摘要：目的 分析致敏藥物相關(guān)醫(yī)療糾紛的原因及針對(duì)糾紛原因采取預(yù)防措施，防范類(lèi)似糾紛的再次發(fā)生。方法 收集2013年12月～2015年11月我院輸液室發(fā)生與致敏藥物相關(guān)的醫(yī)療糾紛，對(duì)糾紛原因歸納分類(lèi)，并針對(duì)原因進(jìn)行改進(jìn)。結(jié)果 2013年12月～2015年11月發(fā)生致敏藥物相關(guān)的醫(yī)療糾紛25起，其中2013年12月～2015年3月發(fā)生致敏藥物相關(guān)的醫(yī)療糾紛24例，2015年4月～11月發(fā)生致敏藥物相關(guān)的醫(yī)療糾紛1例。25例糾紛中因詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史后需患者或家屬簽名所致7例，因皮試陽(yáng)性需要更換藥物的糾紛3例，因藥物免做皮試或皮試陰性而患者輸注后發(fā)生輸液反應(yīng)的糾紛9例，因護(hù)士詢(xún)問(wèn)方法及溝通不當(dāng)引起的糾紛6例。結(jié)論 規(guī)范皮試操作指南，加強(qiáng)使用致敏藥物的健康教育，完善醫(yī)院流程管理，能有效規(guī)避致敏藥物相關(guān)糾紛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：致敏藥物；糾紛；皮膚過(guò)敏試驗(yàn)；皮試操作指南；皮試圖章

致敏藥物是指在用該藥前必須做皮試或經(jīng)過(guò)判斷后決定是否該做皮試的這類(lèi)藥物。為了避免此類(lèi)糾紛的再次發(fā)生，本文采用回顧性分析方法，對(duì)2013年12月～2015年11月25起糾紛進(jìn)行原因分析，針對(duì)原因探討對(duì)策。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院輸液室是門(mén)診輸液與急診輸液相結(jié)合的部門(mén)，配有護(hù)士12名，接待輸液患者約250人次/d，平均接待皮試相關(guān)患者約130人/d。

1.2方法 回顧2013年12月～2015年11月間發(fā)生的25起致敏藥物相關(guān)的醫(yī)療糾紛案例，對(duì)糾紛原因歸納分類(lèi)。導(dǎo)致糾紛的原因分別是：詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史后需患者或家屬簽名所致的糾紛、皮試陽(yáng)性需要更換藥物的糾紛、藥物免做皮試或皮試陰性而患者輸注后發(fā)生輸液反應(yīng)的糾紛、護(hù)士詢(xún)問(wèn)方法及溝通不當(dāng)引起的糾紛。皮膚過(guò)敏試驗(yàn)是指某些藥物在臨床使用過(guò)程中容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，為了防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，而規(guī)定此類(lèi)藥物在使用前需要做皮膚敏感試驗(yàn)，簡(jiǎn)稱(chēng)皮試。皮試陰性的藥物可以給患者使用，皮試陽(yáng)性則禁止使用。

2 結(jié)果

2013年12月～2015年11月，我院輸液室因致敏藥物相關(guān)的醫(yī)療糾紛發(fā)生25例，具體原因、例數(shù)見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 25起醫(yī)療糾紛的原因分析

3.1.1患者或家屬拒絕皮試前簽名確認(rèn) 患者在做皮試前，護(hù)士要詢(xún)問(wèn)其過(guò)敏史，確認(rèn)無(wú)誤后要求患者或家屬在病歷上簽名確認(rèn)。而護(hù)士因?yàn)榛颊呶春灻_認(rèn)而無(wú)法為其做皮試，導(dǎo)致糾紛發(fā)生。

3.1.2患者不認(rèn)同皮試陽(yáng)性的結(jié)果 因不同時(shí)段或患者體質(zhì)的不同，同一機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)也不同，再加上同一藥物批號(hào)不同，都會(huì)導(dǎo)致皮試陽(yáng)性情況的發(fā)生。但部分患者對(duì)自己常用的藥物皮試陽(yáng)性結(jié)果表示不認(rèn)同。其它由于消毒液的原因，皮試假陽(yáng)性明顯增加，胡鳳華、李淑華等報(bào)道破傷風(fēng)抗毒素皮試用75%酒精消毒液消毒皮膚，可致皮試假陽(yáng)性率升高。張?jiān)茍?bào)道青霉素皮試用75%酒精為消毒液容易導(dǎo)致皮試假陽(yáng)性，陸偉偉等報(bào)道兩種消毒方法對(duì)青霉素皮試結(jié)果有明顯的影響。多種原因?qū)е缕ぴ囮?yáng)性率增高，部分患者因?yàn)殚L(zhǎng)期使用同類(lèi)藥物而不認(rèn)同該藥皮試陽(yáng)性的結(jié)果，拒絕更換藥物，導(dǎo)致糾紛發(fā)生。

3.1.3藥物免做皮試或皮試結(jié)果陰性而患者輸注后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng) 蔣金蓮認(rèn)為藥物過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生原因與藥物種類(lèi)及患者過(guò)敏體質(zhì)、遺傳因素、變態(tài)反應(yīng)閾值和藥物皮試假陰性反應(yīng)有關(guān)。

3.1.4皮試收費(fèi)、皮試注釋與皮試操作指南未同步執(zhí)行 針對(duì)皮試藥物眾多，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的情況下，我院藥劑科自2014年7月起規(guī)范皮試標(biāo)準(zhǔn)，出臺(tái)了皮試操作指南，明確了必須做青霉素皮試、必須做原液皮試、在符合一定的情況下免做皮試的標(biāo)準(zhǔn)：如患者無(wú)食物、藥物過(guò)敏史、無(wú)哮喘病史、非過(guò)敏體質(zhì)，患者就可以免做醫(yī)院規(guī)定的相關(guān)藥物的皮試。

3.1.5護(hù)士溝通不到位 在發(fā)生的25例醫(yī)療糾紛中，6例糾紛與護(hù)士的溝通不當(dāng)有關(guān)，護(hù)士在詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史后，沒(méi)有任何解釋或說(shuō)明，直接叫患者或家屬簽名，導(dǎo)致糾紛發(fā)生。

3.2對(duì)策

3.2.1針對(duì)患者或家屬皮試前拒絕簽名確認(rèn)的情況，自2014年7月，我科設(shè)計(jì)了皮試圖章：包括皮試詢(xún)問(wèn)章、皮試陰性章、皮試陽(yáng)性章、免做皮試的圖章。并報(bào)請(qǐng)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部同意，均以醫(yī)院的名義刻制食物過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史、哮喘病史、皮試陽(yáng)性史、過(guò)敏體質(zhì)的詢(xún)問(wèn)圖章，以代替手工書(shū)寫(xiě)，一則減少護(hù)士工作量、二則增加了詢(xún)問(wèn)的權(quán)威性。自皮試圖章推廣臨床使用后，僅發(fā)生1例患者拒絕簽名的情況，此患者主要由于就醫(yī)過(guò)程復(fù)雜，對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生抵觸情緒所致。

3.2.2針對(duì)皮試假陽(yáng)性發(fā)生的情況，結(jié)合許多文獻(xiàn)報(bào)道，科室進(jìn)行臨床試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)：用75%酒精作為皮試消毒液容易發(fā)生皮試假陽(yáng)性，在科室改用PVP-I作為皮試消毒液后，皮試陽(yáng)性率明顯下降。

3.2.3針對(duì)免做皮試或皮試陰性輸注后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的現(xiàn)象，護(hù)理對(duì)策為藥物皮試前護(hù)士向患者做好相關(guān)內(nèi)容的詢(xún)問(wèn)及告知，認(rèn)真實(shí)施藥物皮內(nèi)試驗(yàn)，輸入藥液期間嚴(yán)密觀察，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理變態(tài)反應(yīng)。醫(yī)院護(hù)理部、藥劑科、醫(yī)務(wù)部聯(lián)合發(fā)布皮試溫馨告知：①皮試結(jié)果陰性，但藥物注射過(guò)程中仍可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)；②皮試類(lèi)藥物連續(xù)使用過(guò)程中，也可能發(fā)生遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)；③免做皮試的藥物，給藥過(guò)程中也可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。并制作成圖片懸掛于輸液室墻上；科室同時(shí)推出藥物注射溫馨告知，護(hù)士在接藥及注射前詢(xún)問(wèn)患者以避免空腹等措施實(shí)施后，未發(fā)生因免做皮試發(fā)生藥物輸液反應(yīng)相關(guān)的糾紛。

3.2.4針對(duì)皮試收費(fèi)、皮試注釋與皮試操作指南未同步執(zhí)行的現(xiàn)狀，考慮到我院門(mén)診量大，收費(fèi)排隊(duì)浪費(fèi)時(shí)間等原因，免做皮試的藥物仍常規(guī)收費(fèi)，在護(hù)士詢(xún)問(wèn)符合免做皮試的條件后，由護(hù)士填寫(xiě)退費(fèi)單，到急診收費(fèi)窗口退費(fèi)；IT中心、藥房也積極配合協(xié)作，及時(shí)調(diào)整藥物注射單的注釋?zhuān)幬镒⑸鋯巫⒚鳎核幬锴按蛉切畏?hào)的藥物必須由護(hù)士判斷是否做皮試。

3.2.5針對(duì)因護(hù)士溝通不到位而引起的糾紛，科室規(guī)范詢(xún)問(wèn)程序；對(duì)于護(hù)士皮試類(lèi)藥物知識(shí)欠缺而導(dǎo)致溝通不暢的情況，科室利用每天晨會(huì)、每月科務(wù)會(huì)議對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)溝通交流能力。針對(duì)患者有皮試陽(yáng)性史而護(hù)士拒絕做皮試引起的糾紛，科室進(jìn)行積極的探討：認(rèn)為發(fā)現(xiàn)有此類(lèi)情況時(shí)首先應(yīng)當(dāng)著患者的面與醫(yī)生聯(lián)系，與醫(yī)生達(dá)成共識(shí)，確定該藥不能再做皮試[1-3]。

4 結(jié)論

自醫(yī)院規(guī)范皮試操作標(biāo)準(zhǔn)，刻制過(guò)敏詢(xún)問(wèn)圖章并使用臨床，出臺(tái)皮試溫馨告知并懸掛在輸液大廳墻上，配合接藥時(shí)及注射前的相關(guān)宣教，改變皮試消毒液以減少皮試假陽(yáng)性的發(fā)生，加強(qiáng)護(hù)患溝通，完善醫(yī)院流程等措施后，2015年4月～11月僅發(fā)生因皮試前確認(rèn)過(guò)敏史而需患者簽名的糾紛1例。

針對(duì)目前臨床大量使用的致敏類(lèi)藥物，臨床護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院皮試操作指南執(zhí)行，規(guī)范操作流程，積極總結(jié)糾紛發(fā)生的原因，及時(shí)提出預(yù)防措施并實(shí)施，確?；颊叩陌踩沤^相關(guān)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊超美.藥物性皮炎80例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（31）：113-114.

[2]胡鳳華.破傷風(fēng)抗毒素皮試假陽(yáng)性原因與對(duì)策[J].天津護(hù)理，2009，17（2）：122.

[3]李淑華.破傷風(fēng)抗毒素皮試消毒方法改進(jìn)的效果[J].實(shí)用臨床學(xué)，2006，7（8）：150.

編輯/金昊天