摘要：目的 探討經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石術(shù)和經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)（所謂的兩種術(shù)）在小兒膀胱結(jié)石微創(chuàng)治療中的臨床療效。方法 對(duì)我院從2014年1月～2016年1月收治的26例小兒膀胱、尿道結(jié)石進(jìn)行微創(chuàng)治療，其中16例采用經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石術(shù)，10例采用經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)。結(jié)果 經(jīng)皮膀胱穿刺碎石術(shù)清石率100%，術(shù)后出現(xiàn)排尿困難0例，術(shù)中不損傷尿道，無并發(fā)癥。經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)清石率90%，術(shù)后出現(xiàn)排尿困難2例，占20%，其中1例明確為殘余結(jié)石（直徑≥5 mm稱為殘余結(jié)石[4]）進(jìn)行二次碎石，術(shù)后出現(xiàn)血尿1例。結(jié)論 經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺碎石術(shù)是一種清石率高、操作簡(jiǎn)單、適應(yīng)癥廣、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、高效、經(jīng)濟(jì)適用的微創(chuàng)手術(shù)方式，其適用于任何年齡段、各種類型的膀胱結(jié)石，尤其是不宜經(jīng)尿道操作的患兒和沒有具備小兒輸尿管鏡和/或激光碎石機(jī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，值得推廣。

關(guān)鍵詞：小兒膀胱結(jié)石；微創(chuàng)；經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺碎石；經(jīng)尿道碎石；氣壓彈道碎石術(shù)

在下尿路結(jié)石的手術(shù)治療中，傳統(tǒng)膀胱切開取石術(shù)已逐步被微創(chuàng)治療替代，其中經(jīng)尿道碎石術(shù)和經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺碎石術(shù)已成為主要微創(chuàng)手術(shù)方式。我院對(duì)從2014年1月～2016年1月收治的26例小兒膀胱結(jié)石分別采用經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石術(shù)和經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)兩種術(shù)式，取得滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院從2014年1月開始收治的26例膀胱、尿道結(jié)石患兒。其中男性23例，女性3例，年齡11個(gè)月～6歲，單發(fā)結(jié)石20例，多發(fā)結(jié)石6例，結(jié)石直徑為6～20 mm。臨床表現(xiàn)為：哭鬧不止，手抓陰莖、尿頻、排尿困難、排尿中斷等。所有病例均經(jīng)B超、X線片或者CT檢查明確為膀胱、尿道結(jié)石。使用設(shè)備為：腔鏡手術(shù)影像系統(tǒng)、wolf牌6.0/7.5 Fr輸尿管硬鏡、wolf牌12 Fr小兒腎鏡、好克氣壓彈道碎石機(jī)、經(jīng)皮腎穿刺造瘺套件。

1.2方法 均采用基礎(chǔ)加局麻或靜脈復(fù)合麻醉，年齡較大患兒選用腰硬聯(lián)合麻醉。兩種術(shù)式采取不同的體位。①經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石術(shù)所用為經(jīng)皮腎鏡穿刺全套器械，麻醉生效后，取仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪巾，導(dǎo)尿后接0.9%氯化鈉注射液，使膀胱充盈，以便定位穿刺，于下腹部貼專用黏貼手術(shù)巾，選擇恥骨聯(lián)合上1.0～2.0 cm處，作為穿刺點(diǎn)，在B超的引導(dǎo)下，用17.5 G腎盂穿刺針進(jìn)行穿刺，拔除針芯，可見尿液流出，確認(rèn)穿刺成功，通過針鞘放入鉤狀導(dǎo)絲，插入膀胱內(nèi)，用小尖刀沿穿刺針切開皮膚和筋膜，退出針鞘保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，由8Fr至16 Fr，最后把操作鞘擴(kuò)入膀胱內(nèi)，保留導(dǎo)絲，經(jīng)操作鞘放入小兒腎鏡，用3L袋氯化鈉持續(xù)灌洗，保持視野清晰，借助操作鞘壓住結(jié)石，用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，通過灌洗液將碎石塊沖出，如此反復(fù)進(jìn)行，直到將碎石塊完全沖出，最后留置膀胱造瘺管，留置導(dǎo)尿管（根據(jù)手術(shù)進(jìn)程可以不保留導(dǎo)尿管），待術(shù)后1～3 d內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，若排尿情況理想，導(dǎo)尿管拔出后第2d拔除膀胱造瘺管。若有排尿困難，則膀胱造瘺管可適當(dāng)延長(zhǎng)1～2 d拔除。②經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)，取截石位，用輸尿管鏡采取經(jīng)尿道的方式，利用氣壓彈道碎石機(jī)進(jìn)行碎石，其必須將結(jié)石碎成粉末狀才能保證術(shù)后隨尿液排出，氣壓彈道碎石不易達(dá)到粉末狀，碎石時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間操作易損傷尿道甚至膀胱粘膜，術(shù)后排尿困難發(fā)生率相對(duì)較高。

2 結(jié)果

26例手術(shù)均順利，16例膀胱結(jié)石患兒采取經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石術(shù)，結(jié)石直徑約0.8～2.0 cm，耗時(shí)15～ 40 min，清石率100%，術(shù)中未損傷其它臟器，部分患者不做留置導(dǎo)尿，術(shù)后無排尿困難、血尿，術(shù)后1～3 d內(nèi)拔出導(dǎo)尿管，均可正常排尿，尿管拔出后第2d拔除膀胱造瘺管。10例膀胱/尿道結(jié)石患兒經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石，結(jié)石直徑約0.6～1.7 cm，耗時(shí)18～55 min，清石率90%，2例出現(xiàn)排尿困難，其中1例明確為殘余結(jié)石，進(jìn)行二次碎石，1例出現(xiàn)血尿，經(jīng)積極抗炎對(duì)癥治療后均治愈。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，患兒排尿通暢，無漏尿，無尿道狹窄，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

小兒膀胱、尿道結(jié)石屬泌尿外科急癥之一，常引起患兒排尿困難、尿痛，甚至發(fā)生急性尿潴留。原發(fā)性膀胱結(jié)石多見于男孩，與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食、下尿路梗阻，如患兒包莖至排尿不暢、膀胱內(nèi)異物等有關(guān)[1]。經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①非尿道操作，甚至可以不用導(dǎo)尿，能避免尿道損傷，有效保護(hù)發(fā)育中的小兒尿道。②F14-F20微造瘺通道[4]，創(chuàng)傷小，幾乎不留疤痕，小兒膀胱位置較高，膀胱充盈后腹膜返折上移，術(shù)中穿刺不會(huì)造成腹腔臟器損傷[2]，術(shù)后無血尿、排尿困難，無嚴(yán)重并發(fā)癥。③手術(shù)操作簡(jiǎn)單，容易掌握，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，清石率高，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)碎石工具的要求不高，值得在基層醫(yī)院推廣。④術(shù)中灌洗液可隨工作鞘流出，容易控制膀胱內(nèi)壓，避免膀胱內(nèi)壓力過高造成尿外滲和膀胱破裂，工作鞘直徑大，可保證結(jié)石碎塊快速排出，減少手術(shù)時(shí)間[3]。大多學(xué)者多于術(shù)后1～3 d拔出膀胱造瘺管，術(shù)后4～6 d拔出導(dǎo)尿管。與其不同的是，筆者認(rèn)為若術(shù)中同時(shí)留置膀胱造瘺管和導(dǎo)尿管時(shí)，可于術(shù)后1～3 d內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，早期消除尿道粘膜的刺激，觀察排尿情況，若排尿情況理想，可于拔導(dǎo)尿管后第2d拔除膀胱造瘺管，若排尿困難，膀胱造瘺管時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)至患兒自行排尿通暢。

總之，經(jīng)過此次臨床對(duì)照研究，我們認(rèn)為經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石術(shù)治療小兒膀胱結(jié)石具有操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、高效、安全、清石率高、適應(yīng)癥廣、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、對(duì)碎石工具的要求不高、醫(yī)療成本低、經(jīng)濟(jì)適用、容易在基層醫(yī)院開展等優(yōu)點(diǎn)，值得大力推廣應(yīng)用。

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編輯/翟辰萬