馮紹華 袁勁

狼瘡腎炎患者引發(fā)尿毒癥及其相關因素分析*

馮紹華1袁勁2

(1.崇左市人民醫(yī)院腎內科， 廣西 崇左 532200；2. 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腎內科, 湖北 武漢 430030)

目的 分析影響狼瘡腎炎發(fā)展至尿毒癥的各類危險因素，探討預防和減緩狼瘡腎炎病情加重的臨床措施。方法 選擇38例確診狼瘡腎炎的患者，觀察期內，有23例發(fā)展為尿毒癥。采用單因素及多因素Logistic回歸分析其影響因素。結果 單因素Logistic回歸分析提示：高血壓史、血肌酐>133 μmol/L、尿素氮>6.5mmol/L、SLEDAI>10分、GFR降低、尿蛋白>2g是狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥的危險因素(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析表明：血肌酐>133 μmol/L、高血壓史、GFR降低、SLEDAI>10分為狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥的獨立的危險因素(P<0.05)。尿毒癥患者三年累計病死率(43.48%)遠高于病情穩(wěn)定組患者(6.67%)(P<0.05)。結論 應積極控制血壓，減少脂肪攝入，低蛋白、低磷飲食為主，結合藥物治療等綜合預防措施預防狼瘡腎炎患者發(fā)生尿毒癥。

狼瘡腎炎； 尿毒癥； 危險因素

狼瘡腎炎是由腎臟炎癥引起的以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為主要表現(xiàn)的一種免疫系統(tǒng)疾病。除腎臟外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡還可傷害皮膚、關節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)及其他器官或系統(tǒng)，嚴重危害著人類的健康。臨床上通常采用各種免疫抑制劑治療狼瘡腎炎[1]。關于狼瘡腎炎的預后，目前國內外尚未形成共識。有研究結果顯示：狼瘡腎炎5年生存率為80%左右，仍有部分患者發(fā)展為尿毒癥，而尿毒癥的生存預后較差[2]。對于狼瘡腎炎患者而言，對其可發(fā)展為尿毒癥的各種危險因素進行探討，并據(jù)此制定科學、合理的預防措施，減少或延緩發(fā)展為尿毒癥，對提高患者的生活質量、延長壽命具有重要的意義。本研究采用病例對照研究設計，回顧分析了2008年1月～2012年12月在我院接受住院治療并隨訪的狼瘡腎炎患者的臨床資料，旨在探討狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥的危險因素，為預防狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥提供依據(jù)。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 選取2008年1月～2012年12月，在我院住院治療的38例狼瘡腎炎患者為研究對象，全部病例均參照國際腎臟病/腎臟病理協(xié)會制定的狼瘡腎炎診斷標準及1987年我國風濕學會提出的診斷標準明確診斷[3,4]。對所有患者均進行了≥3年的隨訪，在隨訪及觀察期間，38例患者中有23例發(fā)展為尿毒癥，尿毒癥的診斷符合國內通用的標準[3,4]，其余15例患者血肌酐、血沉等生理指標恢復正常或穩(wěn)定。

1.2 研究方法 將23例發(fā)展為尿毒癥的患者為病例組，其余15例患者為對照組，收集兩組患者的信息，包括：一般情況(性別、年齡、紅斑狼瘡家族史、高血壓史、特殊用藥史、系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動度評分SLEDAI等)；生化指標(腎小球濾過率GFR、血清白蛋白水平、尿蛋白、血尿、血沉ESR等)；免疫及分泌指標(類風濕因子、免疫球蛋白IgG、補體水平C3、C4等)；其他指標(抗核抗體ANA及抗dsDNA抗體等)。上述實驗室指標，均在研究對象確診、入選之后，采集血液標本進行測量。SLEDAI評分依據(jù)患者腎臟組織增生性病變、白細胞浸潤、纖維素樣壞死、細胞性新月體、玻璃樣物沉積、炎癥等情況，參照Bombardier等提出的方法進行評定[5]。

1.3 檢測方法 腎小球濾過率(GFR)采用Gates法測定，血清白蛋白采用溴甲酸綠法測定，免疫球蛋白IgG、抗心磷脂抗體ACA、抗dsDNA抗體等采用ELISA法測定；抗dsDNA抗體采用放射免疫法測定。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0進行操作，計數(shù)資料組間差異采用2檢驗、計量資料采用t檢驗進行比較。危險因素探討分別采用單因素、多因素Logistic回歸分析，采用OR值及其95%置信區(qū)間表示危險因素的危險度；采用Kaplan-meier法及Log-rank法生存分析患者的三年病死率。當P<0.05時，為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 由表1可見，兩組患者在性別分布、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而病例組患者的血肌酐、尿素氮明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組的一般情況比較

2.2 單因素Logistic回歸分析 經(jīng)單因素Logistic回歸分析，高血壓史、血肌酐>133 μmol/L、尿素氮>6.5 mmol/L、SLEDAI>10分、GFR降低、尿蛋白>2g是病例組的影響因素，OR值均有統(tǒng)計學意義，且>1，提示：高血壓史、血肌酐>133 μmol/L、尿素氮>6.5mmol/L、SLEDAI>10分、GFR降低、尿蛋白>2g是狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥的危險因素。

表2 單因素Logistic回歸分析

表3 多因素Logistic回歸分析

2.3 多因素Logistic回歸分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析，血肌酐>133 μmol/L、高血壓史、GFR降低、SLEDAI>10分進入多元方程，具有統(tǒng)計學意義，表明：血肌酐>133 μmol/L、高血壓史、GFR降低、SLEDAI>10分為狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥的獨立的危險因素。

2.4 兩組的3年病死率比較 本研究對38例患者均進行了≥3年隨訪，在隨訪期間，患者均進行規(guī)范治療，狼瘡腎炎患者采用免疫抑制劑治療，尿毒癥患者血液透析、藥物維持等治療。病例組的3年累計病死率為43.48%，對照組的3年累計病死率為6.67%，兩組3年累計病死率比較見圖1，經(jīng)Kaplan-meier法及Log-rank法生存分析，兩組的3年病死率具有統(tǒng)計學差異(P=0.019)。

圖1 兩組3年累計病死率及比較

Figure 1 Cumulative mortality and comparison of the 3 groups in two years

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎是一種常見的以腎臟功能紊亂為主要病理基礎的免疫性疾病。當狼瘡腎炎病情控制效果不佳時，往往發(fā)展為尿毒癥。尿毒癥最明顯的特點之一即常伴有不同系統(tǒng)器官的功能代謝紊亂，并以凝血障礙最為普遍[6，7]。無論是狼瘡腎炎，還是尿毒癥，在為患者及家庭增加沉重經(jīng)濟負擔的同時，嚴重威脅著患者的生命健康及生活質量。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，狼瘡腎炎的五年生存率及生活質量大大提高，有研究報道，狼瘡腎炎的五年生存率可達80%以上[2]。雖然近年來，腹膜透析、血液透析、腎移植、藥物輔助治療等對提高尿毒癥患者的生存率大有幫助，但如何更有效提高尿毒癥患者的生存率，改善其生活質量仍然是臨床上的難題之一。

從預防醫(yī)學角度而言，狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥是多重因素共同起作用的結果，對于狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥的危險因素進行控制，從理論上而言，即可達到降低或延緩狼瘡腎炎向尿毒癥的發(fā)展[8,9]。因此，確定狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥的危險因素是制定預防措施的第一步。本研究自2008年～2012年，共納入了38例狼瘡腎炎患者，并對其進行了≥3年的追蹤和隨訪。隨訪過程中，雖然所有患者均進行了規(guī)范治療，仍有23例(60.53%)發(fā)展為尿毒癥，其余15例(39.47%)患者的血肌酐、血沉等指標穩(wěn)定或恢復正常，提示：可能存在臨床治療外的危險因素影響狼瘡腎炎向尿毒癥發(fā)展[10]。本結果顯示：觀察期間，病例組累計病死率(43.48%)遠遠高于狼瘡腎炎組(6.67%)，說明積極預防狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥，對降低患者的病死率具有積極意義。單因素Logistic回歸分析結果顯示：高血壓史、血肌酐>133 μmol/L、尿素氮>6.5mmol/L、SLEDAI>10分、GFR降低、尿蛋白>2g是狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥的危險因素，均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示：血肌酐>133 μmol/L、高血壓史、GFR降低、SLEDAI>10分為狼瘡腎炎發(fā)展為尿毒癥獨立的危險因素，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

對于具有高血壓史的狼瘡腎炎患者，應積極控制血壓，減少脂肪攝入；同時應以低蛋白、低磷飲食為主，減少含氮代謝廢物、毒物蓄積體內，避免進一步損害腎臟功能。根據(jù)患者病情，可給予利尿劑、鈣離子拮抗劑、口服氧化淀粉等進行治療，減少系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動度。

4 結論

應積極控制血壓，減少脂肪攝入，以低蛋白、低磷飲食為主，結合藥物治療等綜合措施預防狼瘡腎炎患者發(fā)生尿毒癥。

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Risk factors of development of uremia in lupus nephritis

FENG Shaohua YUAN Jing

(1.DepartmentofInternalMedicine,ChongzuoPeople′sHospital,Chongzuo532200,Guangxi,China;2.DepartmentofNephrology,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,Hubei)

Objective To investigate the risk factors of the development of uremia in lupus nephritis. Methods 38 patients diagnosed as lupus nephritis were selected. In the observation period, 23 patients developed uremia. Univariate and multivariate Logistic regression analysis of its influencing factors were conducted. Results History of hypertension, serum creatinine >133 μmol/L, urea nitrogen>6.5mmol/L, SLEDAI> 10, GFR decreased, proteinuria >2g were the risk factors of lupus nephritis development of uremia (P<0.05). Serum creatinine >133 μmol/L, history of hypertension, GFR decreased, SLEDAI>10 were the independent risk factors for the development of uremia (P<0.05). Three-year cumulative mortality of uremic patients (43.48%) was much higher than that of the stable patients (6.67%) (P<0.05). Conclusion Controlling blood pressure, reducing fat intake, having low protein and low phosphorus diet, combining with drug treatment should be conducted to prevent the occurrence of uremic in patients with lupus nephritis.

Lupus nephritis; Uremia; Risk factors

國家自然科學基金(30800524)

R 593.24+2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.02.011

2014-12-10； 編輯： 張翰林)