張 楊，溫積權(quán)

325000浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科(張楊)；浙江醫(yī)院眼科(溫積權(quán))

?

·論著·

翼狀胬肉與眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞的關(guān)系研究

張 楊，溫積權(quán)

325000浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科(張楊)；浙江醫(yī)院眼科(溫積權(quán))

【摘要】目的分析單側(cè)原發(fā)翼狀胬肉與眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(ECD)降低的關(guān)系。方法2013年6—12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科接受手術(shù)治療的原發(fā)性單側(cè)(鼻側(cè))眼角膜翼狀胬肉患者68例(68眼)，對(duì)眼角膜翼狀胬肉眼(患側(cè)眼)和對(duì)側(cè)眼分別行眼角膜ECD檢查。比較患側(cè)眼角膜ECD與對(duì)側(cè)眼角膜ECD，分析患側(cè)眼角膜ECD降低(患側(cè)眼角膜ECD與對(duì)側(cè)眼角膜ECD差值占對(duì)側(cè)眼眼角膜ECD的百分比)與翼狀胬肉所占面積百分比的關(guān)系及患側(cè)眼角膜ECD降低與眼角膜散光度數(shù)增加(患側(cè)眼角膜與對(duì)側(cè)眼角膜散光度數(shù)的差值)的關(guān)系。結(jié)果患側(cè)眼角膜ECD為1 498～3 314個(gè)/mm2，平均(2 219±382)個(gè)/mm2；對(duì)側(cè)眼角膜ECD為1 625～3 493個(gè)/mm2，平均(2 375±445)個(gè)/mm2?；紓?cè)眼角膜ECD低于對(duì)側(cè)眼角膜ECD(t=2.600，P=0.008)?；紓?cè)眼角膜ECD降低-6.8%～33.1%，平均(8.7±5.9)%；患側(cè)眼角膜翼狀胬肉所占面積百分比為5.1%～60.5%，平均(18.9±3.4)%。患側(cè)眼角膜ECD降低與眼角膜翼狀胬肉所占面積百分比的對(duì)數(shù)呈正相關(guān)(R=0.760，P<0.001)。22例眼角膜散光度數(shù)增加2.0～7.0 D,平均(3.1±1.2) D；患側(cè)眼角膜ECD降低4.9%～25.0%，平均為(13.9±4.6)%。36例眼角膜散光度數(shù)增加0.25 ～1.75 D,平均(0.87±0.31) D；患側(cè)眼角膜ECD降低2.8%～17.0%，平均為(4.8±2.0)%。眼角膜散光度數(shù)增加>2.0 D的患者眼角膜ECD降低高于眼角膜散光度數(shù)增加<2.0 D的患者(t=5.540,P<0.01)。眼角膜ECD降低與眼角膜散光度數(shù)增加呈正相關(guān)(r=0.549，P<0.001)。結(jié)論翼狀胬肉可導(dǎo)致眼角膜ECD降低，當(dāng)翼狀胬肉廣泛侵入眼角膜或?qū)е律⒐舛葦?shù)增加時(shí)需考慮手術(shù)干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】翼狀胬肉；角膜；內(nèi)皮細(xì)胞；細(xì)胞計(jì)數(shù)

張楊，溫積權(quán).翼狀胬肉與眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞的關(guān)系研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(12)：1435-1438.[www.chinagp.net]

Zhang Y，Wen JQ.Relationship between pterygium and corneal endothelial cell[J].Chinese General Practice，2016，19(12)：1435-1438.

翼狀胬肉是眼科最常見的眼表疾病之一，是發(fā)生在瞼裂區(qū)局部球結(jié)膜纖維血管組織呈羽翼狀增生及變性進(jìn)而侵犯眼角膜的一種疾病。該病多發(fā)于戶外勞動(dòng)者或長期暴露于陽光的人群，但確切發(fā)病原因及機(jī)制目前尚未完全明確。雖然慢性刺激和炎癥會(huì)導(dǎo)致翼狀胬肉的進(jìn)展，但長期暴露于紫外線對(duì)眼角膜上皮和基質(zhì)層細(xì)胞的損害被認(rèn)為是最主要的病因[1-5]。翼狀胬肉通常出現(xiàn)在鼻側(cè)眼角膜表層，當(dāng)侵犯到視軸時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響視力。侵犯前彈力層的翼狀胬肉細(xì)胞能激活基質(zhì)金屬蛋白酶(如MMP-1、MMP-2和MMP-9)的表達(dá)，從而影響半橋粒的連接[6-8]。這種情況下，翼狀胬肉可以在眼角膜后彈力層及內(nèi)皮細(xì)胞層侵犯眼角膜，從而導(dǎo)致眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損害。因此，考慮翼狀胬肉侵入眼角膜的范圍可能與眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量的降低存在一定關(guān)系。而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉患者常伴隨著眼角膜散光度數(shù)的增大。故本研究就翼狀胬肉和眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞的關(guān)系進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2013年6—12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科接受手術(shù)治療的原發(fā)性單側(cè)(鼻側(cè))眼角膜翼狀胬肉患者68例(68眼)，其中男40例，女28例；年齡32～78歲，平均年齡58.0歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)或顳側(cè)翼狀胬肉、復(fù)發(fā)翼狀胬肉、佩戴過眼角膜接觸鏡、既往有眼部手術(shù)史、創(chuàng)傷史者；合并角膜炎、葡萄膜炎、青光眼、眼底病等其他眼部疾病者等；眼角膜翼狀胬肉過大以至于無法測得眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(ECD)者。

1.2測量方法用帶眼前節(jié)拍照系統(tǒng)的裂隙燈(TOPCON數(shù)字裂隙燈)拍攝患側(cè)眼(翼狀胬肉眼)前節(jié)照片，通過Image-Pro Plus V6.0圖像處理和分析軟件計(jì)算眼角膜翼狀胬肉所占面積百分比。由角膜內(nèi)皮鏡(Specular Microscope SP-3000P，Topcon)測量眼角膜中央?yún)^(qū)的ECD，若翼狀胬肉侵犯到眼角膜中央?yún)^(qū)，則測量雙側(cè)眼角膜偏中心區(qū)的ECD?；颊呔鶞y量3次取均值。測量均由同一技師完成。眼角膜散光度數(shù)由角膜地形圖(Corneal Topography System Model 995，Zeiss)測量。此外，為了評(píng)估翼狀胬肉導(dǎo)致患側(cè)眼角膜散光度數(shù)的改變，取對(duì)側(cè)眼角膜散光度數(shù)作為對(duì)照，但對(duì)側(cè)眼散光度數(shù)>2.0 D的患者不納入本研究。

2結(jié)果

2.1患側(cè)眼角膜ECD與對(duì)側(cè)眼角膜ECD比較患側(cè)眼角膜ECD為1 498～3 314個(gè)/mm2，平均(2 219±382)個(gè)/mm2；對(duì)側(cè)眼角膜ECD為1 625～3 493個(gè)/mm2，平均(2 375±445)個(gè)/mm2?；紓?cè)眼角膜ECD低于對(duì)側(cè)眼角膜ECD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.600，P=0.008)。

2.2患側(cè)眼角膜ECD降低與眼角膜翼狀胬肉所占面積百分比的關(guān)系患側(cè)眼角膜ECD降低-6.8%～33.1%，平均(8.7±5.9)%；患側(cè)眼角膜翼狀胬肉所占面積百分比為5.1%～60.5%，平均(18.9±3.4)%。患側(cè)眼角膜ECD降低與眼角膜翼狀胬肉所占面積百分比的對(duì)數(shù)呈正相關(guān)(R=0.760，P<0.001，見圖1)。68例患者中44例(64.7%)患者出現(xiàn)明顯的眼角膜ECD降低，其中8例(18.2%)眼角膜翼狀胬肉所占面積百分比<8.3%，15例(34.1%)眼角膜翼狀胬肉所占面積百分比為8.3%～16.7%，21例(47.7%)眼角膜翼狀胬肉所占面積百分比>16.7%。

2.3患側(cè)眼角膜ECD降低與眼角膜散光度數(shù)增加的關(guān)系在68例患者中58例(85.3%)患者對(duì)側(cè)眼角膜散光度數(shù)<2.0D?；紓?cè)眼較對(duì)側(cè)眼角膜散光度數(shù)的增加以2.0D為界，22例眼角膜散光度數(shù)增加2.0～7.0D,平均(3.1±1.2)D；患側(cè)眼角膜ECD降低4.9%～25.0%，平均為(13.9±4.6)%。36例眼角膜散光度數(shù)增加0.25 ～1.75D,平均(0.87±0.31)D；患側(cè)眼角膜ECD降低2.8%～17.0%，平均為(4.8±2.0)%。眼角膜散光度數(shù)增加>2.0D的患者眼角膜ECD降低高于眼角膜散光度數(shù)增加<2.0D的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.540,P<0.01)?；紓?cè)眼角膜ECD降低與眼角膜散光度數(shù)增加呈正相關(guān)(r=0.549，P<0.001，見圖2)。

注：ECD=眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度

圖1患側(cè)眼角膜ECD降低與眼角膜翼狀胬肉所占面積百分比的相關(guān)性散點(diǎn)圖

Figure 1Scatter plot of correlation between the decrease in corneal ECD and the area proportion of corneal pterygium

圖2　患側(cè)眼角膜ECD降低與眼角膜散光度數(shù)增加的相關(guān)性散點(diǎn)圖

Figure 2Scatter plot of the correlation between the decrease in corneal ECD and the increase in corneal astigmatism degree

3討論

有研究指出，翼狀胬肉可侵犯至眼角膜前彈力層以下[6，9]。在部分患者中，受侵犯眼角膜的ECD出現(xiàn)了明顯的降低[10]。但國內(nèi)有關(guān)翼狀胬肉與眼角膜ECD關(guān)系的研究尚少。本研究發(fā)現(xiàn)，患側(cè)眼角膜ECD降低與眼角膜翼狀胬肉所占面積百分比的對(duì)數(shù)相關(guān)。但是由翼狀胬肉所致的眼角膜ECD丟失率可能存在自限性。

眼角膜徑線上曲率的變化可能與轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)及基質(zhì)金屬蛋白酶的分泌有關(guān)[6-7]。當(dāng)翼狀胬肉侵入眼角膜后，眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)翼狀胬肉牽扯眼角膜引起的機(jī)械性損傷，使眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失，從而導(dǎo)致患側(cè)眼角膜ECD降低。

如果眼角膜受到大量的輻射刺激，眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞可能發(fā)生紫外線輻射暴露相關(guān)性損傷，但是焊接工作所致的重復(fù)的職業(yè)性輻射暴露卻并未引起眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生多形性改變[4]。這意味著翼狀胬肉眼角膜ECD降低是由翼狀胬肉侵入所致，而不是紫外線輻射。

翼狀胬肉可能引起眼角膜中央?yún)^(qū)發(fā)生形變，導(dǎo)致翼狀胬肉所在徑線上的眼角膜變平坦而產(chǎn)生散光。Bradley等[11]和Oldenburg等[12]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)翼狀胬肉的頭部與眼角膜中央?yún)^(qū)之間有淚液覆蓋形成一個(gè)新月形的淚膜時(shí)，這個(gè)淚膜就相當(dāng)于一個(gè)新月形的透鏡。該淚膜透鏡能使眼角膜的水平經(jīng)線變得更平坦，從而影響整個(gè)眼角膜的屈光狀態(tài)。

眾所周知，翼狀胬肉導(dǎo)致的散光大小與其侵入眼角膜的面積有關(guān)。除了侵入的眼角膜面積，眼角膜散光度數(shù)改變可能是翼狀胬肉導(dǎo)致眼角膜ECD降低的另一個(gè)原因。為了降低眼角膜本身散光對(duì)研究的干預(yù)，本研究選取的是患側(cè)眼散光度數(shù)>2.0 D的患者,但對(duì)側(cè)眼散光度數(shù)>2.0 D的患者被排除在外。結(jié)果顯示，翼狀胬肉眼角膜散光度數(shù)增加與患側(cè)眼角膜ECD降低相關(guān)，表明翼狀胬肉眼角膜倘若散光度數(shù)明顯增加，則眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量減少的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)極大提高。

翼狀胬肉的主要手術(shù)指征是視力下降，包括翼狀胬肉侵入視軸，或因翼狀胬肉不規(guī)則的增長引起的散光度數(shù)增加。翼狀胬肉大范圍的侵犯眼角膜或者翼狀胬肉引起散光度數(shù)≥2.0 D，可能導(dǎo)致眼角膜ECD降低。這一發(fā)現(xiàn)有助于臨床醫(yī)師確定何時(shí)需要手術(shù)干預(yù)，并且對(duì)術(shù)中絲裂霉素C的使用起指導(dǎo)作用。

本研究仍有不足之處：(1)本研究樣本量較小；(2)患者不能提供關(guān)于紫外線暴露時(shí)間的記錄和職業(yè)，而這些是本研究中的混雜因素；(3)眼角膜散光度數(shù)和眼角膜ECD不能在翼狀胬肉廣泛侵入的情況下測量；(4)文獻(xiàn)報(bào)道，眼角膜ECD的測量方法有2%～4%的誤差，準(zhǔn)確度取決于圖像的質(zhì)量、細(xì)胞的抓捕范圍以及技術(shù)員的經(jīng)驗(yàn)[13]。

總而言之，翼狀胬肉可能導(dǎo)致眼角膜ECD降低。當(dāng)翼狀胬肉廣泛侵犯眼角膜或眼角膜散光度數(shù)顯著增加時(shí)需要考慮手術(shù)干預(yù)。本研究為回顧性研究，且樣本量較少，故還需前瞻性、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：張楊進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；溫積權(quán)進(jìn)行進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)

[1]Kau HC,Tsai CC,Lee CF,et al.Increased oxidative DNA damage,8-hydroxydeoxy-guanosine,in human pterygium[J].Eye(Lond)，2006，20(7):826-831.

[2]Threlfall TJ,English DR.Sun exposure and pterygium of the eye：a dose response curve[J].Am J Ophthalmol，1999，128(3):280-287.

[3]Nolan TM,DiGirolamo N,Sachdev NH,et al.The role of ultraviolet irradiation and heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor in the pathogenesis of pterygium[J].Am J Pathol，2003，162(2)：567-574.

[4]Doughty MJ,Oblak E.A clinical assessment of the anterior eye in arc welders[J].Clin Exp Optom，2005，88(6):387-395.

[5]Ho JH,Su Y,Chen KH,et al.Protection of thymosin beta-4 on corneal endothelial cells from UVB-induced apoptosis[J].Chin J Physiol，2010，53(3)：190-195.

[6]Dushku N,John MK,Schultz GS,et al.Pterygia pathogenesis：corneal invasion by matrix metalloproteinase expressing altered limbal epithelial basal cells[J].Arch Ophthalmol，2001，119(5)：695-706.

[7]Yang SF,Lin CY,Yang PY,et al.Increased expression of gelatinase(MMP-2 and MMP-9) in pterygia and pterygium fibroblasts with disease progression and activation of protein kinase C[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2009，50(10)：4588-4596.

[8]Di Girolamo N,Coroneo M,Wakefield D.Epidermal growth factor receptor signaling is partially responsible for the increased matrix metalloproteinase-1 expression in ocular epithelial cells after UVB radiation[J].Am J Pathol，2005，167(2):489-503.

[9]Chui J,Coroneo MT,Tat LT,et al.Ophthalmic pterygium:a stem cell disorder with premalignant features[J].Am J Pathol，2011，178(2):817-827.

[10]Mootha VV,Pingree M,Jaramillo J.Pterygia with deep corneal changes[J].Cornea，2004，23(6)：635-638.

[11]Bradley JC,Yang W,Bradley RH,et al.The science of pterygium[J].Br J Ophthalmol，2010，94(7)：815-820.

[12]Oldenburg JB,Garbus J,McDonnell JM,et al.Conjunctival pterygia.Mechanism of corneal topographic changes[J].Cornea，1990，9(3)：200-204.

[13]Benetz BA,Gal RL,Ruedy KJ,et al.Specular microscopy ancillary study methods for donor endothelial cell density determination of cornea donor study images[J].Curr Eye Res，2006，31(4)：319-327.

(本文編輯：李婷婷)

Relationship Between Pterygium and Corneal Endothelial Cell

ZHANGYang,WENJi-quan.DepartmentofOphthalmology,theFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity，Wenzhou325000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the relation between unilateral primary pterygium and corneal endothelial cell density(ECD).MethodsThe study enrolled 68 patients with unilateral(nasal side) primary pterygium who received surgery in the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from June to December in 2013.Corneal ECD examination was conducted on both lesion eyes and fellow eyes.Comparison was made in ECD between lesion eyes and fellow eyes.The relation between the decrease of corneal ECD(the percentage of the difference between lesion eye corneal ECD and fellow eye corneal ECD in the fellow eye corneal ECD) and the area proportion of pterygium and the relation between the decrease of corneal ECD of lesion eyes and the increase of corneal astigmatism degree(the difference between lesion eye corneal astigmatism degree and fellow eye corneal astigmatism degree) were analyzed.ResultsCorneal ECD of lesion eyes was 1 498-3 314/mm2,with(2 219±382)/mm2 on average；corneal ECD of fellow eyes was 1 625-3 493/mm2,with(2 375±445)/mm2 on average.Lesion eyes were lower than fellow eyes in ECD(t=2.600，P=0.008).The decrease of lesion eye corneal ECD was-6.8%-33.1%,with(8.7±5.9)% on average；the area proportion of pterygium of lesion eyes was 5.1%-60.5%,with(18.9±3.4)% on average.There was positive correlation between the decrease in corneal ECD and the logarithm of the area proportion of pterygium of lesion eyes(r=0.760，P<0.001).The increase of astigmatism degree was 2.0-7.0 D in 22 patients,with(3.1±1.2) D on average；the range of decrease in corneal ECD of lesion eyes was 4.9%-25.0%,with(13.9±4.6)% on average.The increase of astigmatism degree was 0.25-1.75 D in 36 patients,with(0.87±0.31) D on average;the range of ECD decrease of lesion eyes was 2.8%-17.0%,with(4.8±2.0)% on average.Patients with an increase of corneal astigmatism degree >2.0 D were greater than patients with an increase of corneal astigmatism degree <2.0 D in the decrease of corneal ECD(t=5.540,P<0.01).The decrease of corneal ECD had positive correlation with the increase of corneal astigmatism degree(r=0.549，P<0.001).ConclusionPterygium can induce the decrease of corneal ECD.Surgical intervention should be considered when there is extensive invasion of pterygium into cornea or the increase of astigmatism degree occurs due to pterygium.

【Key words】Pterygium；Cornea；Endothelial cells；Cell count

(收稿日期：2015-08-29；修回日期：2016-01-26)

【中圖分類號(hào)】R 777.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.12.016

通信作者：張楊，325000浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科；E-mail：zhangyanggirl@163.com

基金項(xiàng)目：溫州市科技局項(xiàng)目(Y20150271)