摘要：目的 回顧性分析使用改良的優(yōu)化流程及切口進(jìn)行單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。方法 我科順利完成了46例單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，于腋前線及腋中線之間取3 cm切口，使用第五肋間隙、不損傷肌肉的切口改良方式。肺葉切除術(shù)采用改良的優(yōu)化流程。結(jié)果 采用3 cm小切口，肺葉切除術(shù)順利完成。平均手術(shù)時(shí)間為78 min，平均置管時(shí)間為4 d，平均住院時(shí)間為13.5 d。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為3%，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。結(jié)論 采用改良優(yōu)化流程的單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)可以幫助降低手術(shù)難度，減少并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)間。不損傷肌肉的改良3 cm切口可進(jìn)一步減少術(shù)后疼痛，利于患者快速康復(fù)。

關(guān)鍵詞：胸腔鏡；單孔；肺葉切除術(shù)；優(yōu)化流程

單孔胸腔鏡技術(shù)僅使用一個(gè)切口，其創(chuàng)傷更小、操作更加困難[1]。本文總結(jié)并分析我科使用肺葉切除術(shù)改良優(yōu)化流程及切口進(jìn)行單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的結(jié)果及經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 從2014年1月～2016年1月，我科進(jìn)行了48例單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，包括男性33例，女性15例，平均年齡63歲，35例有吸煙史，其中46例順利完成。良性疾病包括3例炎性假瘤、1例肺曲菌球，1例肺隔離癥。

1.2切口位置選擇及改良 患者全麻后使用單肺通氣，呈側(cè)臥位。于腋前線及腋中線之間、第五肋間隙取3 cm切口，背闊肌位于切口后方，前鋸肌以鈍性撐開(kāi)而不切割，經(jīng)過(guò)肋骨骨膜下進(jìn)胸而不損傷肋間肌，使用切口保護(hù)套撐開(kāi)切口。

1.3上葉切除術(shù) 右肺及左肺上葉切除術(shù)均使用不損傷肺裂技術(shù)。首先離斷肺動(dòng)脈尖前支，分離肺靜脈后使用切割閉合器切斷，顯露后方的后升支動(dòng)脈并予分離、切斷，最后處理支氣管。有時(shí)候上葉支氣管分叉位于后升支動(dòng)脈之上，可以先處理支氣管，再處理后升支動(dòng)脈，最后使用切割閉合器切斷肺裂。左肺上葉切除術(shù)時(shí)，首先分離、切斷肺動(dòng)脈前干，然后處理后段動(dòng)脈，充分暴露肺靜脈后予分離、切斷，顯露上葉剩余動(dòng)脈分支及上葉支氣管，分別切斷后，使用切割閉合器切斷肺裂。

1.4下葉切除術(shù) 下葉切除術(shù)結(jié)合單向式技術(shù)及不損傷肺裂技術(shù)。左右側(cè)相似，首先切斷肺裂直至靠近肺動(dòng)脈，切斷下葉動(dòng)脈分支后切斷下葉支氣管，最后分別切斷下肺靜脈及下肺韌帶。

1.5中葉切除術(shù) 首先切斷中葉靜脈，顯露中葉外側(cè)支動(dòng)脈后切斷，可根據(jù)內(nèi)側(cè)段動(dòng)脈與支氣管的相對(duì)位置選擇切斷的順序。

1.6術(shù)后隨訪 于術(shù)后1 w、1個(gè)月、3個(gè)月隨訪患者，評(píng)估有無(wú)明顯疼痛或感覺(jué)異常、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有無(wú)受限。

2 結(jié)果

從2014年1月～2016年1月，48例患者嘗試單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，46例順利完成。進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)切口者，切口長(zhǎng)度為3 cm。2例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或增加切口，1例因探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯胸壁，1例因發(fā)現(xiàn)完全胸膜腔閉鎖而增加切口。

41例患者病理為非小細(xì)胞肺癌，均進(jìn)行了系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，平均清掃淋巴結(jié)數(shù)量為7.5組（6～9組）。腫瘤平均直徑為2.5cm（1～5cm），包括右肺上葉11例，左肺上葉10例，右肺中葉4例，右肺下葉7例，左肺下葉9例。平均手術(shù)時(shí)間為78min（35～133min），平均胸管漏氣時(shí)間為1d（0～9d），平均留置胸管時(shí)間為4d（2～10d），平均住院時(shí)間為13.5d（6～21d）。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為3%，為1例患者術(shù)后發(fā)生房顫心律，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。術(shù)后疼痛評(píng)分大多較低（<0.4），使用芬太尼泵，隨后改為口服鎮(zhèn)痛藥物。隨訪中無(wú)患者主訴慢性疼痛或者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)異常。

3 討論

相對(duì)傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)，單孔胸腔鏡手術(shù)的操作視野、器械選擇、操作角度等變化非常顯著[2]。我們使用3 cm切口作為單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的手術(shù)入路，以滿足操作需要，并盡力減少切口創(chuàng)傷。

單孔胸腔鏡手術(shù)中使用切割閉合器具有一定難度，尤其是處理動(dòng)脈和靜脈的時(shí)候，單個(gè)操作孔總會(huì)影響角度選擇和釘倉(cāng)放置[3]。不損傷肺裂技術(shù)可能更合適于單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)。

改良優(yōu)化的流程能降低單孔胸腔鏡手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，縮短學(xué)習(xí)曲線。除中葉切除術(shù)之外，首先應(yīng)處理動(dòng)脈的部分分支，因?yàn)樘幚盱o脈往往比較困難，不容易選擇合適的放置閉合器角度，而且可能損傷后方的動(dòng)脈。先處理動(dòng)脈可以避免反復(fù)翻動(dòng)肺組織，利于手術(shù)操作和減少損傷。后處理靜脈也可以避免肺靜脈淤血，腫脹的肺組織不利于手術(shù)操作。優(yōu)化手術(shù)流程后，手術(shù)有序推進(jìn)，更加流暢，手術(shù)器械的交叉和互相干擾也降到最低程度，縮短了手術(shù)時(shí)間。

單孔胸腔鏡的另一大優(yōu)勢(shì)是僅有單一切口，可以不損傷胸壁肌肉，有利于減少術(shù)后疼痛或切口周圍麻木，加速術(shù)后康復(fù)。

本組患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，沒(méi)有圍手術(shù)期死亡病例，這可能與切口部位的肌肉組織保護(hù)、使用改良優(yōu)化流程等因素相關(guān)。

4 結(jié)論

采用改良優(yōu)化流程的單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)可以幫助降低手術(shù)難度，減少并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)間。不損傷肌肉的切口改良方式利于患者快速康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Reinersman JM， Passera E， Rocco G. Overview of uniportal video-assisted thoracic surgery （VATS）： past and present[J].Ann Cardiothorac Surg， 2016， 5： 112-117.

[2]Gonzalez-Rivas D， Paradela M， Fernandez R， et al. Uniportal Video-Assisted Thoracoscopic Lobectomy： Two Years of Experience[J].Ann Thorac Surg， 2013， 95： 426 -32.

[3]Gonzalez-Rivas D， Yang Y， Calvin NG. Advances in Uniportal Video-Assisted Thoracoscopic Surgery[J].Thorac Surg Clin， 2016， 26： 187-201.

編輯/金昊天