摘要：總結(jié)1例深靜脈置管大量化療外滲的處理及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)是及時(shí)給予局部封閉和局部冰敷，密切觀察局部皮膚變化，做好對(duì)癥護(hù)理。本例患者經(jīng)臨床聯(lián)合處理及護(hù)理，壞死組織結(jié)痂脫落，未造成廢用性萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。

關(guān)鍵詞：化療外滲；深靜脈置管；護(hù)理

化療是治療惡性腫瘤的一個(gè)重要手段，化療藥物的使用挽救和延長(zhǎng)了腫瘤患者的生命。目前使用的化療藥物多為化學(xué)或生物堿制劑[1]，刺激性強(qiáng)，長(zhǎng)期反復(fù)注射容易造成靜脈炎及臨近組織的紅腫、疼痛、糜爛、潰瘍，針對(duì)上述并發(fā)癥以及患者自身經(jīng)濟(jì)條件，臨床上多采用深部靜脈置管，不僅減輕了患者輸液保護(hù)血管的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也減少了護(hù)理工作量，受到患者及護(hù)士的普遍認(rèn)可，但是深靜脈置管一旦發(fā)生藥物外滲會(huì)給患者造成痛苦，副作用也相對(duì)較重[2]，現(xiàn)就1例深靜脈置管處大量化療藥物外滲的緊急處理方法[3]及護(hù)理報(bào)道如下：

1臨床資料

患者，女，55歲，因右側(cè)乳腺癌新輔助化療術(shù)后入院行第五次化療，患者帶管入院，已從左鎖骨下深靜脈置管處行化療四個(gè)周期（T-AC），此次入院后完善各項(xiàng)檢查，無化療禁忌癥，給予鎖骨下置管處換藥，正壓沖洗，封管等各項(xiàng)護(hù)理措施后給予環(huán)磷酰胺（C）80 mg，表阿霉素（A）100 mg經(jīng)鎖骨下深靜脈處化療?；熐俺Ｒ?guī)應(yīng)用生理鹽水沖洗血管，確定輸液通暢后遵醫(yī)囑輸注奧諾先（右丙亞胺）拮抗劑，以保護(hù)心臟，拮抗表阿霉素對(duì)心臟的毒性，之后滴注化療藥物表阿霉素，在輸入表阿霉素10 min后，患者忽然左側(cè)胸背部疼痛，伴胸悶、出汗，值班護(hù)士迅速觀察置管處，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已經(jīng)脫出2/3（正常是14～16 cm）。隨即考慮為化療藥物滲漏，滲漏范圍直徑達(dá)8 cm，后經(jīng)及時(shí)正確處理及細(xì)心護(hù)理，未引起局部滲出性潰爛等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2處理及救護(hù)措施

2.1立即停止化療藥的滴入，從置管處回抽滲漏于皮下的化療藥物，直至抽出血液后，給予地塞米松10 mg，生理鹽水10ml皮下推注，切勿直接拔出導(dǎo)管[4]。

2.3局部封閉 在無菌操作下沿外滲局部環(huán)狀作向心性封閉，減輕炎癥，減少藥物與DNA結(jié)合，對(duì)抗藥物的損傷效應(yīng)，滅活滲漏藥物，加速藥物的吸收和排泄。根據(jù)外滲藥物的量，掌握解毒劑的濃度和量，由2次/d逐漸改為1次/d，隔日1次，直至治愈。

2.3.1初步封閉 地塞米松10 mg，利多卡因5 ml，氫化考的松琥珀酸鈉10 mg環(huán)形封閉，封閉范圍直徑7 cm。起到稀釋外滲的藥液，阻止藥液的擴(kuò)散和止痛作用。

2.3.2擴(kuò)大封閉 由于滲漏處為深部靜脈且化療藥已彌散于皮下，面積較大且深，在得到初步有效封閉后，給予1000 mg右丙亞胺給予深部皮下注射，深度小于肌層，直徑范圍大于15cm。

2.3.3解毒劑局部封閉 8.4%碳酸氫鈉10 ml局部環(huán)形封閉，碳酸氫鈉可使局部組織呈弱堿性環(huán)境，阿霉素在堿性環(huán)境中迅速分解，減輕對(duì)組織的刺激。

2.4局部冰敷 封閉完成后立即間斷冰敷24～48 h，每間隔15min冰敷15 min。冰敷可使局部溫度降低，組織細(xì)胞代謝率及耗氧量減少，同時(shí)具有滅活外滲藥物的作用，減輕藥物對(duì)細(xì)胞的毒性作用，冰敷還可以使局部血管收縮，減少藥物的進(jìn)一步滲漏及擴(kuò)大。

3討論

表阿霉素（E-ADM）屬細(xì)胞毒性發(fā)皰劑，一旦滲漏于皮下組織，輕則引起局部紅腫熱痛，重則可引起蜂窩組織炎和組織壞死或腐爛，甚至可造成器官功能障礙。本例患者發(fā)生脫管外滲的主要原因是患者患有右側(cè)乳腺癌，右側(cè)肢體不能提重物，導(dǎo)致左側(cè)肢體活動(dòng)過大，負(fù)重大，并且患者已從置管處行四周期化療，長(zhǎng)期帶管致局部皮下形成竇道腔[5]，加之長(zhǎng)期化療反復(fù)刺激，造成血管收縮；另外患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較重，患者已置管2月余，長(zhǎng)時(shí)間置管造成導(dǎo)管再皮下走行區(qū)與周圍組織間隙慢慢變大，導(dǎo)管進(jìn)入血管處間隙增加，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出，藥物外滲。

本病例表阿霉素大量滲漏，應(yīng)用常規(guī)的處理方法已經(jīng)不能有效遏制化療外滲對(duì)局部組織的損害，在正確估計(jì)滲漏面積的基礎(chǔ)上，必要時(shí)做血管造影判斷外滲的范圍，采用多藥物聯(lián)合封閉的方法，嚴(yán)格無菌換藥，暴露療法，切忌早期拔出鎖穿管，切忌熱敷，因?yàn)樵诓荒苡行Х忾]的時(shí)候我們只能靠鎖穿管查找滲漏范圍，而熱敷會(huì)加快化療藥滲漏的速度，加大滲漏的范圍。經(jīng)上述處理1個(gè)月后，局部組織壞死，結(jié)痂，觸及無痛感，未出現(xiàn)壞死范圍擴(kuò)大及皮下組織腐爛的現(xiàn)象。右丙亞胺為螯合劑EDTA衍生物[6]，可以結(jié)合有力的鐵離子與蒽環(huán)類藥物結(jié)合的鐵離子，減少游離的鐵離子，從而減少鐵離子催化的羥自由基的生產(chǎn)。

目前深靜脈置管仍是用于使用化療藥物的重要手段之一，雖然能有效減少藥物外滲的發(fā)生，但不是經(jīng)深靜脈置管處滴注化療藥物就不會(huì)發(fā)生滲漏，此例就是少見的經(jīng)鎖骨下靜脈置管處滴注化療藥物的例子。因此，這就要求我們護(hù)理人員必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷更新臨床知識(shí)，積極提倡和鼓勵(lì)PICC置管取代CVC深靜脈置管，有條件的醫(yī)院和患者也可行輸液港的置入[7]。滴注化療藥物前應(yīng)先了解和熟悉化療藥物的毒副作用及發(fā)生藥物外滲時(shí)的處理及護(hù)理，嚴(yán)格按照化療預(yù)案進(jìn)行滴注，加強(qiáng)責(zé)任心，主動(dòng)加強(qiáng)護(hù)理觀察，強(qiáng)調(diào)預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種不利因素。發(fā)現(xiàn)外滲后及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及主管醫(yī)生，加強(qiáng)心理護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)患溝通及化療的宣教，讓患者及家屬主動(dòng)參與化療周期中來，從而減少醫(yī)療糾紛[8]。因此，護(hù)理人員在每項(xiàng)操作時(shí)都要樹立良好的意識(shí)，預(yù)防勝于治療，只要按照每項(xiàng)操作程序工作，就能及早發(fā)現(xiàn)，及早處理，以最大程度減少患者的痛苦。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/丁一