趙彥婷　劉彥肖　楊萍　張志婷

[摘 要] 目的：探討術(shù)前藥預(yù)處理聯(lián)合宮腔鏡對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠療效及對患者生育功能影響。方法：隨機選取我院收治的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，根據(jù)病床號尾數(shù)奇偶性分為實驗組和對照組，每組各20例。實驗組米非司酮、甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡胚胎清除術(shù)，對照組采用子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡，對比2組患者手術(shù)指標、術(shù)后指標恢復(fù)正常的時間以及治療成功率。結(jié)果：2組成功率無統(tǒng)計學(xué)差異；實驗組總手術(shù)時間較對照組明顯縮短，術(shù)中出血量較對照組減少；實驗組術(shù)后陰道流血時間、血β-HCG恢復(fù)至正常水平時間、月經(jīng)恢復(fù)時間和住院時間分別為（24.3±3.5）d、（34.4±5.6）d、（33.6±5.8）d、（10.2±1.2）d，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用術(shù)前藥物處理聯(lián)合宮腔鏡治療CSP，可有效減少宮腔鏡術(shù)中出血量和手術(shù)時間，且術(shù)后患者生育功能恢復(fù)迅速。

[關(guān)鍵詞] 米非司酮；宮腔鏡；剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠；生育功能

中圖分類號：R719.8 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）02-085-03

DOI：10.11876/mimt201602032

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy ，CSP）指孕囊在原剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處著床，屬于剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一。發(fā)生率為0.45%[1]，約占剖宮產(chǎn)術(shù)后異位妊娠6.1%，CSP容易造成子宮大出血和子宮破裂，甚至危及患者生命。該病早期臨床癥狀與自然流產(chǎn)極其相似，主要表現(xiàn)為短暫停經(jīng)和陰道不規(guī)則流血，因此容易被誤診為先兆流產(chǎn)。嚴重出血者可繼發(fā)性感染和子宮破裂[2-3]。目前，對該病治療尚未達成共識，本研究探討術(shù)前藥物預(yù)處理聯(lián)合宮腔鏡對CSP患者療效及對生育功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2013年2月-2015年2月婦產(chǎn)科收治40例CSP患者，根據(jù)住院病床號尾數(shù)奇偶性分為實驗組和對照組，每組各20例。實驗組年齡21～40歲，平均年齡（32.3±1.6）歲，孕2～5次，該次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時間為0.7～8.2年，平均（4.3±0.8）年，停經(jīng)時間38～72d，平均（48.9±2.4）d，

其中14例伴隨有少量出血、3例出血量與月經(jīng)量相似，3例大量出血；對照組年齡20～41歲，平均年齡（32.5±1.5）歲，孕2～6次，該次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時間為0.6～8.0年，平均（4.5±0.6）年，停經(jīng)時間41～75d，平均（49.2±2.5）d，其中13例伴隨有少量出血、2例出血量與月經(jīng)量相似，5例大量出血。2組患者一般資料比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1）年齡≥20歲，符合CSP臨床診斷標準[4]；2）所有患者既往剖宮產(chǎn)均為子宮下段橫切口；3）患者及其家屬均對本研究知情同意且愿意積極配合。排除存在甲氨蝶呤禁忌證者及合并有心、肝、腎等嚴重器質(zhì)性病變者。

1.3 治療方法

實驗組采用藥物預(yù)處理聯(lián)合宮腔鏡治療 具體操作步驟如下：1）術(shù)前3d給予患者口服米非司酮，20mg/次，2次/d，并于手術(shù)前3d、手術(shù)前1d分兩次臀部肌肉注射甲氨蝶呤50mg/m2；2）術(shù)前囑咐患者適度充盈膀胱，取膀胱截石位，行腰-硬聯(lián)合麻醉，留置導(dǎo)尿管，并將其夾閉；使用子宮膨?qū)m儀灌入5%葡萄糖溶液，流速為230～260mL/min，膨?qū)m壓為100mmHg；3）超聲診斷儀檢查子宮大小、位置、CSP病灶以及子宮前壁峽部厚度；4）在B超監(jiān)護下，沿著子宮方向?qū)⑻结樉徛腿雽m腔，檢測子宮方向和深度，并擴張子宮口；5）在宮腔鏡下將波動式連續(xù)灌流宮腔電切鏡緩慢置入宮頸管，逐漸推入直至宮底；行電切胚胎組織清除術(shù)；6）術(shù)后將病理標本送檢。

對照組采用子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療。患者局部麻醉；采用Selding法以患者右側(cè)股動脈為穿刺點置入5F動脈鞘，行動脈造影，向患者子宮動脈內(nèi)緩慢注射50mg/m2甲氨蝶呤；將新鮮明膠海綿顆粒裁成1mm3顆粒，與造影劑充分混合，經(jīng)導(dǎo)管注入；觀察患者生命體征，若存在明顯不良反應(yīng)，需要立即進行對癥支持治療，若無明顯不良反應(yīng)，在透視下栓塞雙側(cè)子宮動脈，直至其水平段以下不再顯影；患者平臥休息1d，密切監(jiān)測患者生命體征指標；于宮腔鏡下進行胚胎組織清除術(shù)：具體操作方法同實驗組。

1.4 觀察指標

觀察比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液用量、膨?qū)m液吸收量；術(shù)后住院時間和治療成功率；陰道流血時間、血β-HCG恢復(fù)至正常水平時間、月經(jīng)恢復(fù)時間等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

對研究所得數(shù)據(jù)均采用Excel錄入，采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理，計數(shù)資料均用率（%）表示，用χ2檢驗，計量資料以x±s表示， t檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組成功19例，成功率為95.00%，對照組成功率為90.00%，2組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.548）。

2.1 2組患者各項手術(shù)指標比較

實驗組總手術(shù)時間較對照組明顯縮短，術(shù)中出血量較對照組顯著減少。各項數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。具體數(shù)據(jù)對比見表1。

2.2 2組患者術(shù)后指標恢復(fù)時間以及住院時間

實驗組術(shù)后陰道流血時間、血β-HCG恢復(fù)至正常水平時間、月經(jīng)恢復(fù)時間和住院時間均較對照組明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？芍獙嶒灲M手術(shù)對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后其生育功能恢復(fù)比較迅速。數(shù)據(jù)資料見表2。

3 討論

CSP發(fā)病機制尚不明確，目前有很多理論和假設(shè)[5-7]，公認發(fā)病機制是：通過子宮內(nèi)膜和既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位微管通道將胚胎種植到子宮壁。另外剖宮產(chǎn)手術(shù)后，子宮內(nèi)膜修復(fù)不完全，切口愈合不良，導(dǎo)致絨毛細胞極易侵入肌層，形成妊娠包塊[8]。CSP高危因素主要有子宮肌瘤剔除手術(shù)史、刮宮術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)、宮腔鏡檢查、子宮成形術(shù)、人工胎盤摘除術(shù)、子宮腺肌病等損傷子宮內(nèi)膜或子宮肌層手術(shù)史[9-10]。CSP治療主要有期待治療、手術(shù)治療和藥物治療3種。有文獻報道，當患者強烈要求繼續(xù)妊娠且B超檢查結(jié)果顯示胚囊向?qū)m腔內(nèi)生長時采用期待療法[11]，但是此種治療方法存在子宮破裂危及患者生命巨大風險。藥物治療所需時間比較長，而且容易出現(xiàn)大出血，失敗率較高，因此目前大多采用手術(shù)治療，常規(guī)手術(shù)治療方式是采用雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，然后在宮腔鏡下輔助進行胚胎組織清除術(shù)。雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)可以直接有效阻斷血液循環(huán)，導(dǎo)致局部病灶供血供氧不足，胚胎組織發(fā)生機化壞死[12]。子宮血流因為被阻斷，相比直接行宮腔鏡手術(shù)來說，術(shù)中出血量少，減少了手術(shù)創(chuàng)傷甚至切除子宮風險，保留患者生育能力。雙側(cè)子宮動脈栓塞后由于存在許多吻合支，對卵巢、子宮等重要臟器供血并無明顯不良影響。韓珊珊[13]認為介入治療+清宮術(shù)和藥物治療+清宮術(shù)都是治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的有效方法，二者各有優(yōu)缺點。但是栓塞術(shù)對主治醫(yī)生要求比較高，需要其能夠快速準確地找到子宮動脈，而且對患者行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后還需要觀察1d，若無嚴重滲血、出血情況方能行宮腔鏡手術(shù)，延長了治療時間，增加了患者治療費用，再加上術(shù)后患者恢復(fù)時間慢，陰道出血時間較長，因此雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)并不是治療CSP最優(yōu)方式。

當前，治療CSP主要藥物包括米非司酮和甲氨蝶呤。其中米非司酮有較強抗孕酮作用，屬于抗孕激素藥物，能夠促使妊娠絨毛組織和蛻膜變形，并抑制滋養(yǎng)細胞增殖分化，同時誘導(dǎo)其凋亡，直接對早孕絨毛起作用；甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，能夠間接抑制DNA合成[14]，從而起到抑制滋養(yǎng)細胞生長，促進其凋亡作用。兩種藥物聯(lián)合使用，可以有效抑制滋養(yǎng)細胞增殖生長，促進其凋亡，誘發(fā)絨毛細胞變性壞死，并減少患者陰道出血量。但是單純藥物治療會使血β-HCG水平反復(fù)波動[15-16]，治療成功率不理想。因此本研究采用兩種藥物術(shù)前預(yù)處理，聯(lián)合宮腔鏡行胚胎組織清除術(shù)。結(jié)果顯示采用術(shù)前藥物預(yù)處理可以有效減少宮腔鏡術(shù)中出血量和手術(shù)時間，增強治療效果，且術(shù)后患者生育功能恢復(fù)迅速，治療有效率高。

參 考 文 獻

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