何亮亮，倪家驤

100053北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科

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·論著·

頸源性頭痛診斷及治療研究進(jìn)展

何亮亮，倪家驤

100053北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科

【摘要】本文歸納了頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案，介紹了頸源性頭痛的研究熱點(diǎn)，并分析了頸源性頭痛診療過(guò)程中的問(wèn)題，旨在為頸源性頭痛的診斷和治療提供具有指導(dǎo)價(jià)值的參考信息，同時(shí)為建立完善頸源性頭痛診療規(guī)范提出新的研究方向和目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】頭痛；診斷；治療

何亮亮，倪家驤.頸源性頭痛診斷及治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(12)：1392-1395.[www.chinagp.net]

He LL，Ni JX.Research progress of diagnosis and treatment of cervicogenic headache[J].Chinese General Practice，2016，19(12)：1392-1395.

1983年，Sjaastad等[1]在世界頭痛大會(huì)首次提出頸源性頭痛的概念，即痛在頭部，病在頸椎。然而，頭痛源自頸椎的描述可追溯至1860年，關(guān)于頸椎與頭痛的研究已有上百年歷史[2]。但是，對(duì)于頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療，臨床仍處于探索與研究階段。本文對(duì)頸源性頭痛診斷及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為頸源性頭痛的診斷和治療提供具有指導(dǎo)價(jià)值的信息，并針對(duì)頸源性頭痛診療過(guò)程中的問(wèn)題提出新的研究方向和目標(biāo)。

1頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制

目前，較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為，C1-C3神經(jīng)根和/或其支配的組織結(jié)構(gòu)是誘發(fā)頸源性疼痛的解剖基礎(chǔ)[3-4]。致頸源性頭痛的因素包括：(1)椎管內(nèi)的炎性刺激和/或椎間盤(pán)機(jī)械性壓迫C1-C3神經(jīng)根；(2)椎管外的頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、肌肉痙攣和/或韌帶筋膜的炎性刺激或機(jī)械性卡壓C1-C3神經(jīng)根分支(主要包括：源自C1神經(jīng)根后支的枕下神經(jīng)，源自C2、C3神經(jīng)根后支的枕大神經(jīng)，源自C3神經(jīng)根后支的第3枕神經(jīng)，源自C2、C3神經(jīng)根前支的枕小、耳大神經(jīng))。有數(shù)據(jù)顯示，70%的頸源性頭痛源自C2-3小關(guān)節(jié)病變[5]。因此，椎管內(nèi)、外的病理改變均可成為頸源性頭痛的潛在誘因。

研究發(fā)現(xiàn)，C6和C7神經(jīng)根阻滯注射治療后，41%的患者主訴頭痛完全緩解，而20%的患者主訴疼痛緩解>50%，可能與頸神經(jīng)根阻滯后降低了高位頸椎肌肉的緊張度有關(guān)[6]，提示低位頸神經(jīng)根也可能是頸源性頭痛的潛在誘因。

1996年，Schellhas等[7]行頸椎間盤(pán)造影發(fā)現(xiàn)，C3-4可誘發(fā)頂部、枕部、乳突、顳部、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛。2000年，Grubb等[8]行頸椎間盤(pán)造影發(fā)現(xiàn)，C2-3、C3-4可誘發(fā)枕部、前額、耳內(nèi)疼痛。2005年，Slipman等[9]行頸椎間盤(pán)造影發(fā)現(xiàn)，C2-3、C3-4可誘發(fā)枕部、面部疼痛，提示高位頸椎間盤(pán)(C2-3、C3-4)自身可誘發(fā)頭痛。然而，Schellhas等[7]和Slipman等[9]同時(shí)發(fā)現(xiàn)，C4-5、C5-6可誘發(fā)枕部疼痛，提示低位頸椎間盤(pán)(C4-5、C5-6)自身亦可誘發(fā)頭痛。頸源性頭痛發(fā)病機(jī)制與盤(pán)源性疼痛相似，可能與刺激支配椎間盤(pán)內(nèi)部的神經(jīng)末梢有關(guān)[10]，即頸椎盤(pán)源性頭痛。因此，頸椎高位和/或低位椎間盤(pán)亦是頸源性頭痛的潛在誘因。

另外，頸源性頭痛伴有額部、眶周、面部疼痛或眼脹、耳鳴、嗅覺(jué)及味覺(jué)改變，發(fā)病機(jī)制可能與C1-C3神經(jīng)與嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)在高位脊髓匯聚有關(guān)[3-4]。

2頸源性頭痛的診斷

關(guān)于頸源性頭痛的診斷主要基于以下兩點(diǎn)：(1)正確鑒別其他頭痛類(lèi)型〔偏頭痛、緊張性頭痛和叢集性頭痛(蝶腭神經(jīng)痛)〕的臨床特點(diǎn)；(2)遵循頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.1掌握其他頭痛類(lèi)型的鑒別要點(diǎn)，有助于頸源性頭痛的診斷(見(jiàn)表1、2)。

2.1.1偏頭痛的鑒別偏頭痛的鑒別要點(diǎn)[11]主要包括：(1)多為單側(cè)疼痛；(2)搏動(dòng)性疼痛；(3)持續(xù)性(4～72 h)頭痛；(4)活動(dòng)(爬樓梯等)后加重；(5)可伴有惡心/嘔吐或畏光/畏聲；(6)可有先兆癥狀：同側(cè)視覺(jué)癥狀(閃光、暗點(diǎn)、線條或目盲)或感覺(jué)癥狀(麻木)，持續(xù)時(shí)間≥5 min；(7)頭痛發(fā)生在先兆期或先兆期后60 min；(8)對(duì)麥角胺和曲坦類(lèi)藥物可能有效；(9)妊娠可緩解。

2.1.2緊張性頭痛的鑒別緊張性頭痛的鑒別要點(diǎn)[12]主要包括：(1)雙側(cè)疼痛；(2)壓迫感、緊縮感；(3)持續(xù)性(數(shù)十分鐘到數(shù)日)疼痛；(4)活動(dòng)后不加重；(5)無(wú)惡心/嘔吐；(6)壓迫額肌、顳肌、咬肌、翼內(nèi)外肌、胸鎖乳突肌、斜方肌等處可加重頭痛。

2.1.3叢集性頭痛的鑒別叢集性頭痛(蝶腭神經(jīng)痛)的鑒別要點(diǎn)[13]主要包括：(1)多為單側(cè)疼痛；(2)重～極重度疼痛；(3)眶周、顳部疼痛多見(jiàn)；(4)發(fā)作具有時(shí)間規(guī)律性；(5)可伴有結(jié)膜充血/流淚、鼻塞/流涕、眼瞼浮腫、額面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂；(6)無(wú)法冷靜或表現(xiàn)興奮。

2.2頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合Sjaastad′s頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[12](見(jiàn)表3)、國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(HIS)的頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[13](見(jiàn)表4)和頸源性頭痛國(guó)際研究組(CHISG)的頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[14](見(jiàn)表5)發(fā)現(xiàn)，頸源性頭痛的診斷具有5個(gè)共性：(1)頸部活動(dòng)可誘發(fā)頭痛；(2)壓迫患側(cè)枕區(qū)或高位頸椎區(qū)域可誘發(fā)頭痛；(3)頸部活動(dòng)受限；(4)多伴有患側(cè)頸、肩或臂部等非根性疼痛癥狀；(5)神經(jīng)阻滯注射治療(+：疼痛可緩解)。

頸源性頭痛的診斷還應(yīng)關(guān)注以下特征[15]：(1)多數(shù)在枕后起?。?2)在胸鎖乳突肌上部存在壓痛敏感區(qū)域(枕小神經(jīng)在胸鎖乳突肌上部和頭夾肌間走行)；(3)發(fā)作的平均年齡僅33歲，不符合退行性疾病的特征；(4)對(duì)麥角胺和曲坦類(lèi)藥物無(wú)效；(5)對(duì)脊髓電刺激有效，嗎啡效果欠佳，符合神經(jīng)性疼痛特點(diǎn)，而非傷害性疼痛特點(diǎn)。

表1頸源性頭痛、偏頭痛、緊張性頭痛的臨床特點(diǎn)

Table 1Clinical features of cervicogenic headache,migraine and tension headache

臨床特點(diǎn)頸源性頭痛緊張性頭痛偏頭痛(無(wú)先兆型)單側(cè)(%)100852頭后部起病(%)973022搏動(dòng)性疼痛(%)202281臂部不適(%)10078頸部活動(dòng)受限(%)931716畏光(%)191568頸源性相關(guān)系數(shù)2.370.720.93

注：頸部活動(dòng)受限為頸椎旋轉(zhuǎn)<15°

表2慢性陣發(fā)性偏頭痛和頸源性頭痛的敏感區(qū)域

Table 2Susceptible areas of chronic paroxysmal hemicrania and cervicogenic headache

區(qū)域慢性陣發(fā)性偏頭痛頸源性頭痛乳突后側(cè)++++枕大/枕小神經(jīng)++橫突,C4/C5+++肌腱止點(diǎn)(頸椎):枕外隆凸,乳突+++胸鎖乳突肌上部a+-++

注：a表示胸鎖乳突肌上部的高敏區(qū)域可能與枕小神經(jīng)有關(guān)(枕小神經(jīng)在胸鎖乳突肌上部和頭夾肌之間上行)

表3Sjaastad′s頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)(1998年)

Table 3Diagnositic criteria for cervicogenic headache according to Sjaastad(1998)

類(lèi)別臨床表現(xiàn)1頭痛癥狀提示疼痛源自頸部:a誘發(fā)頭痛:頸部活動(dòng)和/或持續(xù)的頭后仰位;壓迫痛側(cè)的枕區(qū)或高位頸椎區(qū)域。b頸部活動(dòng)受限。c多數(shù)伴有同側(cè)頸、肩或臂部等非根性疼痛2局部麻醉藥物診斷性/預(yù)測(cè)性阻滯治療(+:疼痛可緩解)3單側(cè)頭痛

注：同時(shí)滿足1a和2或同時(shí)滿足1b、1c和3均可診斷為頸源性頭痛

表4IHS的頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004年)

Table 4Diagnostic criteria for cervicogenic headache according to IHS(2004)

類(lèi)別臨床表現(xiàn)A疼痛源自頸椎,且頭部和/或面部≥1個(gè)部位疼痛,滿足標(biāo)準(zhǔn)C和D;B臨床、實(shí)驗(yàn)室和/或影像學(xué)檢查證據(jù)支持頸椎/頸部軟組織疾病是誘發(fā)頭痛的原因;C支持疼痛源自頸部疾病或損傷的證據(jù)至少滿足以下條件之一:1臨床癥狀提示疼痛的病變?cè)陬i部;2診斷性阻滯(頸部結(jié)構(gòu)或神經(jīng)根)治療(+:疼痛可緩解);D成功治療致痛性的病因后3個(gè)月內(nèi),疼痛緩解。

表5　CHISG的頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

3頸源性頭痛的治療

頸源性頭痛的治療方案，遵循階梯、漸進(jìn)式的治療原則(見(jiàn)圖1)。

圖1　頸源性頭痛治療方案的階梯、漸進(jìn)式治療原則

3.1保守治療保守治療為治療頸源性頭痛的首選治療方式，主要包括：口服藥物治療、物理治療和手法治療。但是，目前沒(méi)有證據(jù)支持口服藥物對(duì)頸源性頭痛有效[16]。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法作為物理治療的一種無(wú)創(chuàng)治療方法，證實(shí)治療頸源性頭痛有效[17]。手法治療主要包括推拿、按摩、正骨等方法，且研究結(jié)果顯示其治療效果良好[18]。但是，考慮到缺乏高級(jí)別的證據(jù)支持和潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)慎用正骨療法[16]。

3.2微創(chuàng)神經(jīng)阻滯注射治療微創(chuàng)神經(jīng)阻滯注射治療適用于保守治療無(wú)效或效果不佳的下一步治療方案，主要包括：枕大/枕小神經(jīng)阻滯注射治療[19]、頸神經(jīng)后支阻滯注射治療[20]、頸椎旁病灶注射治療[21]、硬膜外腔注射治療[22]。盡管神經(jīng)阻滯注射治療顯示了良好的治療效果，但是目前僅枕大/枕小神經(jīng)阻滯注射治療頸源性頭痛的證據(jù)級(jí)別較高(1B+)[23]。其原因可能與其他治療方式缺乏證據(jù)級(jí)別較高的隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證有關(guān)。

3.3硬膜外腔神經(jīng)松解術(shù)+連續(xù)硬膜外腔注射治療硬膜外腔神經(jīng)松解術(shù)+連續(xù)硬膜外腔注射治療[24]適用于微創(chuàng)神經(jīng)阻滯注射治療無(wú)效或效果不佳的下一步治療方案。有研究對(duì)慢性頸源性頭痛患者行硬膜外腔神經(jīng)松解術(shù)+連續(xù)硬膜外腔注射治療，術(shù)后隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)，頸源性頭痛的疼痛程度、疼痛頻率以及服藥劑量與治療前比較均明顯減少[24]。

3.4神經(jīng)射頻熱凝術(shù)神經(jīng)射頻熱凝術(shù)作為一種毀損性技術(shù)，可考慮作為非神經(jīng)損傷治療無(wú)效或效果不佳的下一步治療方案。盡管臨床研究證實(shí)頸神經(jīng)后支的神經(jīng)射頻熱凝術(shù)可有效治療頸源性頭痛[25]，但臨床療效的證據(jù)級(jí)別僅為2C-(僅見(jiàn)于觀察性研究，無(wú)療效或療效很短)[23]。

3.5C2-3背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療C2-3背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療[26]也可考慮作為非神經(jīng)損傷治療無(wú)效或效果不佳的下一步治療方案。但是其治療頸源性頭痛的療效證據(jù)級(jí)別為0(僅見(jiàn)于病例報(bào)道，有效性和安全性證據(jù)不足)[23]。

3.6頸椎開(kāi)放性手術(shù)治療頸椎開(kāi)放性手術(shù)治療可作為微創(chuàng)神經(jīng)介入手術(shù)治療無(wú)效或效果不佳的下一步治療方案。研究結(jié)果表明，高位(C2-3/C3-4)和低位(C4-5/C5-6/C6-7)頸椎間盤(pán)摘除融合術(shù)均可有效緩解頸源性頭痛，而低位椎間盤(pán)摘除融合術(shù)治療頸源性頭痛的機(jī)制可能與神經(jīng)根減壓和間接改變高位頸椎椎體位置結(jié)構(gòu)有關(guān)[27]。同樣，治療頸源性頭痛的療效證據(jù)級(jí)別不足，有待進(jìn)一步行隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。

4頸源性頭痛治療中存在的問(wèn)題

必須指出，現(xiàn)有的頸源性頭痛的治療手段療效證據(jù)級(jí)別均有限。目前，針對(duì)頸源性頭痛的治療方案存在以下幾個(gè)問(wèn)題[16]：(1)沒(méi)有證據(jù)支持藥物治療對(duì)頸源性頭痛有效；(2)頸部骨骼肌肉損傷相關(guān)性頸源性頭痛適用于手法治療；(3)手法治療包括：推拿、按摩、正骨等，但是證據(jù)不足；(4)考慮到證據(jù)級(jí)別較低和潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)慎用脊柱正骨療法；(5)神經(jīng)阻滯注射治療頸源性頭痛證據(jù)有限(2C-)；(6)手術(shù)治療頸源性頭痛療效需進(jìn)一步驗(yàn)證。

本文總結(jié)了頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案，指出了頸源性頭痛診療過(guò)程中的問(wèn)題，旨在為頸源性頭痛的診斷和治療提供具有指導(dǎo)價(jià)值的參考信息，對(duì)今后建立完善頸源性頭痛的診療規(guī)范提供了參考。

作者貢獻(xiàn)：何亮亮負(fù)責(zé)資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；倪家驤進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

Research Progress of Diagnosis and Treatment of Cervicogenic Headache

HELiang-liang，NIJia-xiang.DepartmentofPainManagement,XuanwuHospitalCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

【Abstract】The paper generalized the pathogenesis,diagnostic criteria and treatment regimens of cervicogenic headache,introduced research hotspots of the disease,and analyzed problems in the diagnosis and treatment of the disease.The aim of this paper is to provide valuable information for guiding the diagnosis and treatment of cervicogenic headache,and put forward new direction and goals to improve the diagnosis and treatment standard for the disease.

【Key words】Headache；Diagnosis；Therapy

(收稿日期：2015-08-29；修回日期：2016-01-26)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 741.041

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.12.008

通信作者：倪家驤，100053北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科；E-mail：nijiaxiang@263.net

基金項(xiàng)目：北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目(ZYLX201507)

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