虎志鵬　王瑞　張衛(wèi)星

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科　河南 鄭州　450052)

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原發(fā)性早泄臨床治療方案的選擇及療效分析

虎志鵬王瑞張衛(wèi)星

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科河南 鄭州450052)

【摘要】目的對(duì)比分析不同治療方案治療原發(fā)性早泄(PPE)的臨床效果。方法選取2014年6月到2015年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的132例PPE患者，其中37例行改良式陰莖背神經(jīng)離斷術(shù)(A組)，61例行復(fù)方利多卡因乳膏藥物治療(B組)，34例按需服用鹽酸達(dá)泊西汀(C組)。治療1個(gè)月后隨訪記錄陰道內(nèi)射精潛伏期(IELT)變化情況并評(píng)價(jià)療效。結(jié)果A、B、C 3組有效率分別為29.7%(11/37)、65.6%(40/61)和61.8%(21/34)。B組與C組有效率均高于A組(P<0.05)，B組與C組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組IELT均較治療前延長(zhǎng)(P<0.05)，但B組與C組IELT均較A組長(zhǎng)(P<0.05)，B組與C組IELT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于A組和C組(P<0.05)。結(jié)論改良式陰莖背神經(jīng)離斷術(shù)是一種侵入性且不可逆的治療手段，有效率并不及國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的水平，應(yīng)慎重選擇此手術(shù)；復(fù)方利多卡因乳膏和鹽酸達(dá)泊西汀療效相當(dāng)，但鹽酸達(dá)泊西汀并不影響患者勃起功能及性快感。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性早泄；陰莖背神經(jīng)離斷術(shù)；復(fù)方利多卡因乳膏；鹽酸達(dá)泊西汀

早泄(premature ejaculation，PE)是一種常見(jiàn)的男性性功能障礙疾病，發(fā)病率為30%～40%[1]。2014年國(guó)際性醫(yī)學(xué)會(huì)最新制定的《2014年版早泄診治指南》，對(duì)原發(fā)性早泄(primary premature ejaculation，PPE)給出明確定義：從初次性生活開(kāi)始，射精往往或總是在插入陰道1 min左右發(fā)生。目前PPE的確切發(fā)病機(jī)制還不完全清楚，但隨著近些年來(lái)對(duì)PE病因及病理過(guò)程研究的不斷深入，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)中樞性5-羥色胺(serotonin，5-HT)及多巴胺(dopamine，DA)在射精調(diào)控中起重要作用，且PPE患者的陰莖感覺(jué)閾值比正常人顯著降低[2-3]。目前，藥物治療PPE仍然是臨床主要手段，陰莖背神經(jīng)離斷術(shù)近年來(lái)也被廣泛采用，但療效并不盡如人意。本研究對(duì)比分析了改良式陰莖背神經(jīng)離斷術(shù)、復(fù)方利多卡因乳膏、鹽酸達(dá)泊西汀治療PPE的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)年齡20～45歲；有固定性伴侶；規(guī)律性生活時(shí)間>1 a；陰道內(nèi)射精潛伏期(intravaginal ejaculation latency time，IELT)<2 min；早泄診斷工具(premature ejaculation diagnostic tool，PEDT)>11分；勃起功能正常；陰莖龜頭震動(dòng)感覺(jué)閾值<4 V，龜頭感覺(jué)過(guò)于敏感。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他性功能障礙，如射精抑制或不射精、性高潮抑制或無(wú)高潮、性欲降低等；合并下尿路癥狀，如慢性前列腺炎、前列腺增生癥、慢性膀胱炎等；近1 a有藥物濫用史；合并生殖系統(tǒng)慢性炎癥，如慢性精囊腺炎、包皮龜頭炎等；陰莖畸形；合并心理疾病。

1.2一般資料選取2014年6月到2015年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的132例PPE患者。其中37例行改良式陰莖背神經(jīng)離斷術(shù)(A組)，年齡23～45(32.14±2.36)歲，病程1～5 a，平均(1.83±0.81)a；61例行復(fù)方利多卡因乳膏藥物治療(B組)，年齡20～44(30.50±6.12)歲，病程1～7 a，平均(2.48±0.97)a；34例按需服用鹽酸達(dá)泊西汀(C組)，年齡20～43(29.93±5.41)歲，病程1～6 a，平均(1.87±0.76)a。3組患者年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3治療方案A組采用全身靜脈麻醉，麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，距冠狀溝約0.5 cm處環(huán)形切開(kāi)包皮，依次切開(kāi)陰莖肉膜及淺、深筋膜，完全顯露陰莖背神經(jīng)，保留11點(diǎn)及1點(diǎn)方向神經(jīng)，離斷其余神經(jīng)(離斷長(zhǎng)度1～2 cm)，并徹底離斷神經(jīng)分支，逐層縫合陰莖筋膜及皮膚，完成手術(shù)。B組給予復(fù)方利多卡因乳膏0.5 g，性生活前提前20 min涂抹于冠狀溝及龜頭表面，性生活時(shí)帶安全套或清洗龜頭。C組給予鹽酸達(dá)泊西汀，按需服用30 mg，性生活前1～3 h口服，連續(xù)服藥4周。

1.4療效評(píng)價(jià)分別于治療前及治療1個(gè)月后由患者的性伴侶采用秒表記錄患者的IELT，IELT>3 min為有效。

2結(jié)果

2.1治療效果A、B、C 3組有效率分別為29.7%(11/37)、65.6%(40/61)和61.8%(21/34)。B組與C組有效率均高于A組(P<0.05)，B組與C組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者治療前IELT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組IELT均較治療前延長(zhǎng)(P<0.05)，但B組與C組IELT均較A組長(zhǎng)(P<0.05)，B組與C組IELT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　3組治療前后IELT變化情況比較

2.2不良反應(yīng)A組術(shù)后龜頭麻木感2例，于術(shù)后3個(gè)月癥狀逐漸消失，無(wú)勃起功能障礙及龜頭壞死等，并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%；B組術(shù)后4例勃起困難，6例射精無(wú)快感，并發(fā)癥發(fā)生率為16.4%；C組3例出現(xiàn)不可耐受的頭暈、惡心癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%。B組并發(fā)癥發(fā)生率高于A組和C組(P<0.05)。

3討論

目前，對(duì)PE的發(fā)病機(jī)制尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。臨床研究表明，男性射精反射涉及大腦射精中樞及脊髓射精中樞，而前者對(duì)后者具有調(diào)控作用。治療PE關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)射精中樞，延長(zhǎng)IELT。手術(shù)治療雖可一定程度增加IELT，但其創(chuàng)傷性令患者多難接受。因此，藥物仍是治療PE的主要手段。

在性生活中，射精后下丘腦外側(cè)區(qū)(LHA)釋放了大量的5-HT，其必須與相應(yīng)的受體結(jié)合才能發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。5-HT至少存在14種受體亞型，其中與射精有關(guān)的有5-HT1A、5-HT1B、5-HT2C受體。腦中的5-HT1A受體促進(jìn)射精，在某些情況下又抑制勃起，5-HT1B受體抑制射精功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)5-HT2C受體可促進(jìn)陰莖勃起，抑制射精[4]。原發(fā)性中樞性早泄可能主要由5-HT1A受體高敏感性和(或)5-HT2C受體低敏感性所致[5]。選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)通過(guò)抑制突觸前膜5-HT的再攝取部位，增加突觸間隙5-HT濃度，激活突觸后膜5-HT2C和5-HT1A受體，提高射精閾值，發(fā)揮延遲射精的作用[6]。鹽酸達(dá)泊西汀是一種新型SSRIs，具有吸收快、Tmax和t1/2短、排泄快的藥動(dòng)力學(xué)特征，使其成為PPE的首選治療藥物。但是，本研究中部分PPE患者按需服用鹽酸達(dá)泊西汀30 mg仍無(wú)明顯效果，這可能是由于按需服用SSRIs后所有的5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體被阻斷，導(dǎo)致突觸間隙5-HT濃度增高，高濃度的5-HT激活5-HT1A、5-HT1B自體受體，使釋放到突觸間隙的5-HT減少，從而導(dǎo)致突觸間隙中5-HT濃度保持在較穩(wěn)定的水平[7]。也就是說(shuō)，按需服用SSRIs后，并不能提高或很少提高突觸間隙中5-HT濃度，從而不會(huì)或很少激活突觸后膜上的5-HT受體，也不會(huì)產(chǎn)生臨床療效。同時(shí)，按需服用SSRIs不僅作用于5-HT系統(tǒng)，也可能作用于其他系統(tǒng)，亦或是外周神經(jīng)高敏感性在這部分PPE患者中起主導(dǎo)作用。Zorba等[7]研究發(fā)現(xiàn)PPE患者的基礎(chǔ)交感神經(jīng)興奮性明顯增高，交感神經(jīng)過(guò)于興奮有可能是PE的重要致病因素。Xia等[8]研究進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)，并給予SSRIs(舍曲林)治療8周后患者IELT及自我評(píng)價(jià)均明顯改善。因此，我們認(rèn)為交感神經(jīng)興奮性高的PPE患者更適合SSRIs藥物治療。PPE患者被認(rèn)為陰莖敏感度高于正常人，因此局部麻醉劑被推薦用于PPE的治療。Xin等[3]發(fā)現(xiàn)PPE患者的陰莖體感誘發(fā)電位的潛伏期明顯短于正常人，認(rèn)為增加的髓鞘神經(jīng)和A/C類(A類神經(jīng)有髓鞘，更粗，傳遞速度更快)纖維比例增加可能是PPE患者外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快的原因之一。張春影等[9]研究38例尸體和314例PPE患者陰莖背神經(jīng)的分布情況，認(rèn)為陰莖背神經(jīng)數(shù)目異常增多可能是PPE的病理學(xué)基礎(chǔ)。本研究觀察到部分改良式陰莖背神經(jīng)離斷術(shù)后患者的IELT無(wú)明顯改善，陰莖龜頭震動(dòng)感覺(jué)平均閾值測(cè)試結(jié)果>4 V，故推斷PPE發(fā)病機(jī)制可能同時(shí)涉及中樞遞質(zhì)系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)。

綜上所述，改良式陰莖背神經(jīng)選擇性離斷術(shù)不失為一種治療PPE的手段，但是目前沒(méi)有證據(jù)顯示改良式陰莖背神經(jīng)離斷術(shù)能有效治療PPE。手術(shù)離斷陰莖背神經(jīng)是一種侵入且不可逆的治療方法，采用該方法前需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證并確認(rèn)其安全性。因此，手術(shù)治療PPE的方法在臨床上并不建議推廣。藥物治療PPE是主流的治療方法，外用復(fù)方利多卡因乳膏療效顯著，能夠明顯延長(zhǎng)IELT，但對(duì)勃起功能及性快感的影響不容忽視。鹽酸達(dá)泊西汀藥理機(jī)制涉及中樞射精調(diào)控，對(duì)于交感神經(jīng)興奮性高的PPE患者療效顯著，起效快，多數(shù)患者首劑服用即可見(jiàn)效，其按需服藥的特性使患者的耐受程度及治療依從性提高，并且按需服藥安全性及經(jīng)濟(jì)性更是其優(yōu)勢(shì)。

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(收稿日期：2015-12-06)

【中圖分類號(hào)】R 698

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.024

通訊作者：王瑞，E-mail：huzi918@hotmail.com。