素為SIRS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 為降低PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)結(jié)石數(shù)量多、腎功能不全、術(shù)前未使用抗生素、術(shù)前尿路感染的患者應(yīng)給予相關(guān)預(yù)防處理，術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間，開單通道，降低灌洗液流速和出血量。

結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)； 全身炎癥反應(yīng)綜合征； 危險(xiǎn)因素

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)作為上尿路結(jié)石的主要治療方法，具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。隨著PCNL應(yīng)用的逐漸廣泛，其引起的并發(fā)癥越來越受到關(guān)注，尤其是全身炎癥反應(yīng)綜合征(system inflammatory response syndrome，SIRS)[2]。SIRS是多器官功能不全的重要發(fā)病基礎(chǔ)，其臨床表現(xiàn)可以提供膿毒癥的早期預(yù)警以及診斷依據(jù)[3]。本文探討PCNL術(shù)治療無發(fā)熱結(jié)石性膿腎術(shù)后發(fā)生SIRS的危險(xiǎn)因素，旨在為預(yù)防SIRS的發(fā)生，確保患者PCNL圍術(shù)期的安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2014年12月行PCNL患者286例。根據(jù)是否發(fā)生SIRS，將患者分為SIRS組56例和非SIRS組230例。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：術(shù)前發(fā)熱者；合并嚴(yán)重心肺肝疾病；心臟傳導(dǎo)功能異常或嚴(yán)重心、肺功能不全的患者；術(shù)前基礎(chǔ)心率> 90/min。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]為心率>90次/min；體溫>38℃或<36℃；術(shù)后白細(xì)胞>1.2萬/L或<0.4萬/L；呼吸>20次/min或PaCO2<4.3 kPa。符合以上2條或2條以上者即為SIRS?；颊叩暮炇鹬橥鈺?，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者常規(guī)行靜脈腎盂造影、雙腎CT檢查；常規(guī)行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)；血液檢查包括空腹血糖(FBG)、血脂[三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)]、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，24 h尿蛋白和血清白蛋白。

1.2.2 手術(shù)方法[3]先于截石位下行輸尿管插管，再轉(zhuǎn)為俯臥位。B超定位下于第12肋下或第11肋間腋后線至肩胛下角線間選擇穿刺點(diǎn)。穿刺成功后用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張到F18或F20，并留置相應(yīng)peel-away鞘。用高壓灌注泵脈沖灌注生理鹽水，采用鈥激光(30～60 w)碎石。碎石取石后置入雙J管，并留置腎造瘺管。

1.2.3 觀察指標(biāo) 包括：性別、年齡、結(jié)石體積、結(jié)石成分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前使用抗生素、手術(shù)是否為單通道手術(shù)、是否需要輸血、術(shù)中灌洗液流速、經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等，分析這些可疑危險(xiǎn)因素與SIRS的關(guān)系，篩選發(fā)病相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有資料采用SPSS 18.0進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并行t檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 無發(fā)熱結(jié)石性膿腎患者行微創(chuàng)手術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的相關(guān)單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者比較，在結(jié)石數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前使用抗生素、腎功能不全、手術(shù)是否為單通道、術(shù)中灌洗液流速、是否需要輸血和術(shù)前尿路感染方面均存在顯著性差異(P<0.05或P<0.01)，其它指標(biāo)比較兩組無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

2.2 多因素分析 SIRS作為應(yīng)變量，其他人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為自變量，應(yīng)用Logistic回歸分析無發(fā)熱結(jié)石性膿腎患者行微創(chuàng)手術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的相關(guān)危險(xiǎn)因素結(jié)果顯示，結(jié)石數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前使用抗生素、腎功能不全、手術(shù)是否為單通道、術(shù)中灌洗液流速、是否需要輸血和術(shù)前尿路感染是無發(fā)熱結(jié)石性膿腎患者行微創(chuàng)手術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 微創(chuàng)患者術(shù)后炎癥綜合征的相關(guān)因素

Table 1 The related factors of systemic inflammatory response syndrome of 5 patients with calculous pyonephrosis after minimally invasive operation

因素SIRS組(n=56)非SIRS組(n=230)t/χ2P性別 男341280.698>0.05 女22102年齡(歲)46.5±8.545.1±9.60.545>0.05經(jīng)濟(jì)收入 ≤3000元14520.436>0.05 >3000元42178職業(yè) 農(nóng)民23761.323>0.05 城鎮(zhèn)居民33154吸煙 是12461.134>0.05 否44204飲酒 是341400.783>0.05 否22110結(jié)石體積(ml)7.4±2.58.2±3.10.711>0.05結(jié)石數(shù)量 單發(fā)6655.144<0.05 多發(fā)50165手術(shù)時(shí)間(min)103.6±18.578.3±15.62.399<0.05術(shù)前使用抗生素 是231784.650<0.05 否3352腎功能不全 是3612312.042<0.01 否20107手術(shù)是否為單通道 是221305.893<0.05 否34100術(shù)中灌洗液流速(ml/min) >50040845.302<0.05 ≤50016146是否需要輸血 是18124.093<0.05 否38218術(shù)前尿路感染 是45346.395<0.01 否11196BMI(kg/m2)24.62±2.1325.13±1.820.937>0.05TC(mmol/L)4.63±0.744.38±0.670.394>0.05TG(mmol/L)1.99±0.211.25±0.340.188>0.05LDL(mmol/L)3.89±0.553.81±0.650.511>0.05HDL(mmol/L)1.43±0.221.39±0.310.567>0.05SCr(umol/L)96.34±10.8395.49±10.250.234>0.05BUN(mmol/L)2.56±0.262.45±0.200.185>0.05FBG(mmol/L)5.45±0.895.33±0.920.901>0.05hs-CRP(μg/mL)2.15±0.442.18±0.380.541>0.05

表2 無發(fā)熱結(jié)石性膿腎患者微創(chuàng)術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

Table 2 The related risk of systemic inflammatory response syndrome factor regression analysis of 5 patients with calculous pyonephrosis after minimally invasive operation

因素 βSEWaldχ2POROR下限OR上限結(jié)石數(shù)量-0.6400.047185.4520.0001.8971.7302.080手術(shù)時(shí)間0.6990.3105.0720.0242.0131.0953.700術(shù)前使用抗生素0.6890.3404.0960.0421.9931.0223.886腎功能不全1.0790.5014.6300.0302.9421.1017.861手術(shù)是否為單通道-1.8510.25054.4270.0000.1570.0960.257術(shù)中灌洗液流速-1.1020.4685.5440.0193.0121.2037.541是否需要輸血1.1320.27716.6880.0003.1021.8025.339術(shù)前尿路感染1.3610.34115.9000.0003.9011.9987.616

3 討論

臨床對(duì)PCNL后發(fā)生SIRS的機(jī)制尚不十分清楚，可能與結(jié)石合并感染的細(xì)菌及其毒素在創(chuàng)傷及高壓灌注的作用下進(jìn)入血液有關(guān)[6]。了解PCNL術(shù)后發(fā)熱的影響因素，對(duì)于預(yù)防術(shù)后SIRS的發(fā)生具有重要意義。

本研究286例行PCNL患者中有56例術(shù)后發(fā)生SIRS，占19.58%。陳亮等報(bào)道182例PCNL患者術(shù)后發(fā)生SIRS38例，占20.88%，與本文結(jié)果基本一致[1]。曹振龍等報(bào)道183例PCNL手術(shù)患者SIRS發(fā)生率為 31.1%[4]。Draga等報(bào)道SIRS發(fā)生率為11.2%[7]。

單因素分析顯示，SIRS組和非SIRS組比較，在結(jié)石數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前使用抗生素、腎功能不全、手術(shù)是否為單通道、術(shù)中灌洗液流速、是否需要輸血和術(shù)前尿路感染方面存在顯著性差異(P<0.05或P<0.01)，其它指標(biāo)比較兩組無顯著性差異(P>0.05)。以SIRS為應(yīng)變量，其他人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為自變量，應(yīng)用Logistic回歸分析顯示，結(jié)石數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前使用抗生素、腎功能不全、手術(shù)是否為單通道、術(shù)中灌洗液流速、是否需要輸血和術(shù)前尿路感染是無發(fā)熱結(jié)石性膿腎患者行微創(chuàng)手術(shù)后發(fā)生SIRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié)石數(shù)量多，殘留碎石片若不能全部清除，會(huì)使感染難以控制，可能是SIRS發(fā)生與結(jié)石數(shù)量有關(guān)的原因。多為學(xué)者證實(shí)手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中出血量越多，PCNL患者越容易引發(fā)SIRS[6,8,9]。本文顯示PCNL術(shù)中灌注生理鹽水可導(dǎo)致患者體溫降低，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)將會(huì)使患者低體溫狀態(tài)持續(xù)，心血管功能發(fā)生改變、凝血功能出現(xiàn)障礙，出血量增加，SIRS的發(fā)生率上升。PCNL術(shù)中灌洗液流速也與SIRS的發(fā)生有關(guān)。陳亮認(rèn)為，流量大可能與腎積膿視野渾濁有關(guān)，其他原因可能與術(shù)中出血用電極止血有關(guān)，增加感染物質(zhì)反流入血。腎功能不全的患者也增加了發(fā)生SIRS的幾率。術(shù)前存在尿路感染是引起術(shù)后發(fā)熱的重要原因，因此對(duì)于術(shù)前存在尿路感染的患者應(yīng)給與足夠重視，預(yù)防SIRS的發(fā)生。本文發(fā)現(xiàn)多通道手術(shù)增加了SIRS的發(fā)生率，可能與感染物質(zhì)更容易經(jīng)穿刺通道上的小血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)。

針對(duì)以上因素，我們認(rèn)為進(jìn)行PCNL時(shí)應(yīng)注意：①術(shù)前盡量控制尿路感染，積極給予抗生素治療，降低術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。②術(shù)中應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，避免過高流速的高壓灌流，尤其對(duì)腎功能不全患者應(yīng)慎重，盡量安排技術(shù)熟練的醫(yī)生，盡量減少手術(shù)通道。

4 結(jié)論

本研究提示，對(duì)結(jié)石數(shù)量多、腎功能不全、術(shù)前未使用抗生素、術(shù)前尿路感染的患者應(yīng)給予相關(guān)預(yù)防處理，術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間，開單通道，降低灌洗液流速和出血量，可降低PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的風(fēng)險(xiǎn)。

[1]陳亮，李建興，黃曉波，等. 一期經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療無發(fā)熱結(jié)石性膿腎術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險(xiǎn)因素分析[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,46(4)：566-569.

[2]何英劍，吳小候. 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的相關(guān)因素[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(10)：1014-1016.

[3]黃海，周建輝，黃文勝. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險(xiǎn)因素[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2012,18(4)：373-375.

[4]曹振龍，王廣建，邵志強(qiáng)，等. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征相關(guān)術(shù)前危險(xiǎn)因素分析[J]. 山東醫(yī)藥，2014,54(17)：74-76.

[5]Wang J, Zhou DQ, He M,etal. One-phase treatment for calculous pyonephrosis by percutaneous nephrolithotomy assisted by EMS LithoClast master [J]．Chin Med J (Engl)，2013，126(8):1584-1586.

[6]黃晉，徐勇. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的原因分析[J]. 山東醫(yī)藥，2014，54(27)：53-55.

[7]Dragaro, Koket，Sorelmr,etal.Percutaneous nephrolithotomy: factors associated with fever after the first postoperative day and systemic inflammatory response syndrome [J]. J E ndourol, 2009, 23(6):921-927.

[8]曾曉春，崔維奇，王茜，等.B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[J]．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32 (1)：139-141.

[9]麥源，尹杰，麥能斌，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的危險(xiǎn)因素及其處理[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(14 )：30-32.

[10] 孔祥波，張贊，張茁，等．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)重癥感染的相關(guān)因素分析及防治策略[J]．中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，40 (9)：807-809.

Influence factors of systemic inflammatory reaction syndrome of apyrexic calculous pyonephrosis patients after percutaneous nephrolithotripsy

ZHOU Dong,LI Fuyu

(1.DepartmentofTheSecondSurgery,ShehongHospitalofTraditionalChineseMedicine,Shehong629200,Sichuan,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Objective To analyze the influence factors of systemic inflammatory reaction syndrome (SIRS) of apyrexic calculous pyonephrosis patients after percutaneous nephrolithotripsy (PCNL). Method 286 patients undergoing PCNL were divided into SIRS group (n=56) and non-SIRS group (n=230). The general clinical data and experiment data were collected and analyzed. Results Single factors analysis showed that there was significant difference between stone number, operation duration, with antibiotics before operation, rental insufficiency, tract, douche follow rate, with or without transfusion and urinary tract infection of two groups (P<0.05 orP<0.01). Logistic regression analysis indicated that all these factors were dependent risk factors of SIRS after PCNL. Conclusion In order to decrease the occurrence rate of SIRS, the patients with many stones, renal insufficiency, unused antibiotics before operation and urinary tract infection were treated with related measures before operation, and should be decreased the operation time, douche follow rate and bleeding. 【Key words】 Stone; Percutaneous nephrolithotripsy; System inflammatory response syndrome; Risk factors

國家自然科學(xué)基金(30801111)

R 692.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.02.012

2015-01-20； 編輯： 陳舟貴)