鄒強 趙夏 黃云 周克海

胸腔鏡與常規(guī)切口肺減容術(shù)治療重度慢性阻塞性肺氣腫患者的對比研究*

鄒強 趙夏 黃云 周克海

(自貢市第四人民醫(yī)院胸外科， 四川 自貢 643000)

目的 探討胸腔鏡術(shù)式與常規(guī)切口肺減容術(shù)式對重度慢性阻塞性肺氣腫(SCOPE)患者的療效及預后，為SCOPE治療方法的選擇提供依據(jù)。方法 選取2011年6月～2014年9月我院收治的SCOPE(FEV1占預計值<35%)患者65例，按手術(shù)方式分為胸腔鏡組(胸腔鏡下肺減容術(shù))34例和常規(guī)組(常規(guī)切口肺減容術(shù))31例。比較兩組手術(shù)情況、治療前后的肺功能和6min步行距離(6MWT)、術(shù)后1個月和1年的生存率及不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與常規(guī)組比較，胸腔鏡組手術(shù)時間延長，術(shù)中出血量減少，術(shù)后住院時間、胸管留置時間和鎮(zhèn)痛泵使用時間縮短(均P<0.05)。胸腔鏡組術(shù)后1周的FEV1%、FVC、PaO2等肺功能指標、6MWT及術(shù)后1個月和1年的生存率均高于常規(guī)組，且兩組術(shù)后1周的肺功能、6MWT均高于術(shù)前(均P<0.05)。兩組術(shù)后胸腔內(nèi)出血、切口感染、消化道反應(yīng)、心率失常等不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。結(jié)論 胸腔鏡術(shù)式較常規(guī)切口肺減容術(shù)式的手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復更快，預后情況更佳，且不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生少，胸腔鏡下肺減容術(shù)是SCOPE安全有效的治療方法，可在臨床推廣應(yīng)用。

胸腔鏡； 常規(guī)切口； 肺減容術(shù)； 慢性阻塞性肺氣腫； 療效；預后

肺氣腫是臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率高，好發(fā)于老年患者，并發(fā)癥多，可嚴重影響患者的健康和生存質(zhì)量，重度肺氣腫甚至引發(fā)嚴重肺心病等的發(fā)生而導致不良預后[1,2]。重度慢性阻塞性肺氣腫(Severe chronic obstructive pulmonary emphysema, SCOPE)的治療困難，療效差，復發(fā)率高，患者預后情況差[3]。改善SCOPE療效和預后是目前急需解決的問題。肺減容術(shù)是常用的肺氣腫手術(shù)治療方法，可通過局部切除被破壞的無功能肺組織達到治療目的[4]。近年隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其在肺氣腫等胸外科手術(shù)治療中的應(yīng)用逐漸得到認可。然而目前關(guān)于胸腔鏡腔鏡術(shù)式與常規(guī)切口肺減容術(shù)式對SCOPE患者的對比研究甚少。因此本研究通過比較胸腔鏡腔鏡術(shù)式與常規(guī)切口肺減容術(shù)式對SCOPE患者的療效、預后及安全性，旨在為SCOPE手術(shù)方法的選擇及患者療效和預后的改善提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月～2014年9月我院收治的SCOPE患者70例為研究對象。納入標準：①患者均符合慢性阻塞性肺疾病診治指南[5]中肺氣腫的診斷標準。②FEV1占預計值<35%，年齡均<75歲。③查體為桶狀胸，雙肺呼吸音減弱。排除標準：排除合并其他呼吸系統(tǒng)疾病、嚴重肝腎心腦功能障礙等可危及患者生命安全的疾病患者，因殘疾、精神疾病等原因無法配合實驗檢查患者或中途轉(zhuǎn)出治療患者。排除SCOPE患者5例，最終納入SCOPE患者65例，均具有手術(shù)指征，并簽署知情同意書和經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。按手術(shù)方式將患者分為胸腔鏡組(胸腔鏡下肺減容術(shù))34例和常規(guī)組(常規(guī)切口肺減容術(shù))31例，兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病合并率、高血壓合并率等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

Table 1 Comparison of clinical data between the patients with the thoracoscope group and the conventional group

項目胸腔鏡組(n=34)常規(guī)組(n=31)t/2P性別比(男/女)22/1220/112=0.000>0.05年齡(歲)63.25±5.2363.61±5.55t=0.269>0.05病程(年)6.25±1.186.19±1.14t=0.208>0.05體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)20.14±2.4820.09±2.39t=0.083>0.05糖尿病[n(×10-2)]5(14.71)4(12.90)2=0.022>0.05高血壓[n(×10-2)]6(17.65)6(19.35)2=0.031>0.05

1.2 治療方法 胸腔鏡組采用胸腔鏡下肺減容術(shù)進行治療，常規(guī)組采用常規(guī)切口肺減容術(shù)進行治療。

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前均行CT檢查確定病情，采用雙腔內(nèi)器官插管，常規(guī)進行消毒備皮，手術(shù)麻醉采用全身靜脈復合麻醉。

1.2.2 胸腔鏡下肺減容術(shù) 根據(jù)CT檢查結(jié)果，肺氣腫較嚴重側(cè)為手術(shù)操作側(cè)，確定靶區(qū)，采用直線切割和對無功能的肺部邊緣區(qū)進行切除，切除組織范圍在20%～30%，并盡量保持肺部形狀與術(shù)前一致，切除方法采用倒U形?？p合術(shù)后漏氣嚴重部分和嚴重大泡性肺組織用生理鹽水沖洗術(shù)腔，確定無明顯漏氣和出血后用生物蛋白膠封堵針眼，留置胸管1～2根。

1.2.3 常規(guī)切口肺減容術(shù) 常規(guī)切口肺減容術(shù)同參考文獻[6]。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后兩組均常規(guī)進行預防性抗感染治療、止咳藥物和解痙藥物治療、常規(guī)進行化痰和使用鎮(zhèn)痛泵，均由營養(yǎng)師根據(jù)患者具體情況進行膳食指導和營養(yǎng)支持。術(shù)后患者均隨訪1年，每個月隨訪1次。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、胸管留置時間、鎮(zhèn)痛泵使用時間等手術(shù)情況，治療前后的一秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)、用力肺活量(FVC)、PaO2等肺功能和6min步行距離(6MWT)、術(shù)后1個月和1年生存率等預后情況，以及術(shù)后胸腔內(nèi)出血、切口感染、消化道反應(yīng)、心率失常等不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較采用2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胸腔鏡組和常規(guī)組手術(shù)情況比較 胸腔鏡組手術(shù)時間較常規(guī)組延長，術(shù)中出血量較常規(guī)組減少，術(shù)后住院時間、胸管留置時間和鎮(zhèn)痛泵使用時間均較常規(guī)組縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

Table 2 Comparison of the operation condition between the thoracoscope group and the normal group

指標胸腔鏡組(n=34)常規(guī)組(n=31)tP手術(shù)時間(min)95.25±8.7445.12±6.6225.871<0.01術(shù)中出血量(ml)63.35±4.87218.62±16.5252.399<0.01術(shù)后住院時間(d)21.12±4.1533.65±5.4110.530<0.01胸管留置時間(h)48.39±5.1691.18±6.8528.603<0.01鎮(zhèn)痛泵使用時間(d)2.35±0.686.42±1.2516.503<0.01

2.2 胸腔鏡組和常規(guī)組治療前后的肺功能和6MWT比較 胸腔鏡組和常規(guī)組術(shù)前肺功能及6MWT比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。胸腔鏡組術(shù)后1周的FEV1%、FVC、PaO2等肺功能指標及6MWT均高于常規(guī)組，且兩組術(shù)后1周的肺功能及6MWT均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 胸腔鏡組和常規(guī)組治療前后的肺功能和6MWT比較±s)

注：與術(shù)前比較，①P<0.05，②P<0.05

2.3 胸腔鏡組和常規(guī)組預后比較 胸腔鏡組術(shù)后1個月和1年死亡的患者例數(shù)分別為0例和1例，存活患者例數(shù)分別為34例和33例，術(shù)后1個月和1年的生存率分別為100.00%(34/34例)和97.06%(33/34例)，常規(guī)組術(shù)后1個月和1年死亡的患者例數(shù)分別為5例和7例，存活患者例數(shù)分別為27例和24例，術(shù)后1個月和1年的生存率分別為83.87%(26/31例)和77.42%(24/31例)；胸腔鏡組術(shù)后1個月和1年的生存率均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(r=3.887，4.118,均P<0.05)，見圖1。

圖1 胸腔鏡組和常規(guī)組預后的Kaplan-Meier生存曲線

Figure 1 Kaplan-Meier survival curves of patients with the thoracoscope group and conventional group

2.4 胸腔鏡組與常規(guī)組不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 胸腔鏡組與常規(guī)組術(shù)后胸腔內(nèi)出血、切口感染、消化道反應(yīng)、心率失常等不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計意義(均P>0.05)，見表4。

3 討論

近年來，隨著環(huán)境的惡化和人口老齡化的不斷加劇，各類呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率亦逐漸升高。慢性阻塞性肺疾病是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，與慢性支氣管炎和肺氣腫均密切相關(guān)[7]。慢性阻塞性肺氣腫包括局限性阻塞性肺氣腫和彌漫性阻塞性肺氣腫，現(xiàn)一般作為慢性阻塞性肺疾病的別稱，指的是末梢非組織殘氣量增多擴張、肺泡間隔損傷、肺部組織的彈性減弱和肺容積增大的臨床綜合病癥，其患者呼吸困難，不但可影響患者健康和日常生活，嚴重者亦可導致肺心病等嚴重并發(fā)癥，引發(fā)死亡等不良預后的發(fā)生[8～10]。因此，改善慢性阻塞性肺氣腫療效是目前急需解決的問題。肺減容術(shù)是肺氣腫常用的手術(shù)治療方法，可通過外科手術(shù)切除被破壞的無功能的肺組織而達到治療目的，但術(shù)后患者漏氣時間長，復發(fā)率高且預后差[11,12]。然而由于慢性阻塞性肺氣腫患者多數(shù)為老年患者，其身體機能減退，合并疾病多，病情嚴重，SCOPE患者手術(shù)療效和預后情況較差[13]。近年來胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胸腔外科手術(shù)取得了良好的效果[14,15]。然而目前關(guān)于胸腔鏡腔鏡術(shù)式與常規(guī)切口肺減容術(shù)式對SCOPE患者的療效、預后等比較研究甚少。明確胸腔鏡腔鏡術(shù)式與常規(guī)切口肺減容術(shù)式治療SCOPE的可行性和安全性可為其術(shù)式的選擇及療效和預后的改善提供依據(jù)。

表4 胸腔鏡組和常規(guī)組不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(×10-2)]

Table 4 The adverse reactions and complications in the thoracoscope group and conventional groups were compared with

手術(shù)情況胸腔鏡組(n=34)常規(guī)組(n=31)2P胸腔內(nèi)出血1(2.94)1(3.23)0.426>0.05切口感染2(5.88)3(9.68)0.012>0.05消化道反應(yīng)4(11.76)4(12.90)0.057>0.05心率失常5(14.71)4(12.90)0.022>0.05合計12(35.29)12(38.71)0.081>0.05

本研究結(jié)果顯示，與采用常規(guī)手術(shù)切口進行肺減容術(shù)治療比較，SCOPE患者采用胸腔鏡下肺減容術(shù)的手術(shù)時間延長，然而其術(shù)中出血量較常規(guī)組減少，術(shù)后住院時間、胸管留置時間和鎮(zhèn)痛泵使用時間均較常規(guī)組縮短，術(shù)后FEV1%、FVC、PaO2等肺功能指標及6MWT更高，術(shù)后1個月和1年的生存率亦升高，胸腔鏡下肺減容術(shù)治療SCOPE可取得更好的療效，具有良好的可行性。且胸腔鏡下肺減容術(shù)治療SCOPE與常規(guī)切口肺減容術(shù)治療引發(fā)的術(shù)后胸腔內(nèi)出血、切口感染、消化道反應(yīng)、心率失常等不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率并無明顯的差別，胸腔鏡下肺減容術(shù)治療SCOPE在取得良好療效和預后的同時并不會增加不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，具有較好的安全性。胸腔鏡下手術(shù)可直視整個胸腔[16]，從而更準確地進行肺氣腫嚴重部位及散在肺大泡的切除，其對周圍組織創(chuàng)傷較小，術(shù)中失血量少，患者機體損傷最大范圍地縮小，術(shù)后并發(fā)癥少，可更快速地康復出院，不但可有效改善療效，亦可在一定程度上有效改善患者的預后情況。由于本研究的樣本量較小，且SCOPE的療效和預后受患者本身身體機能減退情況等的影響較大，因此明確胸腔鏡腔鏡術(shù)式與常規(guī)切口肺減容術(shù)式治療SCOPE的優(yōu)劣需更大樣本量和更全面深入的研究。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡術(shù)式較常規(guī)切口肺減容術(shù)式的手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復更快，預后情況更佳，且不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生少，可行性和安全性良好，是SCOPE安全有效的治療方法。

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A comparative study of thoracoscope and conventional incision lung volume reduction surgery on severe chronic obstructive pulmonary emphysema

ZOU Qiang, ZHAO Xia, HUANG Yun,etal

(DepartmentofThoracicSurgery,ZigongFourthPeople’sHospital,Zigong643000,Sichuan,China)

Objective To explore the curative effect and prognosis of thoracoscope lung volume reduction surgery on severe chronic obstructive pulmonary emphysema (SCOPE). Methods 65 patients with SCOPE (FEV1estimated value less than 35%) were divided into thoracoscopic group (lung volume reduction surgery under the thoracoscope,n=34) and normal group (normal incision lung volume reduction surgery,n=31). Operation conditions, pulmonary function before and after treatment and 6 min walking distance (6 MWT), postoperative 1 month and 1 year survival rate and adverse reaction and complications of the two groups were compared. Results Compared with normal group, operation time of thoracoscopic group was extended, intraoperative blood loss of thoracoscopic group was reduced , hospital stay time, postoperative chest tube indwelling time and analgesia pump use time of thoracoscopic group were shortened (P<0.05). Postoperative 1 week FEV1%, FVC, PaO2, other lung function index, 6 MWT, postoperative 1 month and 1 year survival rates of thoracoscopic group were higher than that of the normal group. The postoperative 1 month and 1 year survival rates of two groups were higher than that of preoperative (P<0.05). The incidence of postoperative chest hemorrhage, incision infection, gastrointestinal tract reaction, arrhythmia and other adverse reactions and complications of two groups had no statistical significant differences (P>0.05). Conclusion Compared with conventional incision lung volume reduction surgery, thoracoscopic lung volume reduction surgery gets small surgical trauma, gains faster postoperative recovery and better prognosis with causing few adverse reaction and complications.

Thoracoscope; Conventional incision; Lung volume reduction surgery; Chronic obstructive pulmonary emphysema; Curative effect; Prognosis

四川省衛(wèi)生廳科研課題(1304385)

R 563.3

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.03.035

2015-11-23； 編輯： 母存培)