伍貴富 冷秀玉

凝聚共識 推廣結合體外反搏療法的心血管康復新模式*

伍貴富1冷秀玉2

(1. 廣東醫(yī)學院附屬福田醫(yī)院·深圳市第四人民醫(yī)院心臟中心, 廣東 深圳 518033；

2.中山大學附屬第一醫(yī)院心血管醫(yī)學部體外反搏中心， 廣東 廣州 510080)

越來越多的研究表明，增強型體外反搏是一項安全、無創(chuàng)傷和費用低廉的冠心病治療手段。其潛在的血管內皮保護機制提示其可作為慢性血管性病變預防和康復的有效選擇。本文簡要評述結合體外反搏療法的心血管康復國際專家共識，以期構建具有中國特色的心血管康復新模式。

增強型體外反搏(EECP)； 心血管疾病； 心血管康復

執(zhí)行編委簡介：伍貴富，主任醫(yī)師/內科學教授，博士研究生導師，美國心臟病學院院士(FACC)，廣東醫(yī)學院附屬福田醫(yī)院/深圳市第四人民醫(yī)院院長，心臟中心主任，胸痛中心主任，中山大學衛(wèi)生部輔助循環(huán)重點實驗室常務副主任。主要學術兼職：國際體外反搏學會副主席，中國生物醫(yī)學工程學會體外反搏分會主任委員,中國醫(yī)師協會康復分會心肺康復專業(yè)委員會副主任委員,中國康復醫(yī)學會心血管分會常委,中國醫(yī)師協會心血管內科醫(yī)師分會委員,廣東省胸痛中心協會副理事長,廣東省心血管學會常委，深圳市醫(yī)師協會副會長等，是國際體外反搏領域的核心專家之一和中國體外反搏項目的領軍人物。先后主持國家和省部級等各級科研項目10余項，在國內外核心學術期刊發(fā)表研究論文180多篇，其中SCI收錄論文35篇(包括Circulation、Am J Physiology, Journal of Biological Chemistry, Cardiovascular Research, Journal of Cardiac Failure等核心期刊)，獲專利5項。主編專著1本，副主編3本，參與學術專著撰寫10余本。

近年來，心血管康復在我國得到越來越多臨床醫(yī)生的重視。心臟康復可直接使心血管疾病死亡率降低近30%[1]，并顯著減少反復住院、反復接受導管治療或者搭橋手術風險、大幅度降低患者總醫(yī)療費用且增進醫(yī)患關系和諧程度。心臟康復實踐主要內容包括五個處方的落實：藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方和戒煙處方[2]。其中實踐應用中比較薄弱而患者獲益最大、最需要心血管?？漆t(yī)生進行指導和參與的是運動處方的制定和執(zhí)行。相對于比較發(fā)達的神經科康復和骨科康復領域，國內心血管康復領域的器械及技術都較為匱乏，亟待完善。

增強型體外反搏(Enhanced External Counterpulsation, EECP)是一種用于治療缺血性疾病的無創(chuàng)性輔助循環(huán)方法。自20世紀70年代末起即在中國被廣泛應用于缺血性心臟病及中風的治療[3,4]。1992年美國食品藥品管理局(FDA)確認EECP可以應用于穩(wěn)定及不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死和心源性休克的治療，2002年又將充血性心力衰竭納入其適應證。2013年歐洲心臟病學會在穩(wěn)定性冠心病的診治指南中納入EECP療法(IIa級推薦)[5]。2014年中國體外反搏專業(yè)委員會聯合國際體外反搏學會、中國康復醫(yī)學會心血管預防與康復分會發(fā)布了結合體外反搏療法的心血管康復國際專家共識，倡導構建有別于傳統而具有中國技術特色的心血管康復新模式[2]。

EECP作用機制主要為增加心腦等內臟器官的血流灌注，同時提高血流速度，增加血管內皮血流切應力[6～10]。與運動對血管的作用相似，但其過程并不需要患者做出肌肉主動收縮的動作，因此有學者又將EECP稱為被動的“運動”。同時由于EECP不增加心率、不顯著影響收縮壓、不顯著增加心肌氧耗，故而安全性較運動更高。與運動相比，EECP期間，患者骨關節(jié)承重明顯減少，特別是膝關節(jié)。因此，EECP非常適用于運動風險高或有運動禁忌的心血管患者。鑒于EECP主要是用于缺血性心腦血管疾病恢復期治療和長期的、二級預防的無創(chuàng)性干預方式，其作用機制又與運動訓練有相似之處，同時其有效性、安全性明確且較運動訓練具有更寬泛的適應證，因此將EECP用于心血管康復領域是合理可行的，并建議臨床應用以獲得更多的實證依據。

1 體外反搏的工作原理、作用機制及臨床療效

圖1 增強型體外反搏搏原理示意圖(左：氣囊充氣；右：氣囊排氣)

Figure 1 Enhanced external counterpulsation pumping principle

EECP治療的執(zhí)行部件主要包括三副充氣囊套，分別包扎于小腿、大腿及臀部。在心電R波的觸發(fā)下，氣囊自小腿、大腿、臀部自下而上序貫充氣，擠壓人體下半身的動脈系統，將血流于心臟的舒張期驅回至人體上半身，達到改善心、腦等重要臟器血流灌注的目的[11，12]，見圖1。

EECP治療除產生即時血流動力學變化之外，還能加快動脈血流速度，提高血管內皮的血流切應力刺激，其長期的效果主要是通過作用于血管內皮細胞來實現的，EECP可促進血管張力調節(jié)與血管活性物質的釋放；抑制炎性物質的釋放；抑制動脈內膜增殖與動脈粥樣硬化損害；增加循環(huán)內皮祖細胞；改善血流介導的血管舒張功能(FMD)；減輕外周動脈血管的僵硬度，增加血管的順應性等[10]。

根據已經發(fā)表的隨機對照試驗和國際EECP病人注冊研究(IEPR)結果，結合近年來EECP臨床應用研究的國內外文獻，其臨床療效可歸納為以下幾個方面：緩解心絞痛和心功能不全癥狀，改善心功能級別；定量心肌灌注顯像提示缺血灶縮小或消失；延長心絞痛患者的運動時間及運動誘發(fā)心肌缺血發(fā)作的時間；延長心功能不全患者的運動時間；減少或消除抗心絞痛藥物的使用；改善生活質量[10，13～27]。

2 EECP適應證、禁忌癥及注意事項

經過美國FDA認證批準的EECP治療適應證如下：慢性穩(wěn)定性/不穩(wěn)定性心絞痛；急性心肌梗死(梗死后)；心源性休克；充血性心力衰竭。EECP禁忌癥包括伴有可能干擾EECP設備心電門控功能的心律失常；各種出血性疾病或出血傾向；活動性血栓性靜脈炎；失代償性心力衰竭(CVP >12mmHg，合并肺水腫)；嚴重肺動脈高壓(平均肺動脈壓> 50mmHg)；嚴重主動脈瓣關閉不全；下肢深靜脈血栓形成；需要外科手術的主動脈瘤；孕婦。另外，在有以下情況需要謹慎，包括嚴重下肢動脈阻塞性疾?。谎獕焊哂?80/110mmHg；心動過速的患者，應在EECP治療之前將心率控制到100次/min以下；應當慎重選擇因靜脈回流增加可能引發(fā)并發(fā)癥的患者，尤其是嚴重心臟瓣膜疾病，如顯著的主動脈瓣關閉不全，或嚴重的二尖瓣或主動脈瓣狹窄患者。此外，EECP治療沒有年齡限制，可安全用于肥胖、糖尿病、心室率控制于50～100 BPM的心房顫動患者；安裝有起搏器和除顫器的患者。

3 整合于心臟康復的體外反搏治療的推薦方案

3.1 第一階段(即住院期康復或Ⅰ期康復) 住院期康復需對心血管病患者進行以下健康教育：①戒煙及健康生活方式教育。②心血管疾病相關的基本知識、風險控制、EECP療法及運動鍛煉的基本原理。③心血管疾病危險癥狀的識別和急救方法。

出院前或出院早期(1～2周)對患者進行全面的心臟康復評估，對患者可能出現心血管事件風險的高低進行危險性分層。高?；颊?，或雖屬于中危但其運動耐量低下、運動不適癥狀明顯或暫時對運動有顧慮的患者，可先進行EECP治療，待危險等級下降或運動耐量增加時，再進行運動訓練。對某些存在運動禁忌的情況，如不穩(wěn)定性心絞痛、直立性低血壓、靜息心電圖顯示嚴重心肌缺血改變，合并肢體活動障礙如偏癱，嚴重的骨關節(jié)疾病等情況，可先予以EECP治療，待情況好轉、無運動禁忌時再開始運動訓練。對合并運動障礙和嚴重骨關節(jié)疾病的患者，可以EECP作為運動訓練的替代方式。

3.2 第二階段(出院早期康復期或門診康復期) 本階段應為出院后2～8周，其心臟康復內容包括：繼續(xù)健康教育，生活方式調整和維持、醫(yī)學監(jiān)督下的個體化運動訓練及EECP治療，營養(yǎng)和飲食咨詢，心理咨詢服務，用藥監(jiān)測等。重點在于EECP治療和運動訓練，個人訓練計劃應根據病人的危險分層來建立。建議病人應該每周進行3～5次的EECP治療和訓練，每次治療包括60分鐘EECP和醫(yī)務人員監(jiān)護下的個體化運動訓練。一般情況下為5～10分鐘熱身，20～30分鐘中等強度的有氧運動(60%～80%VO2max)，逐漸增加到60分鐘。運動結束應有5～10分鐘的放松?？赏ㄟ^心率、自我疲勞評分和談話試驗來控制運動強度。EECP治療與運動鍛煉結合的方案可參考表1。針對低危組且有運動能力的病人，運動訓練與EECP療法可同步進行；針對中危組、運動能力較差的病人，EECP療法被證實在14天后開始幫助病人增加體力、精力，同時病人可以在醫(yī)療監(jiān)督下進行運動訓練，直至完成35～36個小時的鍛煉；對于高危組病人，可在EECP治療后運動耐量有所改善后開始運動訓練。

3.3 第三階段(長期康復期或社區(qū)康復期) 階段Ⅲ是心臟康復項目的維持階段，主要強調長期維持健康的生活方式、二級預防藥物服用及運動訓練。例如在家或者社區(qū)醫(yī)院監(jiān)督下持續(xù)進行體育訓練，保持健康生活方式，持續(xù)控制危險因素?；颊叱\動訓練外，有必要也可以再次接受EECP治療。

4 小結與展望

表1 EECP治療與運動鍛煉結合的參考方案

Table 1 Protocol of EECP intervention with association of exercise training

周期(d)項目風險低中高1～14EECP療法可以進行可以進行可以進行運動鍛煉可以進行可進行暫不進行15～21EECP療法繼續(xù)進行繼續(xù)進行繼續(xù)進行運動鍛煉繼續(xù)進行可以進行暫不進行22～35EECP療法繼續(xù)進行繼續(xù)進行繼續(xù)進行運動鍛煉繼續(xù)進行繼續(xù)進行可以進行2階段EECP療法繼續(xù)進行繼續(xù)進行繼續(xù)進行運動鍛煉繼續(xù)進行繼續(xù)進行繼續(xù)進行備注EECP療法針對所有病人均可以立即進行治療運動鍛煉立即進行2周后進行3周后進行

EECP在保護心臟，提高運動耐量的同時，提高了治療的安全性。同時EECP治療通過改善心臟功能以及全身的病理生理環(huán)境，使體驗過EECP一系列治療的患者能積極參與運動康復訓練，極大地提高了心血管康復的依從性和臨床獲益。但應該看到，中國體外反搏技術的應用經歷了艱難的發(fā)展歷程，從上世紀80年代的推廣應用熱潮到本世紀初的發(fā)展低谷，再到近10余年來的復興，人們對體外反搏的認識經歷了從宏觀到微觀，從臨床到基礎，從血流動力學即時效應再到血管生物學獲益的復雜認知過程，體外反搏對血管內皮的保護作用是心血管康復的核心機制所在[6,10]。2014年《中華內科雜志》全文刊登了國際體外反搏學會撰寫之“心血管康復處方--體外反搏應用國際專家共識”[2]。心臟康復有望在不遠的將來納入國家健康計劃的“頂層設計”，國務院提出大力發(fā)展運動醫(yī)學和康復醫(yī)學，鼓勵相關機構積極研發(fā)運動康復技術，鼓勵社會資本開辦運動康復等各類機構。中國的心臟康復事業(yè)揚帆待啟航，結合體外反搏療法的心血管康復新模式在“健康中國”的宏偉藍圖中將有更廣闊的應用前景。

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Consensus for developing the new model of EECP-integrated cardiovascular rehabilitation

WU Guifu1,LENG Xiuyu2

(1.CentreofHeart,TheAffiliatedFutianHospitalofGuangdongMedicalCollege,TheFourthPeopleHospitalofShengzhen,Shengzhen518033,Guangdong,China;2.CentreofExternalCounterpulsation,DepartmentofCardiovascularMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofZhongshanUniversity,Guangzhou510080,China)

A growing pool of evidence has shown that Enhanced External Counter- pulsation (EECP) is a non-invasive, safe, low-cost, and highly beneficial therapy for patients with coronary artery disease. The underlying mechanism of vascular endothelial protection indicates that EECP therapy should be a first line preventive treatment of systemic vascular systems and an important modality of cardiovascular rehabilitation. The present article highlights the international consensus of EECP-integrated cardiovascular rehabilitation.

EECP; Cardiovasculow disease; Cowdiovasculow rehabilitation

國家自然科學基金面上項目(81370389)；深圳市科技創(chuàng)新委員會計劃項目(2JCYJ20130401114)

R 54

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.03.002

2015-12-01;

母存培)