李紹毅　齊愛霞

【摘要】 目的 分析晚期癌癥難治性疼痛合并重度生存痛苦患者應用姑息性鎮(zhèn)靜治療方案的臨床價值。方法 2例晚期癌癥難治性疼痛患者， 應用鎮(zhèn)靜藥物姑息治療， 監(jiān)控患者生命體征， 觀察患者意識狀態(tài)及生活質量， 分析姑息性治療臨床意義。結果 2例晚期癌癥患者均持續(xù)治療至死亡， 但患者及家屬生活質量都有不同程度的提高。結論 晚期癌癥難治性疼痛患者出現(xiàn)重度生存困難， 可通過姑息性鎮(zhèn)靜治療方案緩解劇痛、惡心嘔吐、腹脹等臨床表現(xiàn)， 安撫患者情緒， 體現(xiàn)臨終關懷， 維護生命最后的尊嚴。

【關鍵詞】 晚期癌癥；難治性疼痛；重度生存痛苦；姑息性鎮(zhèn)靜治療

本次研究選擇2014年1月～2015年3月接受姑息性鎮(zhèn)靜治療的晚期癌癥難治性疼痛患者2例， 通過姑息性治療緩解難治性疼痛合并重度生存痛苦， 取得良好效果及滿意度， 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

例1：患者女， 74歲， 臨床確診結果為卵巢癌晚期， 且腹腔廣泛轉移。入院時表現(xiàn)為劇烈疼痛， 伴發(fā)腹脹、重度惡心、嘔吐癥狀， 其中數(shù)字疼痛評分（NRS）為10分。給予持續(xù)皮下注射嗎啡220 mg/d， 疼痛緩解明顯， 數(shù)字評分4分， 但惡心嘔吐、腹脹等臨床表現(xiàn)程度加重， 情緒煩躁、激動、不安， 服用胃復安等藥物后療效較差。經(jīng)主治醫(yī)師、科主任與姑息鎮(zhèn)靜治療組討論病情后決定將治療方案調整至中度治療方案。主治醫(yī)師將調整后治療方案及利弊告知患者及家屬。經(jīng)醫(yī)患雙方充分交流后， 患者及家屬同意姑息鎮(zhèn)靜治療方案， 并簽署知情同意書， 同時以持續(xù)性加量方式給藥[1， 2]。起始給藥劑量為5 mg咪達唑侖靜脈推注， 1 mg/h維持劑量經(jīng)微泵持續(xù)給藥， 聯(lián)用嗎啡（180 mg/d）、丁溴酸東莨菪堿（150 mg/d）及氟哌啶醇（15 mg/d）， 持續(xù)性密切監(jiān)控患者脈搏、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征， 2 h患者意識Pamsay評分3分， 生命體征平穩(wěn)， 焦躁、激動等不良情緒受到明顯緩解， 未訴疼痛。治療2 d后， 調整藥物劑量， 咪達唑侖（維持）、東莨菪堿、氟哌啶醇、嗎啡用量分別調整至0.5 mg/h、100 mg/d， 10 mg/d、150 mg/d， 患者意識Pamsay評分2分， 惡心嘔吐、煩躁等臨床表現(xiàn)不明顯， 腹脹癥狀較輕， 疼痛輕度， 同時經(jīng)靜脈途徑給予營養(yǎng)支持措施。6 d后患者可進食少量流食， 惡心嘔吐等癥狀不明顯， 可與家屬進行簡單交流；患者及家屬均對本次姑息治療效果表示滿意。治療持續(xù)70 d后， 因多器官功能衰竭及惡病質， 患者死亡。

例2：患者男， 75歲， 臨床確診為肝癌晚期， 肺、骨及腹腔多發(fā)性轉移， 入院后可見重度疼痛（疼痛評分10分）， 入院檢查顯示肝衰竭、肝性腦病及肝腎綜合征， 通過皮下持續(xù)性注射大劑量嗎啡緩解疼痛， 最高240 mg/d。由于患者長期處于臥床狀態(tài)， 臀部附近出現(xiàn)大面積壓瘡， 促使疼痛加重。患者入院后表現(xiàn)為全身水腫、無法進食、血管塌陷、全身酸脹感、激動、煩躁不安， 全身情況極差， 嚴重衰竭， 每日呻吟不止， 出現(xiàn)重度生存痛苦。經(jīng)充分考慮后， 將患者姑息鎮(zhèn)靜治療計劃調整至深度持續(xù)性治療。患者及家屬均表示同意深度鎮(zhèn)靜治療方案， 并理解具體治療措施。醫(yī)師通過快速加量方式以達到深度鎮(zhèn)靜目的， 咪達唑侖起始劑量5 mg（緩慢靜脈推注）， 1.5 mg/h經(jīng)微泵持續(xù)給藥， 重復靜脈推注5 mg， 密切監(jiān)控患者意識， 此時患者呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征均維持在正常最低值。次日， 患者暫時性恢復意識， 出現(xiàn)煩躁情緒， 抓扯輸液器械， 立即靜脈推注咪達唑侖5 mg， 30 min后患者保持安靜狀態(tài)。第6天， 患者出現(xiàn)瞳孔左右不等散大、血壓持續(xù)性下降、喉頭痰鳴音等表現(xiàn)， 家屬放棄心肺復蘇， 患者死亡。家屬對本次治療效果表示滿意。

2 討論

晚期癌癥患者難治性疼痛通常并發(fā)其他痛苦臨床表現(xiàn)， 疼痛癥狀可暫時性緩解， 但并發(fā)臨床癥狀緩解難度較大， 甚至可加重。若臨床發(fā)生此類情況， 需及時調整治療方案， 完善治療思路， 主要包括以下幾點：①患者出現(xiàn)并發(fā)癥是否為可逆性并發(fā)癥， 若為可逆性并發(fā)癥， 需積極采取治療措施。本次選擇患者屬于晚期卵巢癌， 且腹腔廣泛性轉移， 伴發(fā)不完全機械性腸梗阻癥狀， 不符合手術條件， 患者年齡較大， 且具有惡病質， 由于并發(fā)癥不可逆， 故選擇姑息性鎮(zhèn)靜治療以達到緩解患者巨大痛苦的目的[3]。②若并發(fā)癥不可逆， 可根據(jù)實際情況， 調整鎮(zhèn)靜深度， 待癥狀緩解后， 維持藥物最小劑量。本文患者在維持最小劑量后生命體征平穩(wěn)， 直至死亡， 姑息鎮(zhèn)靜治療持續(xù)時間共70 d。③在姑息鎮(zhèn)靜治療期間可聯(lián)合應用其他具有對癥治療效果的藥物， 如惡心嘔吐癥狀可選用氟哌啶醇、腸道腺體及臨終氣道腺體分泌可應用丁溴酸東莨菪堿進行抑制。④姑息鎮(zhèn)靜治療目的是盡可能減輕患者痛苦， 提高生活質量， 讓患者在生命最后時間有尊嚴的離去。在患者入院治療期間， 根據(jù)實際情況， 選擇適當藥物及鎮(zhèn)靜措施， 以達到令人滿意的治療效果。本例患者在淺度鎮(zhèn)靜的前提下， 同家屬通過語言進行簡單交流， 維持患者生命尊嚴， 給予其最佳臨終關懷。

綜上所述， 姑息性鎮(zhèn)靜治療能夠明顯改善患者痛苦， 緩解不良情緒。該醫(yī)療模式不僅能夠節(jié)約醫(yī)療資源， 還能從最大程度上緩解患者痛苦、安撫患者家屬、提高治療效率， 給予患者最佳臨終關懷， 值得在臨床進一步推廣及應用。

參考文獻

[1] 霍田宇.中醫(yī)外治癌性疼痛療效評價與思辨.北京中醫(yī)藥大學， 2011.

[2] 宋俊梅， 付曦.癌性疼痛治療現(xiàn)狀.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2015， 31（7）： 1010-1013.

[3] 賈利.痛靈湯聯(lián)合阿片類止痛藥物治療氣滯血瘀型中重度癌癥疼痛的臨床觀察.黑龍江中醫(yī)藥大學， 2013.

[收稿日期：2015-12-22]